הוועדה בדקה נסיבות מותה של אישה בת 32 בשבוע ה-17 להריונה.
אשה אושפזה בביה”ח הגליל המערבי נהריה ב-9.3.04 עקב הפלה נדחית. במטרה לסיים את ההיריון הוזרק פרוסטגלנדינים אקסטרא אמניוטי. למחרת פעולה זו הופיעו חום וצמרמורות אשר למרות טפול אנטיביוטי משולב גרמו להידרדרות מהירה והפרעה בתפקודי קרישה, תפקודי כבד וכליות שהיו סבוכים של אלח דם.
בהמשך עקב הידרדרות וחסר תגובה לטפול תרופתי בוצעה כריתת רחם ובבדיקה היסטולוגית נמצא נמק נרחב עם יצירת מורסות ופגיעה בכלי דם. בתרביות דם צמחו חיידקי E.COLI וסטרפטוקוקים מקבוצה B .למרות כל המאמצים מצבה המשיך להידרדר והיא נפטרה עקב דום לב.
