אנא סובבו את הטלפון שלכם.
ניתוחים לתיקון הראייה, המכונים "ניתוחים להסרת משקפיים", זוכים כיום לפופולריות הולכת וגוברת. מה קורה בניתוחים כאלה, למי הם מתאימים ומה הסיכונים שכרוכים בהם?
"ניתוח להסרת משקפיים" הוא מונח משעשע משהו, כי אין ממש צורך בניתוח כדי להוריד את המשקפיים מהאף ולבהות בעולם המטושטש שלפנינו. שהעולם לא ייראה מטושטש – זה, כמובן, עניין אחר. משקפיים, המסייעים למאותגרי־הראייה שבינינו לקרוא, לנהוג ולזהות מכרים, הומצאו כנראה לראשונה באיטליה של ימי הביניים, על בסיס עקרונות אופטיים ושיטות לייצור עדשות שפותחו כבר בעת העתיקה. בעשורים האחרונים, רבים מוותרים עליהם לטובת ניתוחים לתיקון הראייה. מהן האפשרויות הניתוחיות המוצעות כיום, האם הן בטוחות ולמי הן מתאימות?
מבט אל תוך העין
ניתוחי עיניים לתיקון תשבורת, או בשפת העם: ניתוחים להסרת משקפיים, הם פעולות כירורגיות שנועדו לפתור בעיות ראייה שמקורן בשבירה לקויה (refractive errors) של קרני האור במעברן בין חלקי העין. "שבירת אור" היא מושג מעולם האופטיקה המתאר מעבר של קרן אור מתווך אחד לאחר – אוויר, מוצק או נוזל. לדוגמה, כשקרני אור עוברות באוויר ונתקלות בזכוכית או בנוזל, הן מוסטות וכיוונן משתנה, כפי שניתן לראות ב"ניסוי הכפית". תהליך דומה מתרחש כאשר קרני אור חודרות מהסביבה החיצונית אל תוך העין.
קרני האור מהסביבה המגיעות אל העין עוברות בשני מוקדי שבירה: הקרנית והעדשה. כדי לקבל תמונה חדה וצבעונית, קרני האור שעוברות במוקדי השבירה צריכות להיות מוסטות באופן מדויק ולהגיע כאלומת אור מרוכזת אל האזור בעומק העין שנקרא רשתית, ובו נמצאים התאים הפועלים כקולטני אור (פוֹטוֹרֶצֶפְּטוֹרִים). תאים אלה מתרגמים את האור לאות חשמלי, שממשיך בדרכו דרך עצב הראייה אל המוח. כדי להשיג תמונה טובה ככל האפשר, על קרני האור להתמקד באזור מסוים ברשתית: הגומה המרכזית (fovea) – אזור ברשתית שיש לו חשיבות מכרעת לחדות הראייה. באזור זה יש צפיפות גבוהה של קולטני אור מסוימים, והוא אחראי לחלק בעל חדות הראייה הגבוהה ביותר בשדה הראייה שלנו. זהו האזור בעין שבו אתם משתמשים כאשר אתם קוראים את המילים האלה.
כאשר קרני האור מגיעות מהסביבה אל העין, נקודת השבירה הראשונה שלהן היא הקרנית – החלק השקוף והחיצוני ביותר של העין. הקרנית מגינה על העין מפני כניסת חלקיקי אבק וקרינה על-סגולה, אך תפקידה המרכזי הוא שבירת קרני האור, ולמעשה היא אחראית על כ-70 אחוז מכלל כוח שבירת האור בעין. הקרנית שונה מרוב רקמות הגוף בכך שאין בה כלי דם, והיא מוזנת בעיקר מהנוזל הזגוגי. כך נמנעת הפרעה לקרני האור בדרכן אל פנים העין, ונשמרת השקיפות הנחוצה לשבירת אור מוצלחת.
קרני האור שעוברות את הקרנית מגיעות לעדשה, שהיא מוקד השבירה השני בעין ואחראית לכשליש מכוח שבירת האור שלה. כאשר אנו מתבוננים על עצמים הנמצאים במרחקים שונים מאיתנו, העין מסתגלת למרחק ומתמקדת בהם באמצעות שינוי בצורת העדשה הקרוי אקומודציה (היתאמות), מצורה כמעט שטוחה לקמורה ולהפך. השינוי בצורת העדשה גורם לקרני האור להישבר בצורה כזו שיתמקדו בגומה המרכזית ותתאפשר ראייה חדה ממרחקים שונים. כאשר קרני האור אינן מגיעות בצורה מרוכזת אל הגומה המרכזית, התוצאה היא ראייה מטושטשת. הסיבה לכך יכולה להיות פגיעה ביכולת של הקרנית או של העדשה להסיט את קרני האור או במבנה עין לא תקין.
פשוט להישבר נכון
עדשות משקפיים ועדשות מגע מציעות פתרון לבעיות תשבורת כמו קוצר ראייה, רוחק ראייה ועוד. כאשר אדם סובל מקוצר ראייה, עצמים מרוחקים ייראו לו מטושטשים. הסיבה לבעיית התשבורת הזאת היא שקרני האור יוצרות מוקד – נקודת התכנסות – מוקדם מדי, כלומר קרוב לאמצע העין, במקום במוקד התקין – הגומה המרכזית, ואז שבות ומתפזרות, ולכן מתקבלת תמונה מטושטשת. התיקון במקרה זה הוא למעשה להפחית את כוח שבירת האור של העין, וכך להרחיק את המוקד לעבר הרשתית, באמצעות עדשה מפזרת בעלת מבנה קעור – כלומר צרה במרכזה ומתרחבת לקראת הקצוות.
לעומת זאת, כאשר אדם סובל מרוחק ראייה, הוא מתקשה לראות בחדות עצמים קרובים. במקרה זה נקודת ההתכנסות של קרני האור נמצאת מעבר לגומה המרכזית, לכן נצטרך לקרב את המוקד לעבר הרשתית באמצעות עדשה קמורה – כלומר עבה במרכז ודקה בקצוות. בגיל מאוחר, קושי בראייה חדה מקרוב נקרא "זוקן ראייה". תופעה זו פוגעת במידה מסוימת בכלל האוכלוסייה סביב העשור החמישי לחיים ואילך.
לקות ראייה נוספת שנגרמת בשל בעיית תשבורת היא צילינדר או אסטיגמציה. אסטיגמציה נגרמת בשל עיוות במבנה הקרנית ולעיתים במבנה העדשה. לקרנית תקינה יש צורה כדורית, אך כאשר צורתה משתנה לצורת ביצה או מקבלת קימור א-סימטרי, קרני האור שעוברות דרכה נשברות בצורה לא אחידה ומתכנסות בכמה מוקדים בעין. התוצאה היא טשטוש ראייה בכל הטווחים, "מריחה" של עצמים וראייה כפולה.
אם כן, תיקון המיקום של מוקד קרני האור הוא הפתרון ללקויות ראייה מסוגים אלה, ואת הפתרון הזה מספקות ביעילות עדשות, כמו של משקפי ראייה – פתרון זמין, זול (יחסית…) וללא תופעות לוואי משמעותיות. עם זאת, משקפיים או עדשות מגע אינם פתרון תמידי, כלומר הליקוי נשאר וכאשר מסירים את המשקפיים או מוציאים את העדשות מהעיניים, הראייה שוב אינה חדה. כדי ליצור שינוי קבוע בתשבורת האור ולהפסיק את התלות בעזרי ראייה, צריך לשנות את מבנה העין עצמה. על פי רוב, שינוי במבנה הקרנית פותר את הבעיה בצורה משביעת רצון. כפי שאמרנו, הקרנית אחראית לרוב כוח התשבורת של העין, ולכן עיצובה מחדש בצורה שתגרום לשבירה נכונה של קרני האור ישפר באופן קבוע את חדות הראייה. כיום, שינוי שכזה במבנה הקרנית מושג על ידי טיפול להסרת משקפיים באמצעות לייזר. בשיעור קטן מהמטופלים שניתוח בלייזר אינו מתאים להם, כגון מטופלים עם קרנית דקה, קיימת אפשרות לניתוח מסוג אחר, שבו עדשת המטופל מוחלפת בעדשה מלאכותית עם חוזק השבירה הדרוש.
מבט אל העבר
ניתוחי הלייזר המתקדמים המשמשים כיום להסרת משקפיים מבוססים על שנים של התפתחות טכנולוגית. הרעיון להתערבות כירורגית תוך־עינית לשיפור הראייה איננו חדש; למעשה כבר ב-1896 פרסם לנדיר יאנס לאנס (Jans Lans), רופא עיניים הולנדי, מאמר תיאורטי על האפשרות לשפר ראייה באמצעות חיתוכים מזעריים בקרנית העין שיתקנו בעיות תשבורת. במהלך השנים נעשו כמה ניסיונות ליישם את רעיונותיו, אך רק ב-1948 הושגה פריצת דרך בתחום. לפריצת דרך זו היה אחראי חוזה באראקר (Barraquer), רופא עיניים ספרדי שזכה לכינוי "אבי ניתוחי התשבורת" והיה הראשון לפתח שיטת ניתוח לעיצוב צורת הקרנית (keratomileusis). בשיטה שפיתח, ששמה keratophakia, חתכו והקפיאו במהירות פרוסת רקמה מהקרנית, עיצבו אותה מחדש בעזרת מחרטה מיוחדת, שאותה תכנן באראקר עצמו על בסיס מחרטת יצרני שעונים, והחזירו אותה לעין המטופל. הודות לצורתה החדשה, הקרנית שברה את האור בצורה הרצויה והפגם בראייה תוקן.
מחקרו של באראקר חולל פריצת דרך חשובה, אך הניתוחים בשיטה זו סבלו מבעיית דיוק שנפתרה רק עם פיתוח טכנולוגיה להפקת קרני לייזר – אלומות אור מרוכזות ורבות עוצמה. את טכנולוגיית הלייזר פיתח המהנדס והפיזיקאי היהודי-אמריקאי תיאודור מיימן (Maiman), והלייזר הראשון שבנה פעל בשנת 1960. טכנולוגיית הלייזר זכתה במרוצת השנים ליישומים רבים, והפוטנציאל שלה בניתוחי תשבורת זוהה כנראה לראשונה בשנת 1980, על ידי רופא העיניים והמהנדס סטיבן טרוקל (Trokel). בהמשך ביצע טרוקל את אחד מניתוחי הלייזר הראשונים לתיקון רפרקציה – photorefractive keratectomy או בקיצור PRK. כמעט עשור לאחר מכן אושר הניתוח על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA), והוא עודנו נמצא בשימוש גם כיום.
הסוד הוא בקרנית
כיום קיימות כמה שיטות לניתוח רפרקציה המתקנות טשטוש ראייה מקרוב ומרחוק. רוב השיטות מבוססות על טיפול בלייזר שמעצב את צורת הקרנית וכך מאפשר ראייה חדה יותר ללא משקפיים. כדי לבדוק אם המטופל מתאים לניתוח ולמצוא את השיטה הבטוחה והיעילה ביותר בעבורו, יש לערוך כמה בדיקות: מיפוי מבנה הקרנית והערכת עובייה, בדיקת חדות ראייה ובדיקה מקיפה של רופא עיניים.
בכל שיטות הניתוח, ההליך יתחיל בחיטוי העין וסביבתה ובטפטוף טיפות מאלחשות ואנטיביוטיות לעין המנותחת. כדי לשמור את העיניים פקוחות ולאפשר גישה מלאה לגלגל העין ללא מצמוץ, המנתח ישתמש באביזר ששומר את את העפעפיים מורמים לאורך כל הניתוח. ניתוחי הלייזר המודרניים הם בעלי שיעורי הצלחה גבוהים מאוד – מחקר הראה ש-93 אחוזים מהמטופלים משיגים חדות ראייה של 6/6 או יותר – ובהתאם לכך, מתאפיינים בשיעורים גבוהים של מעל 95 אחוזים של שביעות רצון של המטופלים ונמנים עם הבטוחים ביותר מבין הניתוחים האלקטיביים. סיבוכים בניתוחים אלה הם נדירים מאוד, ותופעות לוואי משמעותיות מתרחשות בפחות מ-0.4 אחוז מהמקרים.
מי ומה בניתוחים
אז מהן האפשרויות הניתוחיות? אחד מסוגי הניתוחים להסרת משקפיים נקרא PRK. ניתוח זה מתחיל בהסרת שכבת האפיתל, שהיא החיצונית ביותר מבין חמש שכבות הקרנית ומשמשת כשכבת הגנה חיצונית המונעת חדירת גופים זרים וקולטת מנוזל הדמעות חמצן וחומרים מזינים. בדומה לשכבת האפיתל בעור, שכבת האפיתל בקרנית מסוגלת להתחדש במהירות בעקבות פגיעה שטחית, ומחלימה בתוך ימים אחדים לאחר הניתוח. ההסרה של שכבת האפיתל, שדומה בעובייה לעדשת מגע, יכולה להתבצע באמצעות לייזר, מברשת מיוחדת, מכשיר ניתוח ייעודי או תמיסת אלכוהול שפוגעת בקשרים שמחברים בין תאי האפיתל ומאפשרת להסירם בקלות. מתחת לאפיתל נמצאת שכבת הסטרומה, התופסת כ-90 אחוזים מנפח הקרנית והיא היעד לפעולת הלייזר. עיצוב הסטרומה של הקרנית מתבצע באופן ממוחשב, בהתאם לצורה הרצויה על פי בדיקת הראייה של המטופל. הלייזר מפיק קרני אור על-סגול המעצבות את הקרנית בצורה שתביא לתוצאה הרצויה – שבירה תקינה של קרני האור ושיפור חדות הראייה. הניתוח עצמו נמשך דקות אחדות, ובסיומו הרופא יניח עדשת מגן על העין. במהלך ההחלמה חשוב להשתמש בטיפול תרופתי: טיפות אנטיביוטיקה למניעת זיהום, טיפות סטרואידים נגד דלקת וטיפות תחליף דמעות לסיכוך העיניים. בתוך חמישה ימים ניתן לצפות לשיפור ניכר בראייה ולחזרה לשגרה, והעיניים יחלימו לחלוטין בתוך כמה שבועות.
ניתוח פופולרי נוסף, שפותח אחרי ה-PRK, הוא LASIK, או בשמו המלא: laser-assisted in situ keratomileusis. בניתוח זה לא מתבצעת הסרה מלאה של שכבת האפיתל, אלא חיתוך חלקי אשר משאיר חלק קטן מהרקמה מחובר, כמעין קפל או דש שיאפשר את סגירתה. לאחר חשיפת שכבת הסטרומה מתבצע ניתוח בלייזר כמו בניתוח בשיטת PRK, ובסיום המנתח שב ומניח את שכבת האפיתל על גבי הקרנית.
בשני סוגי הניתוחים מתקבלות תוצאות טובות ודומות מבחינת השיפור בחדות הראייה. אך מכיוון שהפעולה הכירורגית שונה, יש לבחור את הניתוח לפי מאפייני עין המטופל. לדוגמה, בעיניים בעלות קרנית דקה או עם מספר (דיופטר) גבוה, הניתוח שמתאים יותר הוא PRK, משום שבו השכבה היחידה שמוּסרת היא האפיתל ויש פגיעה מזערית בשכבה שתחתיה. הסרת האפיתל חושפת את רקמת הסטרומה, הנשארת שלמה, לפעולת הלייזר. בשל ההסרה המלאה של חלק משכבת האפיתל, ניתוח בשיטה זו עלול לגרום לתחושות של אי־נוחות במשך ימים אחדים לאחר הניתוח, ועובר זמן מה בטרם מושג שיפור בחדות הראייה.
ניתוח בשיטת LASIK כרוך בפגיעה פחותה בשכבת האפיתל, והשיפור בחדות הראייה הוא מיידי ומתרחש בתוך יממה ממועד הניתוח. גם ההחלמה מן הניתוח מהירה יותר, וכרוכה בפחות כאבים. לעומת זאת, בשל צורת חיתוך הקרנית ויצירת קפל הרקמה, ניתוח זה מגדיל את הסיכון לסיבוכים בעקבות פגיעה בעין אחרי הניתוח, ולכן הוא מתאים פחות לאנשים שנמצאים בסיכון גבוה לפגיעה כזו, כגון ספורטאים העוסקים בספורט תחרותי.
תופעות לוואי נוספות של הניתוחים הן יובש בעיניים, ראיית הילה ועוד. במטופלים שעיניהם אינן מתאימות לניתוחי לייזר, למשל כמו כאשר הקרנית דקה במיוחד או כאשר המספר (דיופטר) גבוה, ניתן לבחור באפשרות אחרת – החלפת עדשת העין בעדשה מלאכותית בעלת דיופטר המתאים לשיפור הראייה.
ניתוח חדשני
במהלך השנים הניתוחים הפכו למדויקים ובטוחים יותר, ובשנת 2016 אישר ה-FDA את הניתוח המתקדם ביותר עד כה: small incision lenticule extraction, או בקיצור SMILE. בניתוח זה, בשונה מקודמיו, אין צורך בהסרת שכבת האפיתל או בחיתוך משמעותי ברקמת הסטרומה. תחת זאת, המנתח עושה שימוש בלייזר שמשדר פעימות בטווח התת־אדום, חודר לקרנית עד לעומק הסטרומה הרצוי ומעצב את הרקמה בהתאם לצורה הרצויה. בתום השימוש בלייזר, נוצרת בתוך הרקמה מעין פרוסה נפרדת של סטרומה. כעת המנתח מבצע חיתוך זעיר בלייזר, מחלץ את ה"פרוסה" הזאת, הכלואה בתוך הרקמה, ובכך משלים את הניתוח. ניתוח זה הוא אומנם חדש יותר מהאחרים שתיארנו, אך עד כה התוצאות מבחינת שיפור הראייה טובות לא פחות משל קודמיו, והוא נחשב בטיחותי יותר ועם שיעור נמוך של תופעות לוואי, הודות להתערבות פולשנית מזערית.
הסרת משקפי ראייה בלייזר יכולה לתרום לאיכות החיים הודות לשחרור מהתלות במשקפיים. אך יש לזכור שבמרבית המקרים יהיה צורך להשיב את המשקפיים אל החוטם בגיל מאוחר יותר כדי לטפל בזוקן ראייה, כלומר כדי לקרוא בקלות את השורות האלה על מסך הטלפון.
מאת: ארז ביבי
באדיבות מכון דוידסון לחינוך מדעי, הזרוע החינוכית של מכון ויצמן למדע
https://davidson.weizmann.ac.il/
