מה-1 לינואר 2006, קבילה שהנציבה קובעת שהיא מוצדקת – מחייבת את קופות החולים

 בסקר קצר שערכה מערכת PharmaLine התברר שרבים אינם מודעים לכך שסירובה של קופה לאשר טיפולים/ בדיקות/ תרופות איננה גזירה סופית. עם החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוקמה נציבות קבילות לחוק זה. זהו גוף אליו יכול המבוטח לפנות ולערער על החלטות הקופה. נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, היא דר' קרני רובין.

דר' רובין היא רופאה פסיכיאטרית שהחלה את הקריירה האקדמית שלה בלימודי ביולוגיה. לאחר סיום התואר הראשון פנתה ללימודי ביוכימיה, ורק לאחר קבלת תואר המאסטר בביוכימיה פנתה ללימודי רפואה. את התמחותה עשתה בפסיכיאטריה, ועד היום לא זנחה לחלוטין תחום זה, אף על פי שמאז סוף שנת 1996 היא מכהנת כנציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. דר' רובין נשואה + 2 ילדים + 2 נכדים.

מערכת PharmaLine ביקשה להבין במה עוסק בעצם נציב הקבילות ומהי העזרה שיכולים לקבל ממנו המבוטחים בקופות החולים.

השיחות בבית. אבי, ערי ז'בוטינסקי, היה בין מי שסברו שיש צורך בחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. שנים רבות הוא לקח חלק בפעילות למען חקיקת החוק (ערי ז'בוטינסקי היה חבר הכנסת הראשונה מטעם סיעת החרות, ובנו של זאב ז'בוטינסקי ח.מ). ההזדמנות לתרום למען נושא שהיה יקר לאבי נקרתה בדרכי עם קריסת בית החולים טלביה. עמדתי בצומת דרכים, והחלטתי לנסות ולהשתלב בנושא שהיה קרוב לליבי שנים רבות. אני מודה לאלה שנתנו בי אמון על ההזדמנות לכהן בתפקיד שהוא בעיני מאוד חשוב. אין לי יום שדומה למשנהו, זו אחת התקופות המרגשות בחיי. לא זנחתי את הפסיכיאטריה לחלוטין, אני עדיין עוסקת בכך באופן פרטי.

תפקידו של הנציב לבדוק כל תלונה של מבוטח נגד קופת החולים, נותן השירותים או נגד עובד מעובדיהם  בכל הקשור למילוי תפקידם לפי חוק זה. הנציב אינו מטפל בנושאים שאינם באחריות קופות החולים, כמו פסיכיאטריה בחלקה, גריאטריה בחלקה, רפואת שיניים ברובה, ניתוחים פלסטיים שהם לצורך קוסמטי.

למשל, מבוטח התחיל לקבל טיפול מסוים, הקופה מחליטה שהיא מפסיקה את הטיפול וסוגרת את הברז. אנחנו קוראים לזה "אופס, טעינו". גם אם הקופה טעתה והטיפול הזה לא הגיע למבוטח, קיימת עמדה מפורשת של משרד הבריאות המחייבת את הקופה להמשיך בטיפול. היו גם הרבה קבילות שהיו קשורות במעבר מקופה לקופה ובהשתייכות לקופה. בשנה הראשונה קיבלנו כ- 21,000 השגות שהיו קשורות במעבר בין הקופות, בשנה השנייה קיבלנו כ- 30,000 השגות. הבעיה נוצרה כשבקניונים ישבו נציגי הקופות והחתימו את האנשים, כאשר כבר לא ניתן היה לבטל את המעבר כי הדבר נודע למבוטחים לאחר שעברה התקופה בה ניתן היה לבטל את המעבר. בשנה האחרונה ירד נושא זה ל-2,000 השגות, היום כל מה שצריך לעשות כדי לעבור מקופה לקופה הוא לפנות לדואר, לשלם 12 שקלים – ועוברים לקופה אחרת. בשנה האחרונה ניתן כבר לעבור מקופה לקופה ארבע פעמים בשנה ולא פעמיים כפי שהיה קודם.
אך עיקר הטיפול הוא בקבילות עקרוניות שחשוב לבררן, לצד קבילות דחופות, הקשורות בחיי אדם, ישנן קבילות בנושא החזרים כספיים,. הקבילות שעניין סכנת חיים, מטופלות מיד.

נניח שרופא ממליץ על בדיקת MRI, והקופה מסרבת לאשר את הבדיקה למבוטח. תפקידנו לבדוק אם לצורך אותו הגדיר הרופא, הבדיקה אכן כלולה בסל או לא. אם היא לא כלולה, ניאלץ להודיע למבוטח כי אין באפשרותנו לחייב את הקופה לממנה.

 לגבי טיפולים, יכולת התמרון שלנו גדולה יותר, ומה שיכריע אם החולה יקבל את הטיפול הוא אם הטיפול הזה "מקובל" ("State of The Art"). כלומר, גם אם אין הגדרה ברורה של הטיפול, מה שמכריע הוא האם זהו הטיפול שנהוג לתת למחלה המסוימת. כך למשל, הסל מכסה התייעצות גנטית מבלי לפרט את הבדיקות. לכן, הבדיקות שיבוצעו במסגרת הסל הן אלו "המקובלות" לאותה מחלה. אתן לך דוגמה נוספת: היה מקובל לתת את התרופה Remicade רק במצבים אקוטיים; במשך הזמן השתנו הפרוטוקולים הטיפוליים, ומה שקובע במידה ואין פירוט אחר בחוק, זה הטיפול המקובל.

הנושא של בדיקות גנטיות הגיע לבית הדין לעבודה, ובסופו של דבר, לאחר ערעור הקופה, יצא חוזר מינהל המחייב את הקופות לבצע בדיקות הנחשבות "State of the Art".

ראשית, אם יש פסיקה קודמת בנושא, היא זו שקובעת. עד 1/1/2006 הנציב כתב נייר עמדה, ואם הקופה סירבה להיעתר לדרישת הנציב, המבוטח יכול היה לפנות לבית הדין לעבודה. ברוב המקרים קיבל בית הדין את עמדת הנציב. אולם, מסתבר, שעל אף שהדרך לבית הדין פתוחה למבוטח, והסיכוי שבקשתו תיענה גבוה מאוד בהיותה נתמכת בעמדת הנציב, אוכלוסיות רבות לא היו מסוגלות להגיע לבית הדין לעבודה.

למרות שמבוטח יכול היה להגיע לבית הדין ללא עו"ד, זה לא פשוט עבורו. קופות החולים העמידו מול המבוטח את מיטב עורכי הדין, ומסיבה זו קבע אב בית הדין כי המדינה צריכה להיות צד בדיון. יצא מכך שהמבוטח באם הגיש קובלנה נגד הקופה היה מומלץ כי יוסיף את המדינה כדי שזו תחויב להציג את עמדת המדינה, באמצעות פרקליטות המדינה.

מבוטח שהחליט בכל זאת להגיע לבית הדין, לרוב קיבל מהקופה הצעה להגיע עמו לפשרה, מתוך החשש של הקופה שהפסיקה תחייב אותה לתת אותו הטיפול גם לחולים אחרים במצב דומה. כלומר, הקופה העדיפה לממן לחולה את הטיפול, כדי שבית המשפט לא יאמץ את עמדת הנציב, והפסיקה תהפוך לתקדימית.

לעומת המבוטחים המעטים שהחליטו למצות את ההליך בבית הדין, היה מספר רב של מבוטחים שלא עשו זאת. אסור לשכוח שמדובר בדרך כלל באוכלוסייה חלשה, דלת אמצעים, ולעתים מדובר בחולים שאינם רוצים שמחלתם תיחשף לעיני הציבור.

בסוף השנה שעברה, לקראת סיום עבודתה של הכנסת, עבר חוק שיזם ח"כ הפרופ' אריה אלדד שהפך את הקערה על פיה: קבילה שהנציב קובע שהיא מוצדקת – מחייבת את קופות החולים. והיה והקופה תסרב לתת את השירות, היא יכולה לפנות לבית הדין לעבודה תוך 21 יום ולהגיש בקשה לצו הצהרתי נגד קביעת הנציב. במקרה כזה ההכרעה בנושא תעבור לבית הדין. במידה והקופה מסרבת לתת את השירות ולא פנתה לבית הדין לעבודה, המבוטח יקבל את המימון עבור השירות באמצעות הקבלה/התחייבות על מימון השירות. לקבלת ההחזר הכספי הוא יכול לפנות בתום 21 הימים האמורים לדר ברלוביץ או דרך הנציבה, התשלום עבור השירות יורד ישירות מכספי הקפיטציה המגיעים לקופה.

ללא ספק, בעבר קבילה שנמצאה מוצדקת ואעפ"כ הקופה סירבה לתת את השירות, הדרך היחידה שהייתה פתוחה למבוטח היא באמצעות בית דין. כיום, בקבילה מוצדקת הדרך פתוחה לפני המבוטח לקבל את השירות המגיע לו.

כ-50% מהקבילות אינן בסל והן נסגרות מיידית. מתוך 50% הנותרים, כמחצית מהקבילות נמצאות מוצדקות לאחר שהן התבררו מול קופת החולים.

ישנן תרופות שמלכתחילה סומנו ככאלה שאסור להחליפן. יש מקום להעביר חוזר בין הרופאים שיחוו את דעתם – האם היו לתכשיר הגנרי תופעות לוואי שלא היו קיימות בתכשיר המקור. ברור שאסור להחליף תרופה לאדם שהיה מאוזן, ובוודאי שאסור לדרדר את מצבו.

בתחילת דרכי בנציבות, אני זוכרת חולה ממזרח העיר ש"נפל" בצד הלא נכון של העיר והפסיקו לו את הדיאליזה. פעלתי ודאגתי שהאיש יקבל את הטיפול. לאחר מכן למדתי שיותר מהר לתת לבית הדין שזה בסמכותו, לפסוק בקבילות מסוג זה.

מערכת היחסים בינינו בדרך כלל טובה, אך בהחלט היו ויהיו מקרים של הסלמה, אך זה בדרך כלל לא קורה. יש לציין כי חלק מהקופות תמכו בשינוי החוק שנתן שיניים לנציבות.

אומנם היה כעס של אחת הקופות שהנתונים שנחשפים בדוח מפירים את יכולת התחרות בין הקופות, אבל לפי חוק חופש המידע, על הנציבות כגוף ציבורי חלה חובת הדיווח. עקב מחסור בכוח אדם, נאלצת הנציבות לעתים לאחד שני דוחות שנתיים לאחד. לו חובת הדיווח הייתה מופיעה מפורשות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, היו חייבים להקים מנגנון שהיה מקל על הוצאת הדוח.

לדעתי זהו חוק מתקדם וחשוב מאוד מאחר והוא בסס את הרפואה הציבורית –רפואה ברמה טובה לכלל התושבים. בכדי לשמור על כך יש מקום לתיקונים בחוק ובראש וראשונה הכנסת  "טייס אוטומטי לעדכון הסל". אנחנו במשק של חסר, ותמיד יהיה פיגור בהכנסת טכנולוגיות חדשות. אולם, באם יובטח עדכון שנתי, הרפואה הציבורית תמשיך  להיות דבר מפואר, ואם לא, הסל יתרוקן מתוכנו.

הכותבת חנה מרכוס- רוקחת ממונה, יועצת, עורכת מדעית ומו"ל Pharmaline