עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי

בתחילת חודש מארס השנה התקיים הכנס השנתי של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, שעמד בסימן עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הדיונים בכנס עסקו בחשבון נפש באשר לחוק – האם הושגו מטרות החוק כפי שהוגדרו, ומה ניתן עוד לשפר? לפיכך, מצאנו לנכון להתייחס בגיליון זה של פארמהליין לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הסיבות לחקיקתו והמטרות שהיה אמור להשיג. בהמשך לסקירת רקע זו, הראיון בגיליון זה הוא עם פרופ' אריה שירום שהיה חבר ועדת נתניהו לבדיקת תפקוד מערכת הבריאות שהמלצותיה הביאו לחקיקתו של החוק.

הרעיון המונח בבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא העיקרון שחלק מתפקידי המדינה הוא לדאוג לבריאות אזרחיה. עיקרון זה בא לידי ביטוי בפעם הראשונה בגרמניה הביסמרקית, ומאז, ברוב מדינות מערב אירופה נוצרה תרבות של מערכות בריאות, שהמימון להן הוא ציבורי והמדינה היא האחראית בהן לבריאות התושבים. בישראל, החשיבה על ביטוח אוניברסלי החלה עוד לפני הקמת המדינה, ומאז חזר הנושא ועלה לדיון מדי כמה שנים.
 
בשנת 1988 הוקמה ע"י שרת הבריאות דאז, שושנה ארבלי-אלמוזלינו, ועדת חקירה לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, בראשות השופטת נתניהו, זאת, בעקבות משבר נוסף במערכת. הוועדה מנתה חמישה חברים, ולאחר יותר משנתיים של עבודה פרסמה את מסקנותיה בשני דוחות עבי כרס – דעת הרוב ודעת המיעוט. המלצות הוועדה כללו מספר רב של עקרונות, לרבות כינונו של ביטוח בריאות ממלכתי, שבסופו של דבר באו לידי ביטוי בחקיקתו בשנת 1994 של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנכנס לתוקף ב-1 בינואר 1995.

מצב מערכת הבריאות בתחילת שנות ה-90 (לפני חקיקת החוק) היה כדלהלן:

• 5% מתושבי המדינה כלל לא היו מבוטחים בביטוח בריאות מכל סוג שהוא.
• שתי קופות חולים (כללית ולאומית) סבלו מפוליטיזציה ומחוסר יעילות בהתנהלותן. החוב המצטבר של קופת חולים כללית עמד על כ-4 מיליארד ש"ח.
• שתי הקופות ה"עשירות" (מכבי ומאוחדת) סיננו מבוטחים לפי הכנסתם ומידת תחלואתם, כך שנוצר מצב של תחרות לא הוגנת, בו קופות אלה נהנו מעודף תקציבי וצריכת שירותים מועטת יחסית. לעומת זאת, בכללית ובלאומית התקיים מצב  הפוך בו, בשל חוסר יעילות במנגנוני הגבייה ומעמדם הסוציואקונומי של המבוטחים, נוצר גירעון תקציבי וצריכת שירותים מוגברת.

לפיכך מטרות חוק ביטוח בריאות ממלכתי היו:

1. הסדרת הביטוח הרפואי בישראל.
2. הגדרת סל שירותי בריאות שיינתן לכל מבוטח.
3. ייעול מנגנון גביית דמי הביטוח מהציבור.
4. מתן חופש בחירה למבוטח.
5. הסדרת הקצאת המשאבים במערכת הבריאות.

כאמור, ההחלטה על חוק ביטוח בריאות ממלכתי היא בראש ובראשונה אמירה חברתית של המדינה הלוקחת על עצמה את האחריות לבריאות תושביה ומבטיחה רמה אחידה של שירותי בריאות רפואיים לכלל האוכלוסייה. מודל זה של אכפתיות חברתית דומה לקיים באירופה אך שונה מהותית מארה"ב, בה אין ביטוח בריאות אוניברסלי וכל תושב אחראי בעצמו להשגת שירותי בריאות.

בהנחה שאנו מסכימים עם העיקרון של ביטוח בריאות אוניברסלי, הרי הישגיו של החוק שנחקק בישראל ברורים: אם בעבר ביטוח הבריאות היה וולונטרי ו-5% מהתושבים בישראל לא היו מבוטחים כלל, הרי בעקבות חקיקת החוק כלל תושבי ישראל נעשו מבוטחים;  בניגוד למצב בעבר, בו לקופות החולים הייתה יכולת לסנן חולים ולבחור רק את המקובלים עליה, הרי שבעקבות החוק כל תושב רשאי לבחור באיזו קופת חולים ברצונו להיות מבוטח, ללא תלות בהכנסתו או במצבו הבריאותי; מנגנון הגבייה של דמי הביטוח בעבר שהיה בלתי יעיל, הפך בעקבות החוק ליעיל יותר ופרוגרסיבי (בהתאם לרמת ההכנסה); בהתאם, אם הקצאת המשאבים במערכת בעבר הייתה לא יעילה בשל הפער האדיר בין שתי הקופות העשירות לשתי הקופות הגרעוניות, הרי שכיום מנגנון ההקצאה הוא הוגן יותר – נוסחת הקפיטציה (אופן חלוקת דמי הסל לקופות החולים) מתבססת על נוסחה ברורה של כמות המבוטחים מתוקננת לפי גילם (בשל הקורלציה הברורה בין גיל לשיעור ניצול שירותי בריאות), ומנגנון משלים של מחלות קשות בו כל קופה מקבלת תשלום פר חולה ספציפי.  

עם זאת, לצד ההכרה בהישגיו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ניתן להכיר במספר רב של בעיות ביישומו:

• מנגנון עדכון עלות סל שירותי הבריאות, כפי שנקבע בחוק, הוא חלקי בלבד – החוק מתייחס למקדם דמוגרפי הנמוך משיעור הגידול בפועל. עדכון מדד עלות הסל נעשה לפי מדד יוקר הבריאות, שהינו נמוך ממדד תפוקות הבריאות, וכפי שהוזכר כבר במאמרי בעבר, מתעלם לחלוטין מסוגיית המקדם הטכנולוגי של פיתוח תרופות וטכנולוגיות חדשות. במצב זה, התקציב לנפש מבטחת הולך ונשחק עם השנים.
• בשל העובדה שמקורות התקצוב של המערכת הולכים ונשחקים, אחד הפתרונות היה הגדלת חלקו של המבוטח בתשלום עבור שירותי בריאות. כך נוצר מצב שכיום ישראל היא אחת המדינות המובילות בעולם המערבי בגובה ההוצאה הפרטית של האזרחים עבור בריאות, למרות קיומו של ביטוח אוניברסלי.
• קיימים הבדלים מהותיים בניהול, בתפעול ובתקצוב סל השירותים שבאחריות קופות החולים (התוספת השנייה), לעומת סל השירותים שבאחריות המדינה (שירותי בריאות הציבור – טיפות חלב, חיסונים וכיו"ב, שירותי בריאות הנפש, המדינה כספקית שירותים באמצעות בתי החולים הממשלתיים ועוד). הבדלים אלה גורמים לכך שלמרות חקיקת החוק, עדיין לא קיימת בישראל מערכת בריאות אינטגרטיבית ויעילה.

לסיכום, חוק ביטוח בריאות ממלכתי מהווה רפורמה משמעותית במבנה מערכת הבריאות בישראל, אך תחושתם של המבוטחים מעורבת:  בשל הסדרת הקצאת המימון וקביעת סל שירותים אחיד, נפגעו כל המבוטחים שקודם לחוק קיבלו שירותי בריאות מקיפים יותר. עם זאת, ברמת המאקרו של ההוצאה הלאומית לבריאות, אין ספק שהחוק הצליח לייצב את המערכת ולייעל את התנהלותה.

כל זה לא בא לגרוע מהבעיות האינהרנטיות ביישום החוק כיום ומהסוגיה העיקרית בניהול מערכות בריאות – מהו המודל העתידי של ביטוח בריאות. שכן, ברור כי ככל שקצב התפתחות הטכנולוגיות הולך וגדל ובהתאם עלות שירותי הבריאות, גדל הפער בין תוכן סל השירותים הבסיסי לבין שירותי הבריאות הקיימים. מנגנון התיקון שנקרא שירותי בריאות נוספים (ביטוח משלים) הוא פתרון חלקי ביעילותו, הפוגם בהגדרת השוויוניות שבסיס החוק.

הערה: הדעות המובעות במאמר זה הינן דעותיו האישיות של המחבר ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתו.

הכותב ד"ר שגב שני- מנהל רפואי, חברת יאנסן- סילאג, אוניברסיטת בן- גוריון, באר- שבע