הכשרת רוקחים קליניים בישראל והעסקתם צריכה להיות מעניינה של המדינה, לקופות החולים אין מספיק משאבים "ל

דר' שמואל (שמוליק) קלנג, יליד חיפה, נשוי +3, עומד בראש מערך הרוקחות של "שירותי בריאות כללית", ומנהל את שתי מחלקותיה: מחלקת הרוקחות והמחלקה לפרמקולוגיה.
 
דר' קלנג סיים את לימודיו במסלול ישיר לדוקטורט בבית הספר לרוקחות. בשנתו האחרונה כדוקטורנט, עבד באגף הרוקחות כעוזר לראש אגף הרוקחות. עם סיום לימודיו ב- 2000 הוא עבר לעבוד בשירותי בריאות כללית כמחליפו של דר' א. גולדשמיד, מנהל המחלקה לפרמקולוגיה שפרש לגמלאות, אך ממשיך לעבוד כיועץ של אגף הרפואה. עם פרישתו לגמלאות של מגר' אורי מגל ז"ל, מונה דר' קלנג גם למנהל מחלקת הרוקחות.

הכללית כארגון הבריאות הגדול במדינה מעניקה שירותי בריאות לכ- 3.7 מליון לקוחות בקהילה ובנוסף למאות אלפי לקוחות של קופות אחרות המאושפזים בבתי החולים שלה.כל אלה נזקקים במהלך חייהם לתרופות. מדי שנה רוכשת ומנפקת הכללית תרופות בהיקף של מאות מיליוני שקלים.

בהנהלת שירותי בריאות כללית מערך הרוקחות מחולק לשתי מחלקות: מחלקת הרוקחות והמחלקה לפרמקולוגיה. עיסוקה העיקרי של מחלקת הרוקחות הוא כתיבת נוהלי עבודה והנחיות מקצועיות לבתי המרקחת, תיאום מול מנהל הרכש ומנהל  האספקה, הכנת הקטלוג החודשי לבתי המרקחת ,נוהל התשלום לתרופות, וניהול סיכונים.  מחלקת הרוקחות אינה עוסקת בניהול שוטף של בתי המרקחת בקהילה ובבתי החולים. על כך מופקד בקהילה רוקח/ת מחוזי/ת  העומד בראש שירותי הרוקחות המחוזיים ומשמש כיועץ ובקר במחוז לכל נושא התרופות, ובבתי החולים מנהל שירותי הרוקחות.

המחלקה לפרמקולוגיה עוסקת בכל הנושאים שקשורים לועדת התרופות המוסדית, ריכוז העריכה וההוצאה לאור של ספר התרופות המוסדי, כתיבת חוזרים על תוספות ושינויים לפנקס התרופות עם מידע תרופתי כמו אזהרות, תגובות בין-תרופתיות לכלל הרופאים והצוות הרפואי, כלכלת תרופות וכן בהכנת החומר לוועדת סל הבריאות מטעם הקופה. לאחרונה יזם אגף הרפואה בחטיבת הקהילה ביצוע ניסויים קליניים בקהילה והמחלקה שותפה פעילה לקידום  הנושא.
בשירותי בריאות כללית עובדים במתכונת של ביזור. כל מרפאה מנוהלת עצמאית מבחינה תקציבית, ועל כל מרפאה לעמוד ביעדים רפואיים ותקציביים. בנוסף, בכל מחוז יש "בקר תרופות". הבקר הוא רופא שאליו מעבירים לאישור מרשמים לתרופות מיוחדות, לתרופות בעלות קריטריונים מיוחדים בסל התרופות, כמו תרופות אונקולוגיות.

כמי שחולש על המאגר הגדול ביותר של רוקחים בישראל, ועוסק בבעיות המשפיעות גם על מבוטחים רבים כל כך, מעצם היותה של שירותי בריאות כללית קופת החולים הגדולה במדינה, ביקשה מערכת PharmaLine לשמוע את דעתו של דר' קלנג בסוגיות הנוגעות לרוקחים ולמקצוע הרוקחות בכלל, וכן לרבים מאתנו כצרכני בריאות.

אחד הדברים שהעסיקו את מחלקת הרוקחות במהלך כל חודש היה הכנת הקטלוג, המכיל את רשימת התרופות העדכניות וכן עדכוני מחירים. תהליך הכנת הקטלוג עבר פישוט. היום יש רוקחת המובילה את העדכון, היא אחראית לתיאום והכנה של כל קטלוג  עד להפצתו. התהליך הזה יעיל ואינו מעסיק את כל עובדי המחלקה במשך כל החודש ומפנה זמן לנושאים חדשים בוערים אחרים כגון מדיניות תרופות וניהול סיכונים.
 
תהליך נוסף שעבר פישוט הוא של מתן האישורים לתרופות מיוחדות שנמצאים בקריטריונים של סל התרופות. רופא שמחליט על טיפול בתרופה כזו, מקליד את הבקשה והיא מועברת אלקטרונית לבקר התרופות. בקר התרופות מחליט לאשר או לדחות את הבקשה, ומעביר את החלטתו בהודעה אלקטרונית לבית המרקחת. בנוסף, יוצא מכתב המועבר אל תיקו של החולה. חולה המגיע לבית המרקחת, שוב אינו צריך להתרוצץ לשם קבלת אישור לתכשיר. כל הנתונים נמצאים כבר במחשב ובתיקו האישי. בתרופות הניתנות לתקופה קצובה ויש צורך באישור חדש, המערכת מתריעה מספר שבועות  לפני תום תוקף האישור כל זאת כדי לחסוך למבוטח את ההתרוצצות לאישור התכשיר מחדש.
 
נושא נוסף שנמצא כרגע בפיילוט בשמונה בתי מרקחת הוא תוכנת אינטראקציות. המידע התרופתי בספר התרופות מבוסס כיום על ה-BNF.

לקחנו את האינטראקציות הבין תרופתיות מה-BNF (בעיקר החמורות ביותר) והכנסנו אותן לתהליך העבודה של הרופא. מעתה, כשרופא רושם תרופות שיש להן אינטראקציה אחת עם השנייה ,התוכנה מיד תתריע על כך. כאשר חולה מגיע לבית המרקחת לקבל תרופות משני רופאים שונים ושיש ביניהן אינטראקציה – הרוקח יקבל התרעה על כך במחשב. רוקחים שנתקלים באינטראקציות, אמורים להבין את הבעיה ולדעת להתמודד אתה גם מול החולה וגם מול הרופא. כלומר, אנו מצפים מהרוקח שלא רק "יעביר את הבעיה לרופא", אלא גם יוכל להציע פתרון. זהו פרויקט המעצים את הידע המקצועי של הרוקח, מאפשר לו למלא את תפקידו כיועץ תרופתי גם מול הרופא וגם מול החולה.

הטמעת המערכת דורשת אם כן לא רק עלויות גבוהות של מחשוב, אלא גם הכנה של הרוקחים בבתי המרקחת להתמודדות נכונה עם הרופאים והחולים. פרויקט זה מופעל כבר שלושה חודשים. כל אירוע כזה מתועד לפי דרישת ניהול הסיכונים, וכשיצטברו מספיק אירועים, נוכל לנתח את התוצאות ולהסיק מסקנות.

הרוקחים של שירותי בריאות כללית מקבלים לדעתי יותר הדרכות והשתלמויות משאר הרוקחים בישראל. הקופה משקיעה משאבים רבים בהדרכה ובהכשרה בנושאים אסטרטגיים ובנושאים מקצועיים. המרצים שמוזמנים להדרכות הם מהשורה הראשונה. לקופה יש פרויקט ששמו "מכללית" המופעל במרכז ההדרכה בפתח תקווה. ב"מכללית" הרוקחים מגיעים ל- 5 ימי השתלמות מרוכזים בנושאים מגוונים: חוק ביטוח בריאות ממלכתי,ניהול סיכונים, תרופות חדשות, סיור והכרה של מנגנון האספקה של הקופה, האסטרטגיה של הקופה, ועוד. נכון להיום, 30%-40% מרוקחי הקופה כבר עברו השתלמות זו. השתלמויות מקצועיות נעשות גם במסגרת המחוז. בשנה שעברה התמקדנו בניהול סיכונים  והשנה אנחנו פותחים קורס בפרמקו-גריאטריה.

לפני כשנתיים קיימה הקופה קורס ברוקחות קלינית  שנערך ע"י מערך לימודי התעודה של אוניברסיטת ת"א והכשירה 30 רוקחים לתפקיד רוקחים קליניים. לצערי, עד היום עוד לא איישנו את כולם לתפקיד רוקח קליני. הפרויקט בחיפה יקר מאוד ועד כה התקבלו תוצאות מרשימות. אנחנו נמצאים בשלב עיבוד הנתונים של מדגם שגודלו 200 חולים ובמקביל אנחנו מרחיבים את המדגם לחמש מאות חולים, כדי שנוכל להסיק את המסקנות הנכונות.
לדעתי, הכשרת רוקחים קליניים והעסקתם צריכה להיות מעניינה של המדינה. לקופות החולים אין מספיק משאבים "להרים" את נושא הרוקחות הקלינית בישראל לבד, כי התשתית לרוקחות הקלינית מאוד יקרה. להזכיר לציבור הקוראים, זו גם היתה מסקנתו של פרופ' רוברט לוין שרואיין בעיתון זה ביוני 2003.

צריכים להקים ועדה לאומית שתורכב מהגופים להם יש צורך בנושא, להקצות לועדה משאבים כספיים אמיתיים ותקני רוקחים, ולבנות מודל לרוקחות קלינית בקהילה ובבית החולים. לנו בקופה יש מודל בקהילה שעובד היטב. עד אז, לא ברור לי לשם מה להכשיר רוקחים קליניים כשלא ניתן לספק להם עבודה?

לא רק. גם בית הספר לרוקחות צריך לתרום את חלקו. הרוקחות הקלינית איננה נושא אקדמי גרידא אלא נושא יישומי חשוב מאוד. הנה מרים אדם (מנהלת שירותי הרוקחות בבית חולים שיבא – ח.מ) נקטה יוזמה, הכניסה טכנאים לבית המרקחת והוציאה את הרוקחים הקליניים למחלקות, והיום הם חלק מהצוות הרפואי במחלקות. זוהי חלוציות נהדרת אך לא בכל בית חולים מנהל שירותי הרוקחות יכול לבדו לבצע שינוי כה מהותי.

כרגע אין באפשרותנו להוציא רוקח ייעודי למטרה זו, ולא רק מסיבות של כוח אדם. צריך להבין שבנושא ההתייעצות, הרוקח נמצא בצומת מורכב מאוד: מצד אחד, הוא אינו יכול לשבור את האמון של החולה ברופא המשפחה שלו,  ומצד שני, עליו לשמור על טובת החולה. לכן, כדי שרוקח יוכל לייעץ (ולא רק על אופן מתן וכדומה), צריך להכשיר אותו לא רק מבחינה מקצועית, אלא גם באופן הגשת הייעוץ. הרוקח חייב להכיר את מצב בריאותו הכללי של החולה על פי תיקו הרפואי. לדוגמא: בדיקת לחץ דם אקראית מבלי שהרוקח יהיה חשוף לרצף הטיפולי של החולה, עלולה להיות בעייתית.

תיקי הרישום של החברות אינם חשופים בפנינו. ועדת התרופות בשירותי בריאות כללית איננה מערכת לבקרת רישום תרופות של משרד הבריאות. כל ההחלטות של מחלקת הרישום באגף הרוקחות מקובלות עלינו מתוקף תפקידו של משרד הבריאות כמנהל פנקס התכשירים במדינה. אם המדינה סבורה שהתכשיר הוא גנרי, אנחנו מקבלים את ההחלטה. כאשר מתקבלים דיווחים מהשטח על בעיות עם תרופות, הן מועברות ישירות לאגף הרוקחות, למחלקה המטפלת בנושא. אינני יודע מה עושים עם המידע הזה ואשמח תמיד לקבל היזון חוזר לגבי הצעדים שננקטו או שיעשו אל מול הדיווחים שלנו.

אנחנו איננו סותרים את החלטת משרד הבריאות. יחד עם זאת, כשישנה תרופה בעלת טווח טרפויטי צר, או תרופה עם מטבוליטים וחומרי פירוק פעילים, הנושא מועבר לדיון בועדת התרופות. ועדת התרופות, לאחר התייעצויות (ויש דוגמאות לכך), מחליטה שלגבי תרופות מסוימות, חולה שמקבל טיפול מסוים, ימשיך ברצף טיפולי ולא יועבר לחלופה הגנרית.
 
גם כשמגיעות תגובות קשות מהחולים, וחולה מתעקש לקבל את תרופת המקור, הרוקח אמור להסביר לו כי מדובר בתרופה חלופית זהה, ואם הוא בכל זאת מתעקש, הוא יקבל את תרופת המקור בתנאי שבמרשם הרופא יציין זאת במפורש. ברוב המקרים ההחלפות הגנריות עוברות בשקט.

המחלקה לפרמקולוגיה מקבלת ממשרד הבריאות את הספרים המכילים את כל הטכנולוגיות בתיעדוף שקבע משרד הבריאות. דר' ניקי ליברמן , ראש אגף הרפואה בחטיבת הקהילה מכנס רופאים מומחים ממקצועות שונים לדון בטכנולוגיות השונות. הרופאים נותנים את התייחסותם לחשיבות התרופה, לאפידמיולוגיה ומקבל מהם הערכות לגבי מספר המשתמשים הצפוי, המינון וכו'. לאחר מכן מכנסים את כל הנתונים מעבדים אותם כלכלית ומגיעים לתעדוף האופטימלי. ד"ר ליברמן הוא נציג הכללית בדיונים, ומביע את דעתו לגבי התעדוף  ככל חבר ועדה אחר וכמובן מנסה לשכנע את יתר חברי הוועדה בתעדוף האופטימלי שגובש בהתייצויות המקדימות. מאחר שהחלטות הוועדה מתקבלות בקונצנזוס. ברור שלא כל הטכנולוגיות שנכנסות לסל תואמות את התעדוף הראשוני של הכללית.

דיוני הוועדה מבוססים על הערכת טכנולוגיה, ולא תמיד ניתן להעריך את העלות האמיתית שתהיה לטכנולוגיה מסוימת. בשנת 2001 ערכה שירותי בריאות כללית דו"ח שהוכן ע"י רואי חשבון חיצוניים, לפיו טכנולוגיות רבות נמצאות בתת-הערכה. ביחס לשקיפות הדיונים, יש להביא בחשבון שחברי וועדה ימנעו מלהתבטא בחופשיות בדיונים וכן שחשיפת הסודות המסחריים לציבור הרחב עלולה למנוע תחרות ולגרום לעליית מחירים, וכפועל יוצא פחות טכנולוגיות ייכנסו לסל.

כאן פתח דר' קלנג קלסר עב כרס ובו רשימה ארוכה של בקשות לטיפולים שאינם בסל הבריאות. מדי יום מגיעות בקשות לאישור טכנולוגיות שאינן בסל וכל הבקשות נבדקות. ישנם טכנולוגיות רבות שאינן בסל המאושרות כיום בשרותי בריאות כללית.

ניתן היה לייעל את עבודת הוועדה לו הוכנסו רק קבוצות פרמקולוגיות חדשות לדיון. לדוגמה, אין צורך להכניס לדיונים עוד תכשיר חדש מקבוצת הבטא בלוקרים. הוועדה צריכה למצוא מנגנון המעריך את עלות של קבוצות  פרמקולוגיות "ותיקות "בסל, ולהשאיר את ההחלטה בידי כל קופה באם לצרף תרופה חדשה ממשפחה "ותיקה". לקופות יש את הכלים להחליט על תמהיל התרופות שייכנסו לפורמולרי שלה בכל קבוצה פרמקולוגית. כך ייחסך זמן יקר שיוקצב לדיונים על תרופות חדשות ופריצות דרך טכנולוגיות. 
 

אני בעד הוצאת התרופות, אך צריך היה לעשות זאת בהדרגה. תחילה צריך היה להוציאן לצידו השני של הדלפק – רק במקומות שיש בהם בתי מרקחת, כך שכל צרכן הרוצה לשאול את הרוקח יוכל לגשת לבית המרקחת גם אם הוא במרכול. לאחר זמן מה צריך היה לבחון את הנושא שנית ולראות האם ישנה הצדקה כלכלית להוצאת התרופות גם למקומות ללא רוקח. אבל עכשיו, משהתקבלה ההחלטה, צריך לדאוג לכך שצרכן שיקנה תכשיר בתחנת דלק למשל, יוכל למצוא את דרכו לרוקח, במידה שתהיה לו שאלה לגבי התכשיר. זו בעיני הזדמנות לרוקחים להתמקצע וללכת לאותם תחומים שהם זנחו.

בראש ובראשונה צריך להקים את מועצת הרוקחות, בדומה למועצות הלאומיות האחרות .ולא פחות חשוב: לשנות את פקודת הרוקחים הארכאית, שאינה מוסיפה דבר לבתי המרקחת. נושא נוסף חשוב הוא ההתמחויות, כגון: רוקחים מומחים לגריאטריה, לאונקולוגיה, לילדים. כמובן, גם נושא המשגוח הרוקחי חשוב ביותר לעתיד המקצוע. אשר להתניית חידוש הרישיון כל חמש שנים בהוכחה שהרוקח עבר הכשרות במהלך שנים אלו – אני ער לכך שלא קל ליישם המלצה זו. בהתמחויות מקצועיות אחרות, כגון של רופאים, לא מצאנו דרישה להכשרה נוספת כתנאי לחידוש רשיון.

אינני בטוח לגבי עצם הקביעה. בעיני, הסקר שנעשה בעניין תדמית הרוקחים אינו ממצה. בסיורים שאני עורך בקופה, אני פוגש את הרוקחים ורואה במקומות רבים את הרוקחות במיטבה. אני ער לכך שלחץ העבודה הקשה לא מותיר לרוקחים זמן מספיק לשוחח עם החולים והרופאים. אבל היום, בכל מרפאה נמצא את הרוקח בצוות המוביל של המרפאה, והרוקח המחוזי יועץ למנהל המחוז והמנהל הרפואי במחוז בנושא התרופות. גם בבתי החולים הרוקחים הם שותפים פעילים בנושא מדיניות התרופות ובקרה על צריכת תרופות.

הרוקח יעסוק בכל יום בניפוק תרופות בסיוע טכנאים שיעזרו לו בליקוט כחלק מתפקידו המקורי של הרוקח, ידריך את החולים וגם יתפנה למתן ייעוץ חולים בחדר שהוקצה לכך. לרוקח תהיה שליטה מלאה במאגרי המידע ובספרות העדכנית. הרוקח יהיה היועץ התרופתי במרפאה, ובבית החולים הוא יהיה חלק מצוות המחלקה. אני רוצה לראות את הרוקחים חברים בוועדות חשובות בכל נושא המשיק למקצועם בין אם מדובר במדיניות תרופתית, כלכלת תרופות, או בקידום מדעי של פיתוח תרופות חדשות, ביוטכנולוגיה, ביואינפורמטיקה וננוטכנולוגיה.

הכותבת חנה מרכוס- רוקחת ממונה, יועצת, עורכת מדעית ומו"ל Pharmaline