לדברי חוקרים מהמרכז הרפואי ע”ש ג'ון הופקינס, תינוקות וילדים צעירים המטופלים בתרופות קרדיאליות מקבלים מינון שגוי או מסיימים את הטיפול באופן שגוי (טעויות במשך הטיפול), לעיתים תכופות יותר מאשר ילדים גדולים יותר.
אמנם מספר הטעויות הגבוה ביותר נמצא אצל תינוקות בני פחות משנה, לדברי החוקרים, ילדים בכל הגילאים חשופים לטעויות וזאת מכיוון שהמטפלים טועים בחישוב ידני של מינונים התלויים במשקל הילד וטועים בהערכת בטיחות תרופות המבוגרים הנמצאות בשימוש אצל ילדים בניגוד להתוויה (off-label use).
לדברי החוקרים, הטעויות בתרופות הקרדיאליות מתרחשות בכל אחד משלבי הטיפול, החל מרישום המרשם ועד למתן התרופה (חישוב המינון (טעות במשקל התינוק, טעויות מתמטיות בחישוב, מתן מנות עודפות או החסרת מנות), רישום המרשם, ניפוק התרופה ומתן התרופה לחולה). הטעויות הנפוצות ביותר הן טעויות במתן התרופה לילד.
במהלך המחקר, החוקרים בחנו 821 טעויות שדווחו באופן וולונטרי למרכז הלאומי לדיווח טעויות.
96% מן הטעויות שנבחנו לא גרמו כל נזק, אבל ב- 4% (31 מקרים) נגרם נזק (למשל,במקרה אחד, הילד נשקל בפאונד ואילו המינון חושב כאילו המשקל היה בק”ג, והמנה שניתנה גרמה לדום לב) אם כי לא נגרם מוות באף אחד מהמקרים.
כמחצית מהטעויות המדווחות התרחשו בתינוקות בני פחות משנה, כ90% מהן, היו בתינוקות בני פחות מששה חודשים. שכיחות מחלות לב מולדת הינה 4 לכל 1000 תינוקות בארה”ב, כך שילודים ותינוקות רבים נמצאים בסיכון גבוה לטעויות בתרופות השכיחות הנרשמות לטיפול במחלתם.
המחצית השנייה של הטעויות היו בילדים בני שנה עד שש שנים.
החוקרים טוענים כי ניתן להקטין את שכיחות הטעויות ע”י בניית מנגנוני בקרה כפולים ומשולשים. מערכת ממוחשבת למניעת טעויות הנובעות מבעיה בהבנת משקל התרופות ומתן מנה שגויה נמצאת בשימוש במרכז הרפואי כמערכת מובנית במערכת הזמנת התרופות. מערכת כזו אמנם מהווה שיפור ניכר, אך היא יכולה להקטין רק סוג אחד של טעויות ואינה מונעת טעויות בניפוק או במתן התרופות.
מרבית הטעויות מתרחשות בתכשירים משתנים ונוגדי לחץ דם המשמשים להורדת לחץ הדם המשמשים לטיפול באי ספיקת לב ומחלות לב מולדות אצל תינוקות וכן בילדים גדולים יותר ובני העשרה הסובלים מיתר לחץ דם.
הידיעה הועברה ע”י דר' אילנה שומכר- צה”ל
