מקרה מהחיים

אנמיה המוליטית

אנמיה המוליטית היא מצב שבו קיים הרס מוגבר של כדוריות דם אדומות. אנמיה מופיעה כשקצב ההמוליזה עולה על קצב ייצורן ע”י מח העצם. 

תרופות עלולות לגרום למצב של אנמיה המוליטית באופן ישיר או עקיף. הדרך הישירה היא אפקט טוקסי ישיר על התאים כתוצאה מבעיות תורשתיות בפעילות של אנזימים או של ההמוגלובין. תאי הדם האדומים הופכים רגישים לפירוק בחשיפה לחומרים מסוימים. באופן עקיף, תרופות עשויות לעורר תגובה חיסונית, הגורמת להרס של תאי דם אדומים נורמליים (ללא שוני גנטי ספציפי). תופעה זו היא אידיוסינקרטית, דהיינו לא ניתן לצפות אותה אצל חולים מסוימים.

הרס הכדוריות אפשר שיתרחש בתוך כלי הדם (Intravascular Hemolysis) או מחוץ להם (Extravascular Hemolysis). הרס תאי הדם האדומים בתוך כלי הדם, האופייני יותר לבעיות תורשה, גורם לשחרור המוגלובין חופשי לזרם הדם. המוגלובין חופשי בכמות גדולה עלול לפגוע בכליה. לגוף מספר מנגנוני הגנה מפני הפגיעה של המוגלובין – במצבים של המוליזה קשה מאוד או ממושכת חלק מההמוגלובין יעבור פילטרציה גלומרולרית.

בהמוליזה מחוץ לכלי הדם, האופיינית יותר לתגובה חיסונית, תאי הדם האדומים נבלעים על ידי התאים הרטיקולואנדותליאליים, חלק מהם עובר מטבוליזם לבילירובין, ובמצבים קשים תהיה עלייה ברמות הבילירובין, שתתבטא בצהבת.

חוסר באנזים G6PD

גלוטטיון הוא אנטי-אוקסידנט המונע חמצון של המוגלובין. האנזים Glucose-6-Phosphate-Dehydrogenase אחראי על השמירה שלו במצב מחוזר (דרך NADP). תאי דם אדומים החסרים את האנזים G6PD, חשופים להמוליזה בחשיפה לתרופות מחמצנות. רמת ההמוליזה תלויה ברמת החסר של האנזים, בפוטנציאל החמצוני של התרופה ובמינון.
יותר מ-100 מיליון אנשים בעולם הם בעלי חסר גנטי של האנזים. התורשה קשורה במין (כרומוזום X). ספקטרום החסר רחב מאוד. זוהו יותר מ-150 וריאנטים של האנזים, ובחלקם יש ביטוי של פעילות מופחתת שלו ברמות שונות.
גורמים המעוררים המוליזה הם תרופות, זיהום, קטואצידוזיס סוכרתי, פול, וגורמים לא ידועים נוספים.

המוליזה בחסרי G6PD יוחסה לתרופות רבות. ועדה מטעם ההסתדרות הרפואית בישראל הכינה רשימה מעודכנת של תרופות האסורות לחולים החסרים את האנזים G6PD ובה: Dapsone, Methylene blue, Nitrofurantoin, Phenazopyridine ו Primaquine. כמו כן מומלץ להימנע מהתרופה Sulfamethoxasole.

(ראו דף תליה בבית מרקחת-“תרופות האסורות לשימוש בחולים חסרי אנזים  G6PD” Pharmaline; 4 October, 2002 )