הזנה תוך-ורידית – תמיסות החלבון

בניגוד לתמיסות השומן והפחמימות, שתפקידן העיקרי בהזנה התוך-ורידית הוא להוות מקור אנרגיה זמין, הרי שתמיסות החלבון מספקות חומצות אמינו המשמשות כ"אבני הבנייה" של החלבונים הדרושים לגופנו. יתר על כן, האנרגיה המושגת מפחמימות ושומן ניתנת לאגירה בגופנו (בצורת רקמת שומן) בעוד שלגופנו אין מאגרי חלבון. כאשר אנו צורכים חלבון בעודף, חומצות האמינו המרכיבות את החלבונים מפורקות, ואטום החנקן הופך לאוריאה ומופרש בשתן.

מנתונים שנאספו על ידי ארגון הבריאות העולמי נמצא, כי צריכת חלבון בכמות של 0.75 גרם לק"ג משקל גוף ביום מספיקה לגברים ונשים בריאים. אצל תינוקות וילדים, שלהם דרושים החלבונים גם לצורך גדילה והתפתחות, הכמות הנחוצה גדולה יותר באופן משמעותי. חשוב לציין, כי כדי שהחלבון יהיה זמין לגופנו, יש לצרוך ביחד אתו גם כמות מינימלית של אנרגיה העומדת על 2 קילוקלוריות/ק"ג משקל גוף. במילים אחרות, צריכה של חלבונים בלבד אינה מאפשרת לגוף לנצלם לצורך בניית חלבונים. בהזנה תוך-ורידית מקובל לשאוף לתת 25-30 קילוקלוריות/ק"ג משקל גוף עבור כל גרם של חלבון, בכדי להשיג ניצול מרבי של החלבון.

דרישות החלבון משתנות בעת מצבי חולי ותלויות בחומרת המחלה. אם אין התוויית-נגד למתן חלבון (קרי מחלת כבד או מחלת כליה קשות), מקובל לתת חלבון בתחום של -1.51.0 גרם לק"ג משקל גוף (ראה טבלה 1).

קיימים מצבים נדירים, כגון כוויות נרחבות, בהם דרוש לתת כמויות הגדולות אף מאלו.

כאמור, החלבונים מורכבים מחומצות אמינו המשמשות בגופנו כאבני בניין ליצירת חלבון. מקובל לחלק את חומצות האמינו לשלוש קבוצות עיקריות: חומצות אמינו חיוניות, שהן חומצות אמינו שגופנו אינו יכול לייצר ולכן אנו תלויים באספקה קבועה שלהן ממקור חיצוני; חומצות אמינו לא חיוניות, שהן חומצות אמינו אותן מסוגל הגוף שלנו לייצר; וחומצות אמינו הקרויות חומצות אמינו חיוניות-לעתים (Conditionally essential), שהן חומצות אמינו ההופכות לחיוניות בגופנו בזמן מצבי מחלה, גדילה והתפתחות מואצים. טבלה 2 מסכמת את חומצות האמינו. הרכב חומצות האמינו הנמצא בתמיסות החלבון השונות נבדל בין היצרנים השונים. לדוגמה, יש תמיסות המכילות כמויות גדולות של גליצין כמקור זול לחלבון. המשמעות הקלינית של ההבדלים בהרכבי חומצות אמינו אלו אינה ברורה.

תמיסות החלבון המשמשות בהזנה תוך-ורידית ניתנות לחלוקה לשתי קבוצות עיקריות: תמיסות המשמשות כמקור חלבון כללי, ותמיסות חלבון המיועדות עבור מצבי חולי ספציפיים (כגון אי-ספיקת כבד או אי-ספיקת כליות). תמיסות החלבון המשמשות כמקור חלבון כללי מובאות בטבלה מספר 3. כאמור, משמעותם של ההבדלים בהרכבי התמיסות אינו ברור.

תמיסות חלבונים ייחודיות למצבים רפואיים קיימות כיום לטיפול במטופלים הסובלים מאי-ספיקת כליות, אי-ספיקת כבד ותמיסות המכילות גלוטאמין. רוב תמיסות אלו אינן מיובאות באופן סדיר לארץ (אולם במקרים מסוימים יש לשקול את השימוש בהן תחת אישור חריג). התמיסות המשמשות לטיפול בחולים עם אי-ספיקת כליות מורכבות בעיקר מחומצות אמינו חיוניות וחיוניות-לעתים, והן נטולות חומצות אמינו לא חיוניות. התומכים בשימוש בחומצות אמינו אלו סבורים, כי הרכב התמיסה מתאים יותר לחולים הסובלים מתסמונת אורמית. כאן המקום לציין, כי השימוש בתמיסות אלו לא הוכר כמוצדק ע"י האיגוד האמריקאי לתזונה (ASPEN).

התמיסות המיועדות לשימוש בחולים עם אי-ספיקת כבד מכילות בעיקר ריכוז גבוה של חומצות אמינו מסועפות (ואלין, לויצין, איזולויצין) וכמות קטנה של חומצות אמינו בעלות טבעת ארומטית (מטיונין, פניל-אלאנין וטירוזין). שינוי יחס זה בין חומצות האמינו מוריד את כמות האמוניה הנוצרת וכן את ייצור הנוירוטרנסמיטורים במוח – שני גורמים בעלי חשיבות בהתפתחות אנצפאלופאטיה כסיבוך של אי-ספיקת כבד. בנוסף לכך, חומצות האמינו המסועפות זמינות באופן מיידי לשריר, ללא צורך לעבור מטבוליזם בכבד, ובכך מפחיתות מהעומס המוטל על האיבר החולה.

הגלוטאמין יכול להוות חלק מתמיסת חלבון או להיות מוסף אליה. לגלוטאמין תפקיד חשוב בגופנו: הוא מקור האנרגיה העיקרי לתאי מעי ותאי מערכת הדם. בנוסף לכך, הוא מהווה צומת מרכזי בריאקציות הטרנס-אמינציה, שהן הריאקציות בהן הגוף הופך חומצת אמינו אחת לאחרת. בין הריאקציות האלו חשוב למנות את יכולתו להפוך לארגינין, שהוא חומר האב ממנו נוצר NO. מכאן ברור כי השימוש בגלוטאמין יכול באופן תיאורטי להקטין את אטרופיית המעי המופיעה בזמן מתן הזנה תוך-ורידית וכן לתרום לפעילות מערכת החיסון. במחקרים שבוצעו בבני אדם נמצא, כי השימוש בגלוטאמין הביא במספר אינדיקציות לירידה בשכיחות של זיהומים, ירידה במשך זמן האשפוז בטיפול נמרץ וירידה במשך הזמן בו נזקקו להזנה תוך-ורידית, אולם לא נמצאה השפעה על תמותה.

לסיכום, נראה כי גם בנושא תמיסות החלבון נכנסת התזונה הקלינית לתחום בו ההזנה אינה רק מקור אנרגיה וחלבון, אלא הופכת גם לגורם טיפולי במחלה.

דר' ניר ברק