אנא סובבו את הטלפון שלכם.
נגלריה פאולרי היא יצור חד תאי נפוץ שחי במים מתוקים חמימים. לעתים נדירות היא חודרת למוח וגורמת למוות מהיר, כפי שקרה לאחרונה בישראל. מה יודעים עליה וכיצד אפשר להתגונן?
אתמול, 24 ביולי 2024, הודיע משרד הבריאות על ילד בן עשר שנדבק ב"אָמֶבָּה אוכלת מוח" לאחר שרחץ בפארק המים בחוף גיא בכנרת. מטעמי זהירות מונעת הורה המשרד על סגירת הפארק מייד. זה המקרה השלישי הידוע בישראל של אדם שחלה במחלה הנדירה. רק בתחילת החודש, ב-7 ביולי 2024, הודיע בית החולים בילינסון על מותו של גבר בן 26 שנדבק באמבה באותו פארק מים. החולה הראשון, בן 36, מת ביולי 2022 מדלקת קרום המוח. בזכות הערנות של ד"ר היבה אבו זיאד מהמרכז הרפואי פדה-פוריה התברר, רק לאחר מותו, שנדבק באותה אמבה קטלנית, גם הוא בנפת כנרת.
המחלה שהאמבה אוכלת המוח גורמת לה נקראת דלקת אמבית ראשונית של המוח וקרומי המוח (PAM; primary amoebic meningoencephalitis) והיא נדירה ביותר וקטלנית מאוד. בכל שנה נדבקים באמבה בארצות הברית רק שלושה אנשים בממוצע, וכמעט כולם מתים ממנה. מבין 154 המקרים הידועים בארצות הברית משנת 1962 עד שנת 2021, רק ארבעה מהחולים שרדו – שיעור תמותה של יותר מ-97 אחוז.
כמעט כל החולים ב-PAM, שרובם גברים, סובלים מתסמינים דומים, שמזכירים את אלה של דלקת חיידקית של קרומי המוח. התסמינים הראשונים כוללים כאב ראש חמור מאוד, בדרך כלל בקדמת הראש, בין העיניים. לכאב נלווים חום, בחילות והקאות. במהרה מופיעה גם נוקשות בצוואר (קשיון עורף), שהיא תסמין קלאסי של דלקת קרום המוח. במקרה המסוים של PAM חוש הריח של החולים נפגע. התסמינים הנוירולוגיים מחמירים עד מהרה ומופיעים בין היתר בלבול, רגישות לאור, הזיות ופרכוסים, עד שהחולים שוקעים בתרדמת ובסוף מתים. ההידרדרות במצבם מהירה, ולרוב הם מתים מהמחלה תוך חמישה ימים מתחילת התסמינים.
מאחר שהמחלה כה נדירה, ותסמיניה דומים לאלו של דלקת חיידקית של קרומי המוח, שנפוצה בהרבה, קל מאוד לטעות באבחון המחלה אם לא מודעים לקיומה. לדוגמה, לאבחון הנכון של מחלתו של הגבר בן ה-26 שמת לאחרונה, אחראית ד"ר תמר גוטסמן, מנהלת היחידה למחלות זיהומיות בבית חולים השרון, שהבינה כי הוא נחשף למקורות מים בכנרת ולכן אולי נדבק באמבה.
לחיות חופשייה או להרוג
למה חשיפה למקור מים צריכה להעלות חשד להדבקה באמבה אוכלת מוח, במקרה של דלקת מוח?
האמבה אוכלת המוח, על אף הכינוי המפחיד והמוצדק שלה, חיה את חייה לא בגוף האדם אלא חופשית בגופי מים מתוקים וחמימים ובקרקע, והיא נפוצה ברחבי העולם. השם המדעי שלה הוא נגלריה פאולרי (Naegleria fowleri) והיא יצור חד תאי בעל גרעין ששייך לסוג נגלריה, שהוא חלק מהמערכה Heterolobosea שבקבוצה Discoba.
במים חמימים נגלריה פאולרי מתקיימת כאמבה, כלומר תא חסר צורה מוגדרת שנע על ידי יצירת רגליים מדומות (רגלונים), וניזונה מחיידקים, משמרים ומאצות שהיא צדה על הקרקעית. זהו שלב הטְרוֹפוֹזוֹאִיט של חייה, שיכול לאכול, להתרבות בחלוקה, ואף להדביק בטעות בני אדם. אם תנאי הסביבה הופכים ללא נוחים, והמזון מתחיל להיגמר, האמבה עוברת זמנית לשלב השׁוֹטָן (flagellate) ומשנה צורה לחד-תא דמוי אגס ובעל שני שׁוֹטוֹנים, מעין זנבות קטנים, בקצהו שמאפשרים לנגלריה לשחות מהר ולעבור לסביבה חדשה. השלב הזה לא ניזון ולא מתרבה. הוא הופך חזרה לאמבה, לטרופוזואיט, לאחר שמצא מקום בעל תנאים טובים.
במקרה שאין אפשרות לברוח למקום חדש, או שמקור המים מתייבש או מתקרר, נגלריה עוברת לשלב החיים השלישי שלה, הקרוי ציסטה. בשלב זה נגלריה היא מעין נבג כדורי רדום קטן, שלא זז, אוכל או מתרבה. הציסטה יכולה לשרוד לחודשים באגם קפוא או אפילו שנים באדמה, וכן להתפזר באבק. כשהתנאים סביב הציסטה משתפרים האמבה חוזרת לחיים.
נגלריה פאולרי נפוצה בכל היבשות, פרט לאנטארקטיקה, וחיה באופן טבעי כאמבה במקורות מים מתוקים חמים כגון שלוליות, נחלים, אגמים, מי תהום, מעיינות חמים, מים חמים מתחנות כוח, וכן בריכות שחייה ומי שתייה שלא חוטאו כראוי. היא אינה שורדת במים מלוחים, כגון מי ים. האמבה משגשגת בטמפרטורה שבין 35 ל-46 מעלות צלזיוס, ולכן רוב מקרי ההידבקות בה מתרחשים בעונות החמות.
אם אדם שוחה או צולל במים שבהם נגלריה חיה, ובמיוחד אם הוא שוחה באופן שמשפריץ הרבה מים ומעלה משקעים ואמבות מהקרקעית, המים עלולים לחדור לחלל אפו, עם האמבות שבתוכם. לעתים נדירות, לרוע מזלו של האדם, האמבות שחדרו לאפו לא יוצאות חזרה החוצה לחופש כדי לחפש את הטרף האהוב עליהן, אלא מסיבה לא ברורה מדביקות אותו ומתחילות לעשות את דרכן למוחו.
האמבה מידבקת רק אם חודרים לאף מים שהיא נמצאת בהם, אי אפשר להידבק בה בעקבות שתיית מים מזוהמים וגם לא מאדם לאדם. עם זאת, אפשר להידבק בה בשימוש במים לא מטופלים לשטיפה עמוקה של הסינוסים, כמו "נטי פוט", וכן בטקסי טהרה דתיים שבהם חודרים מים לאף.
אחרי שהיא חודרת לתוך האף, נגלריה פאולרי מפרקת את הריר המגן, חודרת דרך רירית האף עד עצב הריח, ומתקדמת לאורכו לתוך המוח דרך לוח הכברה, העצם הדקה שמפרידה בין חלל האף למוח ושדרך החורים בה עוברים סיבי עצב הריח.
המקום הראשון שהאמבה פולשת אליו במוח הוא פקעת ההרחה המחוברת ישירות לעצב הריח. זה האזור במוח שעושה את העיבוד הראשוני של הריח וממוקם בחלק הקדמי של המוח, מיד מאחורי העיניים. הדבקת אזור זה היא הסיבה שהתסמינים הראשונים הם הכאב החריף בקדמת הראש והפגיעה בחוש הריח. מכאן האמבה יכולה להתפשט לכול שאר המוח.
המוח הוא לח וחם, בדיוק כמו האגמים האהובים על האמבה, אבל אין בו חיידקים שהיא יכולה לאכול. במקום זאת היא מצדיקה את שמה וניזונה מתאים במוח, מתרבה, וגורמת נזק ישיר שמוביל לדימום ולמות רקמות. מערכת החיסון שלנו לא ממתינה למשיכה בדש מעילה, ומגיבה בחוזקה לנוכחות האמבה שפוגעת בבמוח. היא מגייסת תאי דם לבנים רבים ומזרימה אותם לאזור כדי לנסות לעצור את הזיהום, מה שמוביל לדלקת ולהצטברות נוזלים.
הבעיה היא שכל הקרב הזה מתרחש בתוך גולגולת קשיחה, שלא יכולה להימתח ולהתרחב. אין לדימום ולנוזלים האחרים לאן ללכת. נוצרת בצקת מוחית והלחץ התוך גולגולתי הגובר לוחץ על המוח ומוביל בסופו של דבר לתרדמת ולמוות.
מרגע ההדבקה ועד הופעת התסמינים הראשונים של PAM חולפים לרוב 12-1 ימים, כשהזמן הממוצע הוא חמישה ימים. כלומר כל מהלך המחלה, מרגע ההדבקה ועד המוות, נמשך ברוב המקרים כעשרה ימים.
טיפול יעיל?
נגלריה פאולרי קטלנית במיוחד מאחר שהיא מזיקה ישירות למוח. המחלה מתקדמת במהירות, ובמקרים רבים היא לא מאובחנת לפני מות המטופל, או שמתקבל אבחון שגוי – כגון של דלקת חיידקים של קרומי המוח, או דלקת מוח נגיפית – ולכן החולים מקבלים טיפול לא נכון. אבחון נכון של המחלה נעשה באמצעות ניקור מותני, לנטילת דגימה מנוזל המוח והשדרה (CSF): אם ידוע שבשבועיים שקדמו להופעת התסמינים החולה היה במגע עם מים מתוקים, לדוגמה במהלך רפטינג או משחק בבוץ, צריך לבחון את הדגימה גם לנוכחות אמבות.
אפילו אם מזהים את המחלה מייד, עוד לפני שנגרם נזק משמעותי למוח, ומתחילים את הטיפול כמה שיותר מהר, כפי שנעשה במקרה של החולה בן ה-26 מישראל, המחלה נותרת אלימה במיוחד ומסתיימת לרוב במוות. אין תרופות יעילות לטיפול באמבה, לפחות לא כאלה שנבדקו במחקרים קליניים. אך יש תוכנית טיפול הכוללת חומרים שכנראה עזרו למיעוט האנשים ששרדו הדבקה באמבה. חומרים כאלה מסוגלים לפגוע באמבה בתרביות ובחיות מעבדה
הטיפול מורכב משילוב של אנטיביוטיקה ותרופות נגד פטריות ונגד טפילי לישמניה, שניתנות בבליעה, לווריד וישירות לתוך ה־CSF. הוא כולל בין היתר את התרופה מילטפוסין, שמשמשת בדרך כלל לטיפול בלישמניאזיס ובסרטן השד, ושרוב האנשים ששרדו טופלו בה, ביניהם חולה שאובחן לאחרונה בפקיסטן.
הבעיה היא שרבים מהחומרים האלה לא עוברים בקלות את מחסום הדם-מוח – שכבת התאים שעוטפת את כלי הדם המזינים את המוח ומסננת את החומרים הנכנסים אליו. המחסום מגביל את כניסתם למוח של חומרים מזיקים ושל גורמי מחלה, אך גם מונע מעבר של תרופות חיוניות. כדי להתגבר על המחסום נותנים את התרופות במינון גדול בהרבה מהרגיל, דבר שמגביר את תופעות הלוואי החמורות שלהן, כגון נזק לכליות.
נוסף על תרופות שמיועדות לפגוע באמבה, החולים מקבלים טיפול מסייע, להקלת הדלקת ולהפחתת הלחץ התוך גולגולתי והבצקת המוחית. טיפול זה כולל את התרופה הסטרואידית דקסמתזון, לעתים עם ניקוז ה־CSF. בכמה מקרים נעשה גם טיפול בעזרת היפותרמיה (TTM), הורדה מכוונת של טמפרטורת הגוף ל-34-32°C. הורדת הטמפרטורה מקלה על הבצקת, ואולי אף פוגעת באמבה חובבת החום.
לא מתבצע הרבה מחקר לשיפור הטיפול בדלקת אמבית ראשונית של המוח וקרומי המוח, מאחר שהיא מחלה נדירה. עם זאת, נראה שמאז המקרה המדווח הראשון – ובמיוחד בשנים האחרונות – מתגלים יותר ויותר מקרים, גם במקומות חדשים. אולי בגלל זה נראה שמתגבר החיפוש אחר תרופות יעילות יותר נגד האמבה. בין היתר מפתחים תרופות שיחדרו ביעילות למוח, תוך צמצום הפגיעה ברקמות אחרות, וכן חיסוני mRNA נגד האמבה.
יותר מודעוּת, יותר מקרים
בשנת 1965 פרסמו מלקולם פאולר (Fowler) ורודני קרטר (Carter), שני רופאים פתולוגים מאדלייד שבאוסטרליה, מאמר על ארבעת המקרים הראשונים של המחלה שנקראת היום PAM. כול המקרים הם מאותו אזור בדרום אוסטרליה – החלק הצפוני של מפרץ ספנסר. אחד מהמקרים, של ילד בן 9, התרחש ב-1961, ושלושת האחרים – של שתי ילדות בנות 8 וגבר בן 28 – קרו ב-1965. החולים הועברו לבית החולים עם מה שנראה כמו דלקת חיידקית של קרום המוח שלא הגיבה לטיפול אנטיביוטי, ומתו תוך זמן קצר.
בנתיחה גילו פאולר וקרטר אמבות במוח החולים ובנוזלי המוח, ולא באף חלק אחר בגופם. מאחר שצמד הרופאים הכיר מחקרים שבהם חוקרים החדירו לאפם של עכברים אמבות חופשיות, לא טפיליות, וזה הוביל למותם מדלקת מוח, שיער הצמד שארבעת הצעירים נדבקו בדרך דומה – חדירת אמבות לאפם, ומשם ישירות למוחם.
לאחר שיצא המאמר של פאולר וקרטר רופאים וחוקרים החלו לבדוק מחדש מקרים של דלקות מוח, וכך התגלו גם בדיעבד עוד עוד מקרים של PAM. בשנת 1966 דיווח הפתולוג האמריקאי ססיל באט (Butt) על שלושה נערים ממרכז פלורידה שמתו לאחר שנדבקו באמבה, שניים מהם כבר ב-1962. הוא זה שהעניק למחלה את השם דלקת אמבית ראשונית של המוח וקרומי המוח, מאחר שהיא דלקת מוח שנגרמת בעקבות הדבקה ישירה, כלומר ראשונית, של המוח באמבה. בשנת 1970 העניק קרטר למין האמבה את השם נגלריה פאולרי, על שם פאולר "שהיה הראשון לזהות את המחלה שהיא גורמת".
המקרה הוודאי המוקדם ביותר של PAM שמוכר כיום, התגלה במוח שנשמר במוזיאון פתולוגי בלונדון ונועד להשמדה. תיעוד הפריט ברשומות המוזיאון זיהה אותו כמייצג "התפשטות סרטנית בקרומי המוח הפנימיים ביותר (leptomeninges). אפריל 1909. נער מאסקס", אולם בדיקה מחודשת שלו בסוף שנות ה-60 של המאה ה-20 גילתה שמה שנראה כגרורות סרטניות היה תאים של האמבה נגלריה פאולרי והנזק שהיא גרמה.
מאז גילוי המחלה ועד היום דווח על מאות מקרים בעולם, בעיקר בעונות החמות. רוב התחלואה המתועדת התרחשה בארצות הברית, בפקיסטן, במקסיקו, בהודו, באוסטרליה ובצ'כיה. אין הרבה דיווחים על חולי PAM דווקא באזור הטרופי החם של כדור הארץ, אך ככל הנראה הסיבה לכך היא דיווח חסר, בגלל חוסר מודעות ומחסור במשאבים לאבחון המחלה, וגם כי ההידבקויות במחלה נדירה יחסית הולכות לאיבוד בין שלל המחלות הנפוצות באזורים אלה. אפילו בארצות הברית רוב מקרי המחלה כנראה לא מדווחים: על פי אחת ההערכות על כל שלושה מקרי מוות ידועים מהמחלה, יש עוד 13 מקרי מוות מנגלריה שלא אובחנו.
ככל שעולה המודעות למחלה כך גם עולה מספר ההדבקות באמבה שמאובחנות נכון. בפקיסטן, למשל, מקרה ה-PAM הראשון אובחן בעיר קראצ'י באוקטובר 2008. עד אוקטובר 2019, כעבור 11 שנים, כבר היו ידועים 146 מקרים, קצת פחות מסך המקרים שדווחו בארצות הברית במהלך 59 שנים. כמעט כל החולים בפקיסטן הם גברים, שנדבקו באמבה בגלל שהחדירו מים לעומק אפם במהלך טקס הטהרה המוסלמי ווּדוּואְ' (وُضوء), אף ששטיפה עמוקה כזו לא נדרשת כחלק מהטקס.
רובם המוחלט של הדיווחים על חולים בפקיסטן מגיע מבית החולים האוניברסיטאי אגא חאן בקראצ'י, שהוא בית חולים פרטי. סביר מאוד שיש במדינה חולים רבים שלא מתגלים מאחר שהם מאזורים עניים יותר, שאין בהם מודעות למחלה או גישה לציוד הנדרש כדי לזהות את האמבה. כך שאפילו עם העלייה במודעות, מספר המקרים הידועים הוא רק קצה הקרחון.
חם, אז מתפשטים
נראה שמספר מקרי PAM בעולם עולה לא רק בגלל העלייה במודעות, שמובילה לגילוי מקרים שבעבר היו מאובחנים באופן שגוי, אלא גם בגלל עליית הטמפרטורות בעולם בעקבות משבר האקלים, שמאפשרת לאמבה לשגשג במקומות חדשים.
בקראצ'י, לדוגמה, האקלים תמיד היה מיטיב מבחינת נגלריה פאולרי – חם ולח, במיוחד בחודשי הקיץ. אולם בשנים האחרונות עלתה שם הטמפרטורה הממוצעת, והאזור גם נפגע יותר מגלי חום, שינויים שמיוחסים למשבר האקלים ואולי תורמים לעלייה בשכיחות האמבה.
ההשפעה הזו בולטת בארצות הברית, שבה עוקבים אחר האמבה כבר זמן רב. במשך שנים מקרי ה-PAM הוגבלו למדינות הדרום החמות, כגון פלורידה וטקסס, אך משנת 2010 החלו להתפרסם דיווחים על תחלואה במדינות המרכז והצפון, ככל הנראה כתוצאה משינויי האקלים.
בקיץ 2010 שחתה ילדה בת 7 באגם במינסוטה, לאחר כמה ימים שבהם הטמפרטורות היו גבוהות מהרגיל ובטווח האהוב על נגלריה פאולרי. היא נדבקה באמבה, כ-900 קילומטרים צפונית מהמקרה הצפוני ביותר שהיה ידוע קודם, ומתה. כעבור שנתיים מת ילד בן 9 מ-PAM לאחר ששחה באותו אגם, בעוד קיץ חם מהרגיל. מאז התגלו מקרים נוספים של המחלה שקשורים לטמפרטורות גבוהות מהרגיל, במדינות צפונית יחסית בהן אינדיאנה, מרילנד, צפון קליפורניה, איווה ונברסקה.
אם כן, התחממות כדור הארץ פירושה טמפרטורות גבוהות יותר ומים חמים יותר, שבהם נגלריה פאולרי משגשגת. החום העולה גם מעודד אנשים להיכנס לאותם מים, כדי להתרענן, דבר שמגביר את הסיכון לפגוש באמבה. כמו כן, משבר האקלים עלול להוביל לבצורות באזורים מסוימים, דבר שמגדיל אף הוא את הסיכוי להיתקל באמבה. בעקבות בצרות יותר אנשים אוגרים מים, למשל על ידי איסוף ושמירת מי הגשמים המתמעטים, ומאגרים אלה הם בית גידול נוח מאוד לנגלריה.
אולם, אפילו יובש מוחלט אולי לא מספק מקלט מפני האמבה. הציסטות שלה נמצאו באבק הנישא באוויר בעונת היבשה במיוחד (ההרמטן) במערב אפריקה, ויתכן שאם נושמים אותן הן עלולות להפוך באף חזרה לאמבות חיות ולגרום למחלה. עם זאת, באותם אזורים יבשים באפריקה נמצאו אמבות חיות בנחיריהם של ילדים, בלי שאלו חלו. נמצאו גם אנשים בריאים ברחבי העולם שיש להם נוגדנים נגד האמבה, כלומר הם נחשפו לה, אך לא חלו. במילים אחרות, יש תיעוד של מקרים בהם אנשים נחשפו לאמבה, והיא חדרה לאפם, אך הם נותרו בריאים.
נדירה, וקלה למניעה
המחלה נדירה, קטלנית ופוגעת בעיקר באנשים בריאים שהשתעשעו במים ולכן נוטה ליצור כותרות. אך, כפי שאמר האפידמיולוג של נברסקה מתיו דונהיו (Donahue), "בכל שנה מתרחשות מיליוני חשיפות למים בשעת בילוי, בעוד בכל שנה מתגלות רק אפס עד שמונה הידבקויות בנגלריה פאולרי".
באתר NPR הדגישו שלמרות כל החשיפות האלה, בין השנים 2012 ל-2021 דווח בארצות הברית רק על 31 מקרי הדבקה באמבה. באותה תקופה טבעו למוות כל שנה כ-4,000 איש בארצות הברית.
עם זאת, אף שהמחלה עדיין נדירה מאוד ולא צריכה לעורר דאגה בכל ביקור במקור מים, גם לא צריך להתעלם ממנה או לזלזל בה. אחרי הכול היא עלולה להיות קטלנית.
למרבה המזל אפשר להפחית את הסיכון להדבקה בקלות יחסית. תחזוקה נכונה של מערכות חיטוי בבריכות שחייה ובפארקי מים, קירור המים, והכלרה (חיטוי המים בכלור) ימנעו מהאמבה לשגשג במים. גם הכלרת מי השתייה על ידי הרשויות חשובה למניעת הדבקה. במדינת אוסטרליה הדרומית, שבה התגלתה PAM לראשונה, לא היו הדבקויות באמבה משנת 1981, בעקבות קמפיין להעלאת מודעות, והכלרה של אספקת המים באזור. לעומת זאת ב-2016 מתה נערה שנדבקה בנגלריה פאולרי בפארק מים בקרוליינה הצפונית, שהמים בו לא חוטאו כהלכה.
מקווי מים טבעיים אי אפשר להכליר או לקרר, אך אפשר להיזהר מהידבקות באמבה גם בהם, בכמה צעדים פשוטים. אחד מהם הוא להימנע מכניסה למים בעונות החמות, כשהמים חמים במיוחד, אך זה לא כיפי במיוחד.
אפשרויות שקל יותר ליישם, הן הימנעות מקפיצה למים חמים, כדי להפחית את הסיכוי לכניסת מים לאף, או לפחות לסתום את האף בעת הקפיצה למים. אם שוחים במקורות מים מתוקים יש לשמור את הראש מעל המים, ולא לטבול אותו בהם כלל אם נכנסים למעיינות חמים. כמו כן, צריך להימנע ככל האפשר מהפרת הקרקעית, כדי לא לערבל את האמבות שחיות בה אל תוך המים. אפשר ואף מומלץ להשתמש באטמי אף, במיוחד אם אתם אוהבים לצלול.
מאחר שהאמבה מדביקה רק דרך האף, צריך להיזהר בכל פעילות שעלולה להוביל לשאיפת מים במעלה האף. במקרים שבהם מחדירים מים לאף בכוונה, כמו בטקסי טהרה מסוימים או בעת שימוש ב"נטי פוט", מומחים ממליצים להשתמש רק במים מזוקקים מבקבוק סגור, או במים שהורתחו לאחרונה והתקררו, ובשום פנים לא לשטוף את האף במי ברז שלא טופלו.
כללים אלה, וניטור מקורות המים לנוכחות זיהומים שונים, יאפשרו לכולנו להמשיך ליהנות מטבילה במים מתוקים, גם בכדור הארץ המתחמם.
מאת: נעם לויתן
באדיבות מכון דוידסון לחינוך מדעי, הזרוע החינוכית של מכון ויצמן למדע
https://davidson.weizmann.ac.il/
