לילה לבן: כשהשינה בורחת

דמותו של המספר בספר ובסרט “מועדון קרב” סובלת מנדודי שינה מתמשכים ומייסרים. הקושי להירדם והמחסור בשינה מעמיקים את תחושת הניכור והבדידות שהוא חווה מדי יום ביומו ומקשים עליו להתמודד עם השגרה השוחקת. עם הזמן הוא חווה משבר זהות שמוביל אותו לאבד את תחושת המציאות ומדרדר את בריאותו הנפשית לתהומות עמוקות. גם המשרתת וארקה מהסיפור הקצר “לישון” של אנטון צ’כוב מתענה מהיעדר שינה: אדוניה מעבידים אותה במטלות הבית והחנות במהלך היום ובטיפול בתינוק בלילה, ולא מניחים לה לישון. אט־אט וארקה מאבדת את שפיות דעתה והיא נדחקת לעשות מעשה נורא: להרוג את התינוק ואחר כך לישון, לישון, לישון…

כותבי היצירות הללו לקחו מגיבוריהן את השינה ודחפו אותם אל קצה גבול יכולת ההתמודדות שלהם. עם זאת גם בחיים האמיתיים אין כמעט אדם שלא התקשה מימיו להירדם או סבל מהפרעות שינה, גם אם רובנו חווים את זה רק לעיתים נדירות.

מהם נדודי שינה?

נדודי שינה, או בשמם המקצועי “אינסומניה” (insomnia), הם הפרעת השינה השכיחה ביותר. התופעה מתאפיינת בשנת לילה לא תקינה, שבעקבותיה אנו חשים עייפות ומתקשים לתפקד במהלך היום. נדודי שינה יכולים לכלול קשיי הירדמות, שינה לא רציפה, התעוררות באמצע הלילה בלי יכולת לחזור לישון או השכמה מוקדמת מדי. נוסף על הקשיים הליליים, מי ששנתם נודדת עלולים לסבול במהלך היום מעייפות, חוסר מרץ, קשיי זיכרון, קשב וריכוז ותנודות במצב הרוח. בנוסף, הם מעלים את הסכנה לסבול ממצבים רפואיים קשים כמו סוכרת מסוג 2, ומחלות לב וכלי דם כגון יתר לחץ דם או התקפי לב.

מכסת השינה הדרושה לנו משתנה מאדם לאדם, אך רוב הבוגרים זקוקים לשבע עד תשע שעות של שנת לילה רצופה. לא כל מי שישנים פחות מדי סובלים בהכרח מנדודי שינה. אם הגורם לשעות השינה המעטות נובע מנסיבות החיים, למשל שעות עבודה ארוכות, טיפול בתינוק או ריצות חוזרות ונשנות באמצע הלילה אל המרחב המוגן, נגיד שהם סובלים רק ממחסור בשינה.

כעשירית מהאוכלוסייה הבוגרת חווה נדודי שינה כרוניים, ואחד מכל חמישה נוספים חווים מפעם לפעם תסמינים של ההפרעה. נשים, זקנים ואנשים שנמצאים בשכבות חברתיות-כלכליות נמוכות נוטים לסבול מהבעיה יותר מאחרים. הקריטריונים לאבחנה של נדודי שינה משתנים מעת לעת ואינם אחידים בכל המוסדות והגופים העוסקים בתחום. עם זאת, בדרך כלל מקובל כיום לאבחן נדודי שינה כרוניים כשהתסמינים חוזרים על עצמם לפחות שלושה לילות בשבוע, במשך שלושה חודשים ומעלה. נדודי שינה קצרי טווח יאובחנו כשהתסמינים נמשכים פחות משלושה חודשים.

מי סובלים מנדודי שינה?

נדודי שינה עשויים לנבוע ממגוון גורמים. הבולטים ביותר הם גורמים נפשיים כמו מתח, חרדה ודיכאון. אירועים מדאיגים או מטרידים בחיי היומיום נוטים לצוף במחשבות לקראת השינה ומקשים על ההירדמות. במצבי דיכאון, למשל, חוסר האיזון של חומרים במוח עלול להשפיע על דפוסי השינה וההירדמות. נדודי שינה עשויים להופיע גם כתסמין של הפרעות נפשיות כמו הפרעה דו-קוטבית והפרעת דחק פוסט-טראומטית (פוסט-טראומה). גם קווי אישיות כמו שאיפה לשלמות, שאפתנות או מופנמות עלולים להעלות את הסבירות לפתח נדודי שינה.

יש רשימה לא קצרה של מחלות ומצבים רפואיים נוספים שעלולים לתרום לנדודי שינה, ביניהם כאב כרוני, דום נשימה בשינה וקשיי נשימה, מחלות של מערכת העצבים כמו פרקינסון ואלצהיימר, מחלות לב, השמנת יתר ובעיות במערכת השתן. אם לא די בזה, חלק מהמחלות משפיעות זו על זו, בצורה שמעצימה את הסיכון ללקות בהפרעות שינה. לדוגמה, דום נשימה בשינה שכיח פי שבעה יותר אצל אנשים עם עודף משקל. שמנים סובלים יותר גם ממחלת החזר קיבה-ושט, שמתבטאת בעיקר בצרבות שמקשות לישון. עודף משקל מגביר גם את הסיכון לסבול מאסתמה, שבתורה מקשה על הנשימה בלילה. ולבסוף, גם בין עודף משקל לדיכאון יש יחסי גומלין מורכבים שמגבירים זה את זה, ושניהם יחד מחריפים את נדודי השינה.

גורם נוסף הוא מין: נשים נוטות לסבול מנדודי שינה הרבה יותר מגברים. שינויים הורמונליים במהלך המחזור החודשי, לקראת גיל המעבר ובמהלכו – כולם תורמים להפרעה. הקושי מגיע לשיא בייחוד סביב גיל המעבר, שבו נשים רבות סובלות מגלי חום והזעת לילה מוגברת שמקשים עליהן לישון.

גם גיל מבוגר נחשב גורם סיכון. ככל שמזדקנים עולה שיעור הסובלים מנדודי שינה, ובייחוד שינה לא רצופה ויקיצה מוקדמת מדי מגיל שישים ומעלה. במקרים רבים הפרעות השינה קשורות לכך שככל שמזדקנים נוטים יותר ללקות במחלות כרוניות, שתסמיניהן עלולים לפגוע בשינה, וגם חלק מהתרופות שנועדו לטפל בהן מחוללות בעצמן נדודי שינה. נוסף על כך, כשאנחנו מזדקנים חלים לא פעם שינויים בשעון הביולוגי הפנימי שלנו, ומחזורי הערות והשינה הטבעיים שלנו מתערערים.

יש גורמים נוספים לנדודי שינה, ולא נוכל למנות את כולם. רשימה חלקית תכלול תרופות נגד דיכאון, תרופות לוויסות לחץ הדם, תרופות נוגדות אלרגיה או גודש באף, תרופות להפרעת קשב ופעלתנות יתר, ניקוטין בעישון, קפאין בקפה ומשקאות אנרגיה, משקאות אלכוהוליים ואפילו ארוחה דשנה לפני השינה. כל אחד מאלה עלול להקשות עלינו להירדם ולפגוע בדפוסי השינה שלנו.

בלילה ההוא נדדה שנת המלך

הירדמות היא תהליך מורכב שבמהלכו האדם עובר בהדרגה מערות לשינה. כשאנו נרדמים, גופנו עובר ממצב של הכרה לחוסר הכרה פעיל, שבו המוח מצוי במנוחה יחסית לפעילותו הרגילה ותגובתו לגירויים חיצוניים מוגבלת. המעבר הזה תלוי במספר גורמים, ביניהם השעון הפנימי של הגוף ומאזן עדין בין המוליכים העצביים במערכת העצבים – מולקולות שמשמשות לתקשורת בין תאי העצב.

במהלך ההירדמות ובשינה עצמה המוח עובר לסירוגין בין כמה שלבי שינה הנבדלים אלה מאלה באופי הפעילות המוחית ובעומק השינה. בדרך כלל השינה של בני אדם מורכבת ממחזורים בני כשעה וחצי, שבכל אחד מהם מקובל להגדיר ארבעה שלבים. בתחילת המחזור המוח נמצא בין ערות לשינה קלה, בשני השלבים הבאים השינה נהיית עמוקה יותר, ולבסוף מגיע שלב שנת הרע”מ (REM) – ריצודי עיניים מהירים – שבה הפעילות המוחית מתגברת מחדש תוך כדי שינה. זה גם השלב שבו אנו חולמים ומעבדים תחושות וזיכרונות. אם נצמיד אלקטרודות לקרקפת ונקליט את הפעילות של תאי העצב לאורך השינה, נראה שכל אחד מארבעת השלבים מתאפיין בפעילות חשמלית שונה. כל שיבוש בתהליך הסבוך הזה עלול לחבל בהירדמות ובמעבר בין שלב שינה אחד למשנהו או בין מחזור למחזור.

מה בגופם של הסובלים מנדודי שינה לא מניח להם להירדם? אחת ההשערות היא שהאנשים האלה חווים פעילות נמרצת במיוחד של מערכות גופם במהלך היום והלילה. למשל נמצא שאצל אנשים עם נדודי שינה אפשר לראות פעילות מוחית מוגברת, רמות חריגות של הורמונים וקצב לב מוגבר לעומת אנשים ששנתם תקינה. השערה אחרת נוגעת לחוסר איזון בפעילותם של מוליכים עצביים כגון סרוטונין, GABA ואורקסין. השערה שלישית, שנקראת המודל הקוגניטיבי, מדברת על תפיסות, מחשבות או התנהגויות שליליות של האדם, שאינן מקדמות הירדמות. במקום זה הן מעוררות את תגובות “הילחם או ברח” שנועדו להכין את מערכות הגוף למצבי סכנה, וגורמות לאדם מצוקה רגשית וחרדה, המתעצמות במרוצת הזמן ומפריעות לשינה.

מעצבים שינוי בהתנהגות

אילו פתרונות אפשר להציע לסובלים? הגישה הראשונה למניעת נדודי שינה נקראת היגיינת שינה. במרכזה נמצא שינוי הרגלי החיים ובייחוד שינוי ההתנהגות בשעות שלפני השינה. היא כוללת הירדמות וקימה בשעות קבועות, אכילה מאוזנת, פעילות גופנית סדירה במהלך היום, הימנעות מאכילה בלילה, צמצום צריכת האלכוהול וחומרים מעוררים ויצירת סביבת שינה קרירה, שקטה וחשוכה. את חובבי השנ”ץ כדאי לעודד לוותר על התנומה בשעות היום ולצאת במקום זה לתפוס קצת אור שמש – שתי פעולות שיכולות להקל עלינו להירדם בלילה. בין יתר סגולותיה, חשיפה לאור עוזרת לנו לסנכרן את השעון הביולוגי הפנימי שלנו ותורמת לתזמון נכון של הפרשת ההורמון מלטונין, שמעודד שינה.

גישה נוספת, שמגיעה מתחום הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT), מתמקדת בהפחתת גירויים, במטרה להרחיק מחדר השינה כל פעולה שאינה קשורה לשינה, כגון עיסוק במחשבות מציקות, קריאה, שימוש בטלפון חכם או צפייה בטלוויזיה. כך מצמצמים את משך הזמן ששוכבים ערים במיטה ומחזקים את הקשר בין שינה ובין גירויים שמקדמים אותה. הוראות ברוח הגישה הזאת עשויות להיות להיכנס למיטה רק כשישנוניים; אם מתקשים להירדם או מתעוררים באמצע הלילה, צריך לקום מהמיטה ולחזור אליה רק כששוב מרגישים רדומים; יש להימנע מכל פעילות במיטה פרט לשינה או יחסים אינטימיים; לישון אך ורק במיטה ורק בלילה; ולצאת מחדר השינה כמה שיותר מהר אחרי היקיצה.

דרכים נוספות אל השינה

שיטה התנהגותית נוספת, שנחשבת יעילה מאוד, היא הגבלת השינה. היא נעשית בליווי מטפל מוסמך ומיועדת לקצר את משכי הערות במהלך הלילה. בשיטה הזאת מגבילים בתחילה את משך השכיבה במיטה ואז מעלים אותו בהדרגה. במשך השבועיים הראשונים של הטיפול הזה, המטופל או המטופלת מנהלים יומן שינה כדי לאמוד את יעילות השינה שלהם, כלומר כמה זמן מתוך משך השכיבה במיטה הם באמת ישנים. למשל אדם שהולך לישון בדרך כלל ב-11 בלילה וקם בשמונה בבוקר, אך מתוך תשע השעות האלה הוא ישן רק שש, יעילות השינה ההתחלתית שלו היא 67 אחוז. לכן המטפל ירשה לו להתחיל את התהליך בשש שעות בלבד במיטה, למשל מחצות עד שש בבוקר. מכאן והלאה עוקבים בקפידה אחרי יעילות השינה של המטופל, גומלים לו בשעות שינה נוספות אם היא עלתה מעל 85 אחוז ומגבילים מחדש אם היא יורדת נמוך יותר. התהליך יכול להימשך שבועות עד שהמטופל מגיע לשינה מספקת ופחות או יותר רצופה.

חרדות ומחשבות טורדניות עלולות להפריע מאוד לתהליך ההירדמות. במקרים כאלה אפשר להיעזר גם בשיטות הרפיה ורגיעה במהלך היום ולפני השינה. אפשר למשל להיעזר בהרפיית שרירים, קַשּיבות (מיינדפולנס), דמיון מודרך, תרגילי נשימה, מדיטציה וגם האזנה לספר שמע או מוזיקה מרגיעה.

ולבסוף, בשנים האחרונות החלו להופיע כלים דיגיטליים שמציעים למי שסובלים מנדודי שינה תוכניות עזרה עצמית בשיטות התנהגותיות וקוגניטיביות, עם ליווי ופיקוח מקוונים. השימוש בכלים הללו פשוט וחוסך טרחה וממון, ומתברר שהם יכולים להועיל לא מעט. שירות הבריאות הלאומי של בריטניה כבר מציע תוכנית כזאת לתושבי הממלכה.

טיפולים תרופתיים לשינה מתוקה

השיטות ההתנהגותיות הללו נחשבות יעילות לא פחות מכדורי שינה ומתרופות אחרות שמפילות תרדמה על המשתמשים בהן. הקווים המנחים האחרונים שפרסמו האיגודים לרפואת שינה בעולם, קובעים כי רצוי להעדיף את השיטות הללו, שכן הן בטוחות יותר מתרופות והסכנה שישפיעו לרעה על המטופלים נמוכה מאוד. אך יש אנשים שנרתעים מהן, משום שהן דורשות השקעה של זמן, כסף או מאמץ להשתנות, או מפני שאינם בוטחים ביעילותן. במצבים כאלה הרופאים יכולים להציע תרופות מרדימות או שילוב כלשהו בין תרופות וטיפול התנהגותי.

בדרך כלל תרופות לשינה ממלאות היטב את תפקידן, אך עלולות ליצור תלות גופנית ונפשית, כלומר המטופל מתרגל אליהן ויתקשה מאוד להירדם בלעדיהן. כמו כן המשתמשים בהן עלולים לפתח בהדרגה סבילות, כלומר השפעתן נחלשת עם הזמן וחייבים להעלות את המינון או להחליף לתרופה אחרת. לכן פרק הזמן המומלץ לשימוש בתרופות כאלה אינו עולה על חודש בדרך כלל. כלומר הן מיועדות לאנשים עם נדודי שינה חולפים או זמניים, ואילו מי שנדודי השינה שלהם כרוניים נשארים בלי מענה תרופתי.

כמו כן, יש אנשים שתרופות לשינה אינן מומלצות להם, למשל נשים הרות, קשישים, אלכוהוליסטים, חולים במחלות ריאה, כבד וכליות, אנשים שסובלים מדום נשימה בשינה ועוד. תופעות הלוואי המשותפות לרוב התרופות לשינה כוללות ישנוניות במהלך היום ופגיעה בקואורדינציה ובכישורי החשיבה, הזיכרון ועיבוד המידע, אם כי בדרגות שונות של שכיחות וחומרה.

בנזודיאזפינים

קבוצת התרופות העיקרית לשינה היא הבנזודיאזפינים – תרופות שמדכאות את העברת האותות במוח, כלומר מפחיתות את התגובתיות, מרגיעות או מרדימות. הבנזודיאזפינים מווסתים את פעולתו של הקולטן GABA_A בתאי העצב. כשמולקולה של המוליך העצבי GABA נקשרת לקולטן, הוא מאפשר ליוני כלור להיכנס לתא ולדכא את הדחף העצבי. מולקולת הבנזודיאזפין נקשרת לאזור אחר באותו קולטן ומשנה את מבנהו המרחבי, כך שיותר יוני כלור נכנסים לתא העצב ומונעים ממנו להפעיל אות עצבי.

חומרים ממשפחת הבנזודיאזפינים נבדלים זה מזה בחלק מתכונותיהם, כגון מהירות ההשפעה שלהן, משכה וסוג ההשפעה – הרדמה, הרגעה, שיכוך חרדות ומניעת פרכוסים או עוויתות שרירים. בנזודיאזפינים שפועלים לטווח קצר של שש עד שבע שעות יתאימו לטיפול בנדודי שינה, ואילו בנזודיאזפינים שמשפיעים לטווח בינוני עד ארוך (15-12 שעות) ישמשו נגד חרדה. בנזודיאזיפינים לנדודי שינה עלולים לגרום לישנוניות במהלך היום, ליצור תחושת בלבול, לפגוע בשיפוט, ולעודד סחרחורות, מחשבות טורדניות ואי-שקט. כמו כן, כאמור, עלולות להתפתח סבילות להשפעתם ותלות, שעלולה לגרור תסמיני גמילה אם מפסיקים את השימוש בתרופה או מקטינים בבת אחת את המינון.

קבוצת תרופות נוספת היא הלא-בנזודיאזפינים, או תרופות-Z. מבנה המולקולות של התרופות הללו שונה מזה של הבנזודיאזפינים, אך מנגנון הפעולה דומה. גם הן נקשרות לאותו קולטן, אך מתמקדות באזורים מסוימים בו. התוצאה היא יותר השפעה מרדימה ופחות מניעת חרדה ופרכוסים. תופעות הלוואי דומות לאלה של בנזודיאזפינים.

מלטונין ושחקן חדש

אמצעי אחר הוא מלטונין – הורמון מעודד שינה המופרש מבלוטת האצטרובל במוח. רמתו של המלטונין, המכונה “הורמון החושך”, עולה עם רדת החשכה ופוחתת כשעינינו קולטות אור. פעילותו חשובה מאוד לתהליכי שינה ולהסדרת השעון הפנימי של הגוף.

בגיל המבוגר חלים שינויים במחזורי השינה והערות שלנו, כנראה בעקבות ירידה ברמת המלטונין בגוף. נמצא כי אצל אנשים בני 55 ומעלה שסובלים ממחסור בשינה, ייצור המלטונין נמוך בהרבה לעומת בני גילם שאין להם בעיות שינה.

בישראל מלטונין ניתן לבני 55 ומעלה כתרופה בשם סירקדין. הוא נחשב בטוח יותר מבנזודיאזפינים, משום שהוא לא משפיע לרעה על החשיבה ולא מוביל להתפתחות של סבילות או תלות. התרופה נבדקה ואושרה לטיפול שנמשך 13 שבועות. במהלכם דפוסי השינה עשויים לעבור מעין כיול מחדש לדפוסים תקינים יותר גם בטווח הרחוק. עם זאת, כיוון שהמלטונין חוזר אחרי הטיפול לרמתו הטבעית, מטופלים רבים ממשיכים להשתמש בו לצמיתות. סביר להניח שאין בכך בעייתיות אך אין כיום די מחקרים שהראו כי השימוש הממושך במלטונין בטוח או יעיל.

תוספת חדשה למדי למבחר התרופות המוצעות בשוק נגד נדודי שינה היא למבורקסנט, שנמכרת תחת השם Dayvigo. התרופה שייכת למשפחת חומרים שחוסמים קולטן של המוליך העצבי אורקסין, המשתתף בבקרה על מחזור הערות והשינה במוח. כשאורקסין מפעיל את הקולטן הוא מגביר את הערנות, כך שחסימה שלו מעודדת שינה דרך הטיפול בבעיית עוררות היתר – פעילות נמרצת יתר על המידה של מערכות הגוף, שחוללה את נדודי השינה מלכתחילה.

מנגנון הפעולה השונה מזה של בנזודיאזפינים תורם גם לפרופיל בטיחות טוב יותר. סקירה של מחקרים שבחנו את היעילות והבטיחות של התרופה על כאלפיים נבדקים מצאה שלמבורקסנט קיצרה את פרק הזמן שהיה דרוש להם כדי להירדם בכעשר דקות וצמצמה את משכי הערות לאורך הלילה בכעשרים דקות. מחקר שנערך ביפן אחרי צאת התרופה לשוק אישר מחדש שלמבורקסנט יעילה ובטוחה, והראה תוצאות עוד יותר טובות: התרופה קיצרה את הזמן הדרוש כדי להירדם בחצי שעה והאריכה את משך השינה בשעה וחצי.

בפני מי שסובלים מנדודי שינה ניצבת לפעמים בחירה לא פשוטה – ללמוד לחיות עם נדודי שינה או לפנות לטיפול תרופתי – משום שכל אחת מהאפשרויות עלולה לפגוע בבריאות. נדודי השינה פוגעים באיכות החיים ובבריאות הגופנית והנפשית, ואילו תרופות מספקות הקלה מהירה שמלווה באפשרות לפתח תופעות לוואי לא נעימות ואף תופעות של תלות.

אין פתרון קסם לנדודי שינה. עם זאת, טיפולים התנהגותיים וקוגניטיביים מראים הצלחות נאות בשיפור המצב, כמעט בלי שום סיכון. אם אתם סובלים מקשיי שינה, פנו בהקדם לרופאים שמתמחים בתחום, ושקלו איתם היטב את המעלות והמגרעות של כל בחירה ואת התאמתה לצרכיכם ולאופייכם.