איידס – 2007

לפני 25 שנה בדיוק דיווח רופא צעיר מקליפורניה על חמישה הומוסקסואלים צעירים שלקו בדלקת ריאות, שבדרך כלל נצפית רק בחולים הסובלים מליקוי במערכת החיסון. באותו הזמן דווח בניו יורק על עוד שלושה גברים 'בריאים' הלוקים בסרטן כלי הדם על שם קפושי, גם הוא גידול שנצפה בדרך כלל במערב רק באנשים עם דיכוי חיסוני קשה. כמה חודשים לאחר מכן כבר דווח על כמה מאות צעירים הלוקים בשלל מחלות מזדמנות הנצפות במדוכאי חיסון. הסתבר כי המחלה פוגעת בהומוסקסואלים, בהמופילים ובאנשים מהאיטי. כך נכנסה לה תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (איידס) לעולם, בהתחלה בשקט, ובהמשך בבום גדול.

שני עשורים חלפו מאז גילו מונטנייה וגאלו את נגיף ה-HIV הגורם לאיידס. מדובר בנגיף ממשפחת נגיפי הרטרו, שעד אז אף אחד לא האמין כי הוא עשוי לגרום למחלות בבני אדם. שני מאפיינים ביולוגיים סייעו לנגיף להגיע לאן שהוא הגיע: היכולת להשתכפל במהירות עצומה ללא מנגנון תיקון בתהליך השעתוק של החומר הגנטי, ויכולתו לחדור לגנום האנושי בתוך התאים המפקדים על מערכת החיסון (לימפוציטים הנושאים קולטנים מסוג CD4) ולגרום להרס שלהם. המנגנון הראשון מסייע לנגיף לפתח מוטציות בכמות כה רבה עד שהוא יכול להסתגל בקלות לתנאי סביבה משתנים, כמו הלחץ הסביבתי הנוצר על ידי פעילות מערכת החיסון, או הלחץ הנוצר מטיפול תרופתי נגד הנגיף (כלומר, לפתח עמידות). המנגנון השני הביא לדיכוי במערכת החיסון ולהתפרצות מחלות שנדמה היה כי כבר פסו מהעולם, כמו שחפת.

מנגנון סוציולוגי הוא זה שהביא להתפשטות המהירה של הנגיף כך שמכמה אלפי נשאים של הנגיף לפני קצת יותר מעשרים שנה, עומד מספר הנשאים היום בעולם על יותר מ-45 מיליון בני אדם, מחציתם באפריקה שמתחת לסהרה (איור 1). באפריקה המצב כה חמור, שבמדינות כמו בוטסוואנה וסוואזילנד פחתה תוחלת החיים בעקבות המחלה בכ-50%, וכוח העבודה צפוי לרדת בעשור הקרוב ביותר מ-50%. סין ומדינות מרכז אסיה ומזרח אירופה מהוות מוקדים חדשים של המגפה, וצפוי שבשנים הבאות יעלה מספר הנשאים החדשים שם במיליונים רבים, רובם יידבקו עקב שימוש בסמים ולכן הם יהיו נשאים גם של הפטיטיס C. ברוסיה ובאוקראינה לבד עלה מספר הנשאים מעשרות בודדות למעל מיליון בתוך פחות מעשר שנים.

בישראל, כמדינה קולטת עלייה, ניתן לראות שלושה סוגי "אפידמיה". השנה דווח ממשרד הבריאות על למעלה מ-3,500 נשאים וחולים רשומים, והערכות משרד הבריאות מדברות על עוד 1,500 נשאים לא ידועים. כמעט מחצית מהנשאים בישראל הם יוצאי אפריקה (עולים מאתיופיה ומהגרי עבודה); כרבע מתוכם הם גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (הומוסקסואלים, ביסקסואלים וגברים הטרוסקסואלים המקיימים יחסי מין מזדמנים עם גברים); כרבע הם אנשים המשתמשים בסמים בהזרקה, רובם יוצאי מזרח אירופה ומזרח אסיה; והשאר – אנשים שנדבקו ממנות דם ומוצריו, או הטרוסקסואלים יוצאי ישראל שאינם משתמשים בסמים.

המגמה הבולטת ביותר בארבע השנים האחרונות בקרב נשאי האיידס החדשים שהתגלו בישראל היא הכפלה במספר ההומוסקסואלים הנושאים את הנגיף, מכ-40 בשנת 2003 לכ-80 בשנת 2005. הקבוצה הגדולה ביותר בקרב הנשאים היא עדיין של יוצאי אתיופיה (כ-120 נשאים) וקבוצת המשתמשים בסמים (כ-50 נשאים). אך בקבוצות אלו, כמו גם בקרב ילדים הנדבקים במהלך הלידה מאימותיהם, נרשמת ירידה מתונה.

נגיף ה-HIV הוא נגיף ממשפחת ה-retroviruses השייכת לזן ה-lentiviridae. התא הפונדקאי של נגיף זה הוא תא מערכת החיסון שיש עליו מספר קולטנים ספציפיים, ובעיקר קולטנים מסוג CD4 ומסוג CCR5. התא העיקרי המכיל קולטנים אלו הוא תא ה-T המסייע (Thelper), אולם גם מאקרופאג'ים, ובעיקר אלו הנמצאים מתחת לריריות (תאים דנדריטיים המשמשים כתאים מציגי אנטיגן), מכילים קולטנים אלו ונדבקים בנגיף. כדי לחדור לתא הפונדקאי משתמש הנגיף בשני הקולטנים. אנשים החסרים באופן גנטי הומוזיגוטי את הקולטן CCR5 מוגנים באופן יחסי מהדבקה בהעברה מינית. לעומת זאת, ריכוז ושפעול תאים המכילים קולטנים אלו באברי המין כמו בעקבות מחלת מין אחרת, רגישים יותר להדבקה.

לאחר חדירת הנגיף לתא הופך החומר הגנטי שלו, RNA, לחומר גנטי מסוג DNA באמצעות האנזים reverse transcriptase (RT). אנזים נוסף, integrase (I), מסייע לחומר הגנטי הנגיפי לחבור לכרומוזום האנושי בתוך הגרעין ולהשתכפל יחד עימו. לאחר הגעה לבשלות מסייע אנזים ה-protease (P) לנגיפים להבשיל באופן סופי, ובסוף התהליך יכולים התאים לצאת החוצה ולהדביק תאים חדשים (איור 2).

במהלך ההדבקה מתרחשים תהליכים רבים המביאים, בסופו של דבר, להפרעה בייצורם ולהחשת מותם של תאים מסוג Thelper, דבר שמביא להחלשות הדרגתית אך קבועה של מערכת החיסון. כאשר מספרם של תאים אלו יורד אל פחות מ-200 תאים לממ"ק, מערכת החיסון חלשה דייה כך שמצבים אשר באופן רגיל אינם גורמים למחלות כלל או שגורמים למחלות קלות ונשלטות, גורמים כעת למחלות מסכנות חיים. בנוסף, עקב ירידה ביכולת הפיקוח של מערכת החיסון על התפרצות תאי סרטן, יש עלייה בשכיחות של גידולים ממאירים שונים, בעיקר לימפומה וסרקומה.

לשם נוחיות ההסבר ניתן לחלק את המהלך הטבעי של המחלה לשלושה חלקים, אם כי במציאות החלוקה אינה כה חדה ולמעשה המעבר בין שלב לשלב הוא הדרגתי (איור 3).

מספר שבועות לאחר ההדבקה נצפית עלייה מרשימה בכמות הנגיפים בדם, המלווה בעלייה מתונה בנוגדנים נגד HIV. מדובר בשלב בו כמות הנגיפים גבוהה במיוחד. בשלב זה רמת התאים מסוג Thelper נוטה לרדת בתחילה (איור 4), לאחר מכן עולה, אך לרמה הנמוכה מהרמה הבסיסית. תגובה אימונולוגית ספציפית מזוהה בזיהום הראשוני, בעיקר תגובת cytotoxic T lymphocytes (CTL), והיא כנראה תורמת לירידת העומס הנגיפי בהמשך. למרבה הצער, תגובה ראשונית זו אין בה כדי למנוע את ההדבקה ואת המשך מהלך המחלה.

שלב זה של הזיהום הראשוני יכול להתבטא בתסמינים לא ספציפיים היכולים לדמות מחלות אחרות, כמו חום, הגדלת בלוטות לימפה, דלקת בלוע, פריחה, כאב ראש ועוד תסמינים לא ספציפיים. התסמינים מתחילים בד"כ כשבועיים עד ארבעה שבועות לאחר ההדבקה, אך יכולים להתחיל לאחר חמישה ימים עד שלושה חודשים מההדבקה ונמשכים בין שבועיים לחודש.

באופן קלאסי מתארים את התסמינים של הזיהום ראשוני ב-HIV כדומים למחלת הנשיקה (mononucleosis). בחלק מהחולים תוארו מחלות נלוות כמו דלקת המוח, Guillain-Barre, דלקת ריאות ודלקת כבד.

בחלק קטן מהחולים אף דווח על מחלות אופורטוניסטיות, המגדירות את החולה כחולה באיידס, כמו Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), אזופגיטיס על ידי קנדידה ו-Cryptococcus meningitis. מחלות אלו מלוות בירידה דרסטית של תאי Thelper.

במעבדה ניתן לראות בשלב זה לימפופניה וטרומבוציטופניה, אנזימי כבד מוגברים וכן עלייה בשקיעת הדם וברמת ה-CRP.

אבחון המחלה דורשת בעיקר רגישות של הרופא לנושא. הבדיקה הסרולוגית הרגילה  ל-HIV בשיטת ELISA, המשמשת לאבחון הראשוני לנשאות, יכולה להיות שלילית, כיוון שזמן זיהוי הנוגדנים לאחר ההדבקה יכול להימשך מספר שבועות עד חצי שנה ויותר במקרים נדירים. למרות שהקיטים החדשים מקצרים את זמן הזיהוי, לא ניתן לשלול את המחלה במידה שהתוצאה שלילית.

בדיקות אחרות המשמשות לאבחנה בשלב זה הן בדיקת אנטיגן ספציפי של הנגיף המכונה אנטיגן P24, או בדיקה גנטית (PCR) למדידת כמות הנגיפים, שבד"כ מגיעה למעל 106 יחידות RNA למ"ל בזמן הזיהום החריף.

לזיהום הראשוני ב-HIV השפעה ניכרת על מהלך המחלה. ככל שהתסמינים והפגיעה במערכת החיסון חמורים יותר, הידרדרות מערכת החיסון והמעבר לאיידס יהיה מהיר יותר. במחקר אחד נמצא ש-58% מהחולים שסבלו מתסמינים קשים בזיהום הראשוני פיתחו איידס לאחר שבע שנים, לעומת 28% אצל חולים ללא תסמינים בזיהום הראשוני.

בשלב זה יש שיווי משקל בין הנגיף למערכת החיסון ושניהם חיים לכאורה בשלום זה עם זה. אבל מדובר בשלום מדומה, שבמהלכו מתחמש הנגיף וגורם למעין מלחמת התשה בה צריכה מערכת החיסון לעמוד על המשמר כל הזמן. דבר זה מביא, בסופו של דבר, לירידה הדרגתית במספר תאי ה-Thelper ולהתשה מוחלטת בתפקוד מערכת החיסון. כאשר מספר תאי ה-Thelper יורד אל מתחת ל-200 תאים, יש עלייה ניכרת בסיכון להתפרצות מחלת האיידס. שלב זה יכול להיות קצר – שנה או שנתיים, או ארוך מאוד – למעלה מ-25 שנה. ברוב החולים הוא נע בין 5 ל-10 שנים.

מה שקובע את משך השלב הכרוני הוא שיווי המשקל שהושג בין מערכת החיסון לנגיף, דבר שנמדד באמצעות בדיקת העומס הנגיפי (viral load). על שיווי משקל זה משפיעים גורמים רבים, רובם לא זוהו עדיין. מהגורמים המזוהים נמצא כי גורמים גנטיים במאכסן (כולל גן סיווג הרקמות – HLA type וחסר הטרוזיגוטי של הגן לקולטן CCR5) וגורמים גנטיים בנגיף אחראים על שיווי המשקל. יכול להיות שגם הזן של הנגיף משפיע על המהלך הטבעי, ואולם נושא זה נמצא עדיין במחקר. מכל מקום, ברוב הנשאים שווי משקל זה אינו נשמר לאורך שנים, וללא טיפול תרופתי חלה הידרדרות בתפקוד מערכת החיסון. בשלב זה הנשא אינו סובל בדרך כלל מתסמינים קליניים או ממחלות מזדמנות, אם כי יש עלייה בשכיחות של התפרצות שחפת, עלייה בשכיחות ובחומרה של התקפי הרפס, וכנראה עלייה בשכיחות של לימפומות.

כאשר ספירת תאי Thelper יורדת אל מתחת ל-200 תאים לממ"ק, יש עלייה ניכרת בסיכון להתפרצות המחלה, כלומר, הופעת מחלה אופורטוניסטית. ככל שמספר התאים נמוך יותר, כך המחלות עלולות להיות חמורות יותר. קיימת רשימה של מחלות ספציפיות המוגדרות כמחלות מגדירות איידס (טבלה 1) וביניהן: דלקת ריאות מסוג PCP, דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי פטריית הקריפטוקוקוס, דלקת עיניים כתוצאה מנגיף ה-CMV, שחפת חוץ-ריאתית, דלקת ריאות פנאומוקוקלית חוזרת, דלקת המוח כתוצאה מטוקסופלסמה או נגיף ה-JC, גידול מסוג סרקומה ע"ש קפושי ועוד. מלבד זאת עשוי החולה לסבול החל בשלב זה מתסמינים מערכתיים כמו ירידה במשקל (wasting syndrome), הגדלה משמעותית של בלוטות הלימפה, וירידה תפקודית. בנוסף, גורם הנגיף לתהליך של שיטיון (AIDS dementia complex) הגורם להפרעות רגשיות, ירידה קוגניטיבית והפרעות אחרות במערכת העצבים המרכזית והפריפרית. ללא טיפול הולם, מתרחש המוות תוך 1-3 שנים.

חמש שנים לאחר גילוי נגיף ה-HIV נכנסה לשוק התרופה הראשונה ששימשה לטיפול בנגיף – רטרוביר (AZT), תרופה המעכבת את האנזים reverse transcriptase, החיוני לשכפול הנגיף. בשנה הראשונה לגילויה הפיחה התרופה תקווה רבה בקרב הנשאים, ואולם מהר מאוד התברר כי השימוש בה מביא הקלה לזמן קצוב ולאחר מכן יש חזרה של התסמינים. מה שנמצא בהמשך הוא שהאנזים אותו מעכבת התרופה חסר מנגנון תיקון למוטציות עצמוניות שלו, דבר שמביא ליצירת עמידות של הנגיף לעיכובו על ידי התרופה.

כשש שנים לאחר מכן פותחו תרופות המעכבות אנזים אחר החיוני לשכפול הנגיף – protease, ונמצא כי שילוב של כמה תרופות מביא לעיכוב ממושך יותר של הנגיף. בשנת 1996 דווח לראשונה על ירידה משמעותית בתמותה מאיידס (איור 5). מאז נכנסו לשוק תרופות רבות, שחלקן מעכבות את חדירת הנגיף לתא (fusion inhibitors), חלקן מעכבות את האנזים reverse transcriptase באמצעות חיקוי נוקלאוטידים או נוקלאוזידים (NRTIs), חלקן מעכבות את אותו האנזים במנגנון אחר (NNRTIs), חלקן מעכבות את הפרוטאז (PIs), וממש בקרוב ייכנסו לשוק מעכבי האנזים integrase (טבלה 2).

תוך שנתיים מחדירת השימוש בקוקטייל (HAART – hyper active anti retroviral therapy) פחת שיעור התמותה מאיידס ב-80% (ראה איור 4), ולמעשה, נפתח מאז עידן חדש במהלך מחלת האיידס.

בנוסף לירידה בתמותה נצפתה ירידה משמעותית בתחלואה ובשיעור האשפוזים. שיעור העברת הנגיף מאם לעובר פחת מלמעלה מ-33% לפני עידן הקוקטייל, לפחות מ-1% לאחריו. אבל יחד עם התרופות החדשות נוצרו בעיות חדשות – אלו הנובעות מההשפעות השליליות של הטיפול התרופתי. לתרופות נוגדות נגיף ה-HIV תופעות לוואי לא קלות, חלקן צפויות מאופן הפעולה של התרופה, ובחלקן אידיוסינקרטיות.

• קבוצת המעכבים הנוקלאוטידים או הנוקלאוזידים של האנזים RT: באופן כללי מעכבות תרופות אלו את שכפול חומצת הגרעין ופוגעות בפעילות המיטוכונדריאלית. תופעות הלוואי הצפויות של תרופות אלו כוללות פגיעה במוח העצמות ואנמיה (בעיקר רטרוביר), נאורופתיה פריפרית (בעיקר סטאבודין ודידאנוזין), דלקת הלבלב (בעיקר דידאנוזין), וחומצה לקטית בעקבות פגיעה מיטוכונדריאלית קשה (בעיקר סטאבודין ודידאנוזין).

  מלבד זאת יש לחלק מהתרופות תגובות ספציפיות. למשל, התרופה אבאקאויר עלולה לגרום בכ-5% מהנוטלים אותה לתגובה של רגישות-יתר המאופיינת בחום, פריחה, ותסמינים נוספים; בקרב פחות ממחצית האחוז של הנוטלים – המשך מתן התרופה עלול לגרום למות החולה. לכן, כל הופעת חשד לתגובת רגישות-יתר בחולים הנוטלים את התרופה מחייבת הפסקה מיידית של התרופה וכמובן אי נטילתה בעתיד. כנראה שיש נטייה גנטית לתגובה זו ואנשים הנושאים את הגן ל-HLA B5701 נמצאים בסיכון-יתר לפתח תגובה זו.

• מעכבי האנזים RT  שאינם נוקלאוטידים (NNRTIs): תרופות אלו גורמות תגובה של רגישות-יתר המאופיינת בפריחה, לעתים גם חום, ולעתים רחוקות לתסמונת סטיבנס ג'והנסון. פריחה קלה בתחילת הטיפול יכולה להתרחש בכשליש מהחולים שנוטלים את התרופה, אולם אינה מהווה אינדיקציה להפסקת הטיפול. נביראפין עשויה לגרום תגובה קשה הכוללת בנוסף לחום ולפריחה, דלקת כבד קשה העלולה להסתיים במות החולה. פגיעה קשה זו נצפית במיוחד באנשים שמערכת החיסון שלהם טובה, ומכאן עולה כי מדובר בתגובה הקשורה בפעילות מערכת החיסון. אפאביראנז גורמת בעיקר לתופעות במערכת העצבים המרכזית, המאופיינות ברגיזות-יתר, חרדה, סיוטי לילה וכאבי ראש. תופעות אלו חולפות תוך 2-4 שבועות מתחילת השימוש, ולכן יש ללוות את החולה בשבועות הראשונים לטיפול ולהפחית את חרדותיו מתופעות הלוואי.
• מעכבי פרוטאז (PIs): תרופות אלו גורמות בתחילת הטיפול בעיקר לתופעות הקשורות במערכת העיכול כמו בחילות, גזים ושלשול. ואולם בשימוש ממושך גורמות התרופות לתסמונת מטבולית הכוללת ירידת שומן בפנים ובגפיים והצטברותו בבטן, יחד עם סוכרת ועלייה ניכרת ברמת הכולסטרול והטריגליצרידים. תסמונת מטבולית זו הביאה לעלייה בסיכון למחלות לב ולשינוי צורה הפוגע קשה באיכות החיים של הנשאים. מבין התרופות יש כאלו ששכיחות ההפרעה המטבולית בהן גבוהה יותר (כמו ריטונאביר) וכאלו ששכיחות ההפרעה המטבולית נמוכה (כמו אטאזאנאביר). כמו כן עשויות תרופות אלו לגרום לדלקת כבד, ולכן יש להקפיד על ניטור אנזימי הכבד בנוטלים אותן.

  הספיגה של חלק מהתרופות הללו חלשה, ולכן בעבר היה צורך בנטילת טבליות רבות כדי להגיע לרמה טובה בדם. לפני שנים אחדות התברר כי ניתן לעכב את הפרשת התרופות הללו באמצעות עיכוב הציטוכרום P450 עם התרופה ריטונאביר, וכיום נותנים מעכבי פרוטאז יחד עם ריטונביר למטרה זו (boosting PI).
  

• מעכבי איחוי (fusion inhibitors): מעכב האיחוי היחיד שנמצא כעת בשימוש קליני נרחב הוא T-20, תרופה הניתנת בהזרקה. תופעת הלוואי החשובה שלה היא תגובה באתר ההזרקה.

אחת הבעיות העיקריות עם תרופות נוגדות HIV היא קשרי גומלין בין-תרופתיים. חלק מהתרופות משפיעות דרך מנגנון פעולה דומה (כמו NRTIs), וחלקן משפיעות דרך עיכוב או שפעול של הציטוכרום P450 (כמו PIs או NNRTIs). למשל, השילוב של דידאנוזין וריבאוירין, כמו גם השילוב של סטאבודין ודידאנוזין, עלולים לגרום לחומצת לקטית קשה עד כדי סכנת חיים. השילוב של רטרוביר וריבאוירין עלול לגרום לאנמיה קשה בגלל דיכוי משולב על מוח העצמות.
תרופות ממשפחת ה-NNRTIs, ובעיקר אפאבירנז, משפעלים את הציטוכרום P450 ועלולים לגרום לתופעת גמילה, "קריז", באנשים הנוטלים מתאדון ולירידה משמעותית ברמת ריפאמפיצין. רוב מעכבי הפרוטאז מעכבים את הציטוכרום P450, מי יותר (כמו ריטונביר) ומי פחות (כמו נלפינביר). לתרופות אלו קשרי גומלין דווקא עם תרופות אחרות שנשאי HIV או חולי איידס מרבים לצרוך כמו ריפאמפין, מתאדון, ועוד תרופות רבות. המקום הטוב ביותר ללמוד על קשרי גומלין בין תרופות ספציפיות הוא באתר האינטרנט http://www.hiv-druginteractions.org/.

המורכבות הכל-כך קשה בטיפול בנשאי הנגיף על כל תופעות הלוואי, דורשת מומחיות ספציפית לאיידס כדי לטפל בנשא כמו שצריך. אבל מצד שני, כל רופא מכל דיסציפלינה, ובייחוד רופאים ראשוניים, צריכים להכיר את החולה, את הטיפול בו ואת סיבוכי הטיפול טוב מתמיד, כיוון שחולה איידס יכול להגיע לרופא מכל מקצוע. בנוסף, רוקחים שנותנים לנשא או לחולה איידס תרופות שאינן רק תרופות הקוקטייל, ובוודאי כאשר מספקים לו תרופות ללא מרשם (OTC), חייבים להכיר אותו ולהיות מודעים להשפעת התרופות ולקשרי הגומלין הבין-תרופתיים שלהן.

למרות ההתקדמות המרשימה בטיפול בחולי איידס והירידה הדרמטית בתמותה, עדיין יש חולים שהטיפול בהם כושל. אחת הסיבות השכיחות לכישלון טיפולי היא התפתחות עמידות בנגיף. דיכוי לא מספק של הנגיף בנוכחות תרופות בדם מאפשר את שכפול הנגיף והופעה של זנים עמידים שיש להם מוטציות המקנות להם עמידות לתרופות. ככל שמספר המוטציות עולה, כך יש עמידות ליותר תרופות. יש תרופות כמו לאמיבודין או תרופות ממשפחת ה-NNRTIs, שדי במוטציה אחת כדי לגרום לעמידות מלאה או כמעט מלאה. לעומת זאת, יש תרופות כמו מעכבי פרוטאז אשר יש צורך במספר מוטציות רב כדי שהנגיף יהיה עמיד לתרופה. תכונה זו מכונה "מחסום גנטי" (genetic barrier). היא גורמת לכך שיש תרופות אשר נטילתן כתרופה בודדת למשך כמה ימים או שבוע, כבר עלולה לגרום לעמידות (בעיקר תרופות ממשפחת ה- NNRTIs), ואילו תרופות אחרות ניתן לקחת שבועות רבים כתרופה בודדת ללא חשש להיווצרות עמידות (בעיקר מעכבי פרוטאז).

ניתן לבדוק את העמידות בשני אופנים: בדיקה גנוטיפית ובדיקה פנוטיפית. בבדיקה הגנוטיפית קובעים את רצף חומצות הגרעין של הנגיף ומשווים אותו לרצף של נגיף "בר" (wild type). שינויים מהרצף הצפוי הם מוטציות, ולגבי מוטציות רבות יודעים את ההשפעה שלהן על התרופות הספציפיות. למשל, ידוע שהחלפת חומצה אמינית במקום 184 הקשור לאנזים ה-RT (reverse transcriptase) ברצף, מביאה לעמידות לתרופה לאמיבודין. ואולם, הדברים מסובכים בהרבה, כיוון שמוטציות מסוימות משפיעות יותר, מוטציות אחרות משפיעות פחות, ויש אפילו מוטציות שמקנות עמידות לתרופה מסוימת ואולם מביאות לרגישות-יתר של הנגיף לתרופה אחרת, כזו שהנגיף היה עמיד אליה קודם לכן. ולכן, בדיקת העמידות הגנוטיפית לא תמיד מספקת את מלוא המידע, ואולם הבדיקה נוחה, מהירה וניתנת לביצוע כמעט בכל מעבדה היודעת לבצע בדיקת PCR וקריאת רצף חומצות גרעין.

בבדיקה הפנוטיפית מדגירים את הנגיף (או למעשה את חלק הנגיף שמעניין אותנו) יחד עם התרופה הרצויה בתרבית מיוחדת, וניתן לראות בדיוק את ריכוז התרופה הדרוש כדי לעכב את שכפול הנגיף. יותר מזה, ניתן להדגיר את הנגיף עם מספר תרופות ולראות כיצד משפיעה כל תרופה. ואולם, בדיקה זו יקרה מאוד, מסובכת מאוד ויש רק מעט מאוד מעבדות בעולם המבצעות אותה. לכן, הבדיקה המשמשת בישראל לבדיקת עמידות לנגיף היא הבדיקה הגנוטיפית.

את הבדיקה רצוי לבצע בתחילת הטיפול, ולאחר מכן כאשר תחת טיפול תרופתי יש עלייה בעומס הנגיפי. יש לבצע את הבדיקה כאשר החולה עדיין לוקח את התרופות, כיוון שהפסקת התרופות תביא מהר מאוד להשתלטות חוזרת של הנגיף הטבעי (wild type), אשר מתאים יותר בסביבה ללא תרופות לפונדקאי שלו.

 מהו הזמן הכי טוב להתחיל טיפול נגד HIV? אף אחד לא יכול לענות על שאלה זו במדויק. כנראה שהתשובה הטובה ביותר היא – מתי שהנשא מרגיש מוכן, בתנאי שהוא עדיין נשא ולא חולה. כשיצאה התרופה רטרוביר לשוק לפני כמעט עשרים שנה, סברו כי צריך להתחיל לטפל מיד עם גילוי הנגיף. לאחר מכן התברר לפי כמה מחקרים, שניתן לדחות את התחלת הטיפול לזמן בו ספירת CD4 יורדת ל-500 ומטה. כאשר הבינו כי מתן תרופה אחת גורם לעמידות, והחלו לטפל בשילוב של שלוש תרופות – שוב טענו, בעיקר האמריקנים, כי צריך להכות בנגיף מוקדם וחזק, והחלו לטפל בחולים מיד עם הגילוי.

ממחקרים שנעשו בשנתיים האחרונות עולה כי בין אם מתחילים בטיפול כאשר ספירת CD4 גבוהה או כאשר ספירת CD4 היא 300 – התוצאה זהה. ההמלצה כיום היא להתחיל לטפל כאשר ספירת CD4 מגיע ל-350 תאים למ"ל מעוקב. בחולים בהם העומס הנגיפי גבוה (מעל 100,000 עותקים למ"ל) יש לעקוב בצורה הדוקה אחר ספירת CD4, ואם היא יורדת במהירות, יש להתחיל אף כאשר ספירת התאים גבוהה יותר. לגמרי ברור כי התחלת טיפול בנשאים שספירת ה-CD4 שלהם יורדת מתחת ל-200 תאים היא פחות טובה מאשר התחלת טיפול כאשר הספירה גבוהה יותר. יש חוקרים הסבורים כי תופעות לוואי של הטיפול, ובעיקר ליפודיסטרופיה, נצפות פחות כאשר מתחילים לטפל בספירת תאים שמעל 200 תאים. דבר אחד בטוח – כיוון שהדבר החשוב ביותר בטיפול הוא היצמדות לטיפול, צריך להתחיל לטפל כאשר החולה מוכן לכך. אין שום טעם להתחיל טיפול ולהפסיקו.

בשנים האחרונות דיברו רבות על הפסקות טיפול מתוכננות (STI = structured therapeutic interruptions). עד היום אין על כך תשובה ברורה, אבל ברור היום כי הפסקות טיפול בחולים ובנשאים בכלל, ובפרט באלו שספירת ה-CD4 שלהם ירדה פעם אל מתחת ל-200 תאים למ"ל, מגבירות את שיעור התחלואה והתמותה מאיידס ועל כן אינן מומלצות.

צריך להתחשב בכמה גורמים, כמו: עמידות הנגיף לתרופות בנדבק שטרם טופל, באורח החיים של המטופל, במחלות נלוות, בתופעות לוואי שהוא מוכן לסבול ובאילו שלא, וכמובן ביעילות הטיפול ובמוכנות הנשא לטיפול כזה או אחר. השילובים הנפוצים ביותר להתחלת טיפול כיום הן שתי תרופות מקבוצת המעכבים הנוקלאוזידים/ נוקליאוטידים של האנזים reverse transcriptase (NRTIs), כמו שילוב של רטרוביר ולאמיבודין, או שילוב של טנופוביר ואמטריציטאבין, ותרופה אחת מקבוצת המעכבים הלא-נוקלאוזידיים של האנזים (NNRTIs), כמו אפבירנז, או מעכב פרוטאז כמו קלטרה.

למעשה, יש להחליף את התרופות בגלל אחת משתי סיבות: תופעות לוואי והתפתחות עמידות. תחת טיפול תרופתי מיטבי העומס הנגיפי צריך להיות מתחת לסף הגילוי של הבדיקה (בדרך כלל 50 עותקים למ"ל או פחות), והחולה צריך להיות בעל איכות חיים סבירה ומעלה. בשגרה, נבדק העומס הנגיפי יחד עם בדיקות ניטור אחרות אחת לשלושה חדשים. כאשר יש תופעות לוואי קליניות או מעבדתיות הפוגעות באופן קשה באיכות החיים או בתפקוד האיברים, יש מקום להחלפת הטיפול. כאשר יש עלייה בעומס הנגיפי מעל לסף הגילוי (בשתי בדיקות עוקבות), זו סיבה לחשוד בהתפתחות עמידות לנגיף, ולאחר לקיחת דם לבדיקת עמידות יש להחליף את הטיפול התרופתי.

השאלה היותר סבוכה היא למה להחליף, וככל שמספר התרופות עולה כך השאלה נעשית יותר ויותר מורכבת. 

בשנים האחרונות החלו לטפל בצורה יותר מושכלת באמצעות בדיקת רמת התרופות. בדיקת רמת תרופות מאפשרת להגיע לרמה הרצויה על מנת להכחיד את הנגיף ולמנוע רמה גבוהה מדי העלולה לגרום לתופעות לוואי בלתי נסבלות. הדבר נכון במיוחד כאשר מטפלים במעכבי פרוטאז בחולים עם נגיף עמיד, הנזקקים לרמה גבוהה יחסית של תרופות כדי לדכא את שכפול הנגיף. כעת נעשים כמה מחקרים שנבדקת בהם היעילות של בדיקה זו בטיפול בחולים. הבדיקה מבוצעת גם בארץ, ובמקרים בהם היא נחוצה, שולח הרופא בדיקה לרמת תרופות.

ההיצמדות – המידה בה נצמד החולה להמלצות הרפואיות ונוטל את הטיפול המומלץ – היא אחת הבעיות הקשות בטיפול בנשאי HIV ובחולי איידס. היענות היא התנהגות מורכבת, ועל כן אין להתפלא כי ברוב המחקרים נמצא כי שיעור ההיענות של חולי איידס הוא כ-50% בממוצע. בגלל התכונות הייחודיות של נגיף ה-HIV, כמו חוסר מנגנון תיקון של מוטציות ומחסום גנטי נמוך בפני עמידות צולבת (low genetic barrier), כל שכפול של הנגיף תחת לחץ טיפול תרופתי עלול לגרום עמידות לתרופות רבות. ואכן, במחקרים נצפה כי אפילו ירידה של ההיענות לנטילת התרופות מתחת ל-95%, כבר פוגעת ביעילות הטיפול וחושפת את החולה להתפתחות נגיף עמיד לטיפול תרופתי.

גורמים שונים משפיעים על ההיענות, אולם ברור כי תופעות לוואי, חוסר אמונה בתרופות, מחלה פסיכיאטרית ויחסי רופא-חולה לקויים, הם מהגורמים העיקריים לחוסר היצמדות החולה לטיפול המומלץ. גורמים ספציפיים הקשורים בחולה הם ידע על המחלה, תמיכה חברתית ואמון ברופא. מעבר לגורמים הכלליים יש לחפש גורמים ייחודיים לכל חולה וחולה: למשל, חולים חסרי בית אחדים יתקשו לקחת תרופות כאשר אין להם היכן לאחסן אותן; חולים מכורים לסמים לא ייקחו תרופות כהלכה כל עוד הם לא יקבלו תחליף סם כמו מתאדון.

יחד עם זאת, הוכח באין ספור מחקרים כי כאשר מתאימים טיפול ספציפי לכל חולה וחולה כך שיתאים לתנאי חייו, ניתן להגיע להיצמדות גבוהה במרבית החולים. אולם לשם כך דרוש יותר ממתן מרשם ומעקב אחר בדיקות. דרושים בירור ותמיכה פסיכו-סוציאלית לכל אורך הדרך.  בנוסף, חשוב לצוות המטפל לסייע לאנשים החיים עם HIV לפתח תובנה להשפעה שיש לקונפליקטים תת-מודעים על ההחלטות שלהם לגבי הטיפול וההיענות לטיפול.

עד היום לא ברור מהו הזמן הנכון ביותר להתחיל טיפול נוגד נגיפי HIV, אולם ברור כי כל עוד החולה אינו מוכן להתחיל בטיפול אין הרבה טעם בהתחלת הטיפול. ברור כי בחולים הסובלים מדיכאון, למשל, עדיף לטפל קודם כל בדיכאון ורק לאחר שמצב רוחו של החולה התייצב, להתחיל בטיפול נגד הנגיף.

כמה נקודות העשויות להגביר את היענות החולה לטיפול התרופתי:

1. לשתף את החולה בקבלת ההחלטה לגבי מועד התחלת הטיפול וסוג הטיפול – ככל שהחולה ירגיש שותף בקבלת ההחלטה, הוא ייקח יותר אחריות על חייו ומצבו והסיכוי שהוא ייקח את התרופות כמו שצריך יעלה.
2. להעריך את המוטיבציה של החולה לפני התחלת הטיפול התרופתי. חולים עם מוטיבציה נמוכה יש לזמן לפגישות נוספות, ולהפגיש אותם עם נשאים אחרים הנוטלים טיפול תרופתי או עם נציגים של הוועד למלחמה באיידס.
3. להעריך ולטפל במחלות פסיכיאטריות.
4. להעריך את מצבו הסוציאלי של החולה ולראות אילו עניינים עלולים להפריע לו לקחת את התרופות.
5. קיום קבוצות העשרה ולימוד לחולים עם אמונת בריאות העשויה למנוע מהם להיצמד לטיפול התרופתי.
6. מתן טיפול תרופתי מתאים לחולה הספציפי.
7. הערכה תדירה של תופעות הלוואי.
8. שיתוף פעולה עם הרוקח ובית המרקחת. באינספור מחקרים נמצא כי רוקח מעורב עשוי לסייע באופן דרמטי לשיפור ההיצמדות של חולים לטיפול התרופתי. תקשורת טובה בין הרופא והרוקח עשויה אף היא להגביר את ההיצמדות. הרוקח יכול לעשות מעקב אחר לקיחת התרופות מבית המרקחת, אחר תופעות הלוואי וקשרי הגומלין הבין-תרופתיים ולעודד את החולה. נקודה חשובה נוספת היא אספקה סדירה של התרופות. מחסור בתרופות, ואפילו לתקופה קצרה, כבר עלול לגרום לאי-נטילת התרופות ולהתפתחות עמידות. רוקחים שיודעים כי בבית המרקחת שלהם יש חולים הנוטלים תרופות נגד HIV, צריכים לדאוג שבבית המרקחת יהיו תמיד תרופות זמינות.

למרות שאין מחקרים פרוספקטיביים בהם הוכחה מעל לכל ספק היעילות של טיפול למניעת הדבקה בנגיף ה-HIV לאחר חשיפה (PEP – Post Exposure Prophylaxis), מקובל היום ברוב המרכזים לתת טיפול שכזה לאנשים שנחשפו או שקיימת סכנה כי הם נחשפו לנגיף. כמו בכל טיפול רפואי אחר יש לשקול את התועלת שבטיפול לעומת תופעות הלוואי ועלות הטיפול. כאשר מדובר במטופל הפרטני, יש להביא בחשבון גורמים נוספים כמו רמת החרדה של הפונה מפני הדבקה, יכולתו של הפונה להתמודד עם הטיפול התרופתי, ועוד.

כאמור, אין מחקרים פרוספקטיביים בהם הוכחה יעילות הטיפול למניעת הדבקה בנגיף ה-HIV בבני אדם. יחד עם זאת, במספר מחקרים נמצא שטיפול נוגד נגיפים מונע הדבקה מאם לעובר. בשנת 1997 פורסם מחקר רטרוספקטיבי מסוג case control, בו נמצא כי הסיכון להידבק בנגיף ה-HIV בקרב עובדי בריאות שנחשפו לנגיף עקב עבודתם (בעיקר באמצעות דקירות), פחת ב-81% אצל עובדים שנטלו רטרוביר לאחר הדקירה.

בבעלי חיים נעשו מספר עבודות, ונמצא בהן כי קופים שטופלו בטיפול נוגד נגיפים לאחר שנחשפו לנגיף ה-SIV (נגיף ממשפחת נגיפי ה-HIV הגורם למחלה דמוית איידס בקופים), לא נדבקו בנגיף ולא חלו במחלה. מעבודות אלו עולה כי מתן הטיפול היה יעיל במניעת ההדבקה בנגיף רק כאשר הוא ניתן תוך 72 שעות מהזרקת הנגיף, וכאשר הוא ניתן למשך 28 יום.

על סמך נתונים אלו ניתן לשער כי טיפול כזה בבני אדם עשוי להפחית את מידת ההדבקה באנשים שנחשפו לנגיף, אך לא ניתן להסיק זאת באופן חד-משמעי וברור.

בבני אדם לא ניתן לבצע מחקר פרוספקטיבי משתי סיבות עיקריות: האחת – עם הנתונים הקיימים כיום, לא יהיה זה מוסרי שלא לתת טיפול מונע לאנשים שנחשפו לנגיף; והשנייה – בגלל הסיכון הנמוך מאוד להדבקה לאחר חשיפה, צריך לערוך מחקר שיכלול אוכלוסייה גדולה ביותר כדי לקבל תוצאה שתהיה משמעותית מבחינה סטטיסטית. מכל מקום, במחקר פרוספקטיבי אם כי לא מבוקר, שנעשה בקרב אוכלוסייה שהיארעות ההדבקה ב-HIV גבוהה בה מאוד (3.4% בשנה), נמצא כי בקרב 66 אנשים שנחשפו לנגיף וקיבלו טיפול מונע הייתה הדבקה אחת, בעוד בקרב 131 אנשים שנחשפו אך לא קיבלו טיפול מונע נדבקו 10 אנשים. יחד עם זאת, יש כמה דיווחים על אנשים שלמרות קבלת טיפול מונע נדבקו בנגיף.

טיפול מונע מומלץ כאשר יש סכנה משמעותית להדבקה. כיצד ניתן לחשב אם הסיכון להדבקה הוא אכן משמעותי, כאשר המגע המיני היה עם אדם שלא ידוע אם הוא נשא של HIV? ניתן לחשב את הסיכון ע"י הכפלת הסיכון להדבקה באירוע שהיה, בסיכוי של האדם שאיתו קוים המגע המיני להיות נשא. ניתן להעריך את הסיכוי של האדם להיות נשא עפ"י השכיחות הידועה של HIV באוכלוסייה אליה משתייך אותו אדם. 

למשל, הסכנה להומוסקסואל להידבק בנגיף ה-HIV במגע מיני אנאלי פסיבי לא מוגן, עם אדם שמצב ה- HIV שלו אינו ידוע, במדינה בה שכיחות נשאות HIV בקרב הומוסקסואלים עומדת על 5% – היא 1:400 (5% X 5% = 0.25%, שהם 1:400). לעומת זאת, הסיכון לגבר הטרוסקסואל להידבק בנגיף, במגע מיני וגינאלי, במדינה בה שכיחות HIV בנשים שאינן עובדות מין עומדת על 0.01% – היא 1:10,000,000 (0.1% X 0.01% = 0.00001%, שהם 1:10,000,000). ברור שבמקרה הראשון ההמלצה לתת טיפול מונע הרבה יותר חזקה מאשר במקרה השני.

אבל בחיים לא הכול כל כך פשוט, וצריך לזכור שהרבה פעמים איננו יודעים בדיוק מהי השכיחות באוכלוסייה המדוברת. בנוסף, יש גורמים המעלים או מפחיתים את הסיכון להידבק ולא תמיד מודעים להם. למשל, כל מחלת מין אחרת ובעיקר מחלות מין כיביות, מגבירות את הסיכון להידבק ב-HIV עשרות מונים, וצריך להביא זאת בחשבון.

כמו כן צריך להביא בחשבון גורמים נוספים המגבירים את הסכנה להידבק, כמו חבלה בנרתיק או בפי הטבעת, רצון הפונה ויכולתו להתמיד בטיפול התרופתי למשך חודש.

* כאשר המגע קוים עם נשא או נשאית ידועים של הנגיף, או עם אנשים הנמצאים בסיכון גבוה להיות נשאים של הנגיף (למשל, הומוסקסואלים, משתמשי סמים דרך הווריד, עולים ממדינות בהן שכיחות ה-HIV עולה על 0.1%, או כאשר הסיכון אינו ידוע).

הטיפול הטוב ביותר למניעת HIV אינו ידוע, וזאת כיוון שאין מחקרים מבוקרים שנעשו בנושא. מקובל לתת שילוב תרופתי של 3 תרופות: 2 תרופות ממשפחת מעכבים נוקלאוזידיים של האנזים RT (NRTI) בתוספת מעכב פרוטאז (PI), או בתוספת אפאבירנז (מקבוצת מעכבים לא נוקלאוזידיים של האנזים RT – NNRTI ). לא מומלץ לתת נביראפין (גם הוא מקבוצת NNRTI), בגלל הסכנה לדלקת כבד ובגלל העובדה שגם לאחר מתן מנה אחת או שתיים בלבד, נמצאו בנגיף מוטציות לתרופה זו הגורמות לעמידות הנגיף לתרופה. את הטיפול המונע יש להתחיל קרוב ככל שניתן לאירוע החשיפה ועד 72 שעות לאחר החשיפה. אין טעם במתן הטיפול מאוחר יותר. את הטיפול יש לקחת למשך 28 יום וליטול אותו במלואו (אין להפסיק את הטיפול באמצע – אלא אם כן התברר בינתיים באופן ודאי שהאדם שאליו הייתה החשיפה איננו נשא).

מומלץ לבצע בדיקת elisa ל-HIV לפני התחלת הטיפול (כבסיס) ולאחר 6, 12, 24 ו-52 שבועות.

כמו כל טיפול תרופתי כך גם הטיפול התרופתי המונע HIV עלול לגרום מספר רב של תופעות לוואי. תופעות הלוואי השכיחות הן: כאבי בטן, בחילות, הקאות. בנטילת אפאבירנס: כאבי ראש, סחרחורות, עצבנות וסיוטי לילה. תופעות לוואי נוספות קשות יותר קיימות אך נדירות יחסית.

עד תחילת שנות התשעים נדבקו כשליש מהילדים שנולדו לאמהות הנושאות את נגיף ה-HIV.

ב-1991-1994 בוצע מחקר בו נמצא כי מתן רטרוביר לאם בזמן ההריון, יחד עם מתן התרופה ליילוד בששת השבועות הראשונים לחייו ומניעת הנקה, מביאים לירידת שיעור ההדבקה לכ-7%. עם כניסת הקוקטייל לשימוש, התברר כי ניתן להפחית את ההעברה מהאם לעובר לפחות מ-1%. למעשה, באמהות בהן הפחיתו את העומס הנגיפי לפחות מ-1,000 עותקים למ"ל דם, לא נצפתה הדבקה של היילוד. מהפכה זו, יחד עם העובדה שההורים הנשאים יכולים להגיע לתוחלת חיים כמעט רגילה, הביאה לכך שלמעשה אין מניעה כיום לכך שנשא או נשאית HIV יקימו משפחה ויביאו ילדים לעולם.

מבחינת תופעות הלוואי של התרופות, יש להתחשב בכך שהאם הרה בזמן שמחליטים על טיפול תרופתי. חלק מהתרופות, כמו סטאבודין, מגבירים את הסכנה לחומצת לקטית דווקא בנשים הרות ולכן מומלץ להימנע מתרופות אלו בזמן הריון. השפעתן של חלק מהתרופות על העובר והתפתחותו לא נבדקה די ולכן חלק מהתרופות נחשבות עדיין לקטגוריה C, כלומר כאלו שבטיחותן לא הוכחה ויש לתת אותן רק אם אין ברירה אחרת. למשל, מומלץ להימנע מהתרופה אפאבירנז בנשים הרות, בגלל שהשפעתה המדויקת על העובר האנושי לא ידועה עדיין. לעומת זאת, את רוב התרופות אפשר לתת בהריון, ולגבי רטרוביר ומעכבי פרוטאז, נמצא כי הן לא השפיעו על היילודים. אגב, חלק מאותם ילדים שאימותיהן קיבלו תרופות בהריון הם כבר בני 10 שנים ויותר כיום, כך שניתן לשלול גם השפעות שליליות לטווח ארוך על הילדים.

כאשר הגבר הוא נשא של הנגיף ואילו האישה שלילית, ניתן לבצע כיום במספר מעבדות בעולם תהליך פשוט יחסית של שטיפת זרע, ולאחר מכן הפריה רגילה או הפריית מבחנה.

נגיפי הפטיטיס מסוג B ו-C, כמו גם שחפת, שכיחים באופן יחסי באותן האוכלוסיות בהן שכיח גם נגיף ה-HIV. נגיפי הפטיטיס מסוג B שכיחים בעיקר באנשים שנדבקו בהעברה מינית, ואילו הפטיטיס C שכיח באוכלוסיות שנדבקו בדרך הזרקת סמים או בקבלת דם ומוצריו. שחפת שכיחה באנשים שנדבקו באיידס והגיעו מחו"ל, בעיקר מאפריקה וממדינות מרכז אסיה ומזרח אירופה.

לשילוב המחלות הללו חשיבות רבה, כיוון שהן משפיעות בצורה הדדית זו על זו. למשל, הדיכוי החיסוני גורם למחלת השחפת להתפרץ בחלק גדול מנשאי הנגיף, ומעבר לכך לגרום למחלה מחוץ לריאות ולהתייצגות לא קלאסית של המחלה. הדיכוי החיסוני ונגיף האיידס גורמים לכך שהמהלך הטבעי של מחלת הכבד בחולים הלוקים גם בהפטיטיס C יהיה זריז וחמור בהרבה מאצל חולים שאין להם איידס.

מסיבה זו יש לטפל בצורה אגרסיבית ומוקדם ככל שניתן בהפטיטיס בחולים שיש להם זיהום משולב.

מלבד זאת, התרופות המשמשות לטיפול בהפטיטיס B (לאמיבודין, טנופוביר ואינטרפרון), בהפטיטיס C (אינטרפרון וריבאוירין) ובשחפת (בעיקר ריפאמפין), נמצאות בקשרי גומלין בין-תרופתיים משמעותיים ביותר עם התרופות המשמשות בטיפול לדיכוי נגיף ה-HIV, דבר שיש להביאו בחשבון כאשר רושמים טיפול משולב לשתי המחלות.

בגלל תכונותיו של הנגיף, בעיקר אלו הגורמות לו להשתנות במהירות הבזק ולהסתתר היטב מתאי מערכת החיסון, לא הצליחו המדענים עד היום לפתח חיסון יעיל ובר קיימא. לכך צריך להוסיף את העובדה שקיימים זנים כה רבים של הנגיף, וחיסון שיהא יעיל בכל העולם צריך לכסות את מרבית הזנים. כיום מחפשים החוקרים אחר מנגנון חיסוני יוצא דופן.

כאמור, נגיף ה-HIV נושא באמתחתו שיטות הטעיה רבות המונעות ממערכת החיסון לזהותו כזר ולהכחידו. בנוסף, החוקרים חששו לקחת נגיף מוחלש ולהזריקו תוך תקווה שהגוף ייצור נוגדנים נגד הנגיף. שתי סיבות לכך: האחת, נראה שייצור נוגדנים אינו שלב מספק בחסינות נגד HIV, והשנייה, בגלל תכונות השינוי המהירות של הנגיף יש סכנה שהנגיף המוחלש "יתחזק".

כדי להתגבר על בעיות אלו פנו החוקרים לטכניקה אחרת: במקום לעבוד עם נגיף שלם, הם החלו להשתמש בקטעים של חלבון נגיפי, וליצור תחליפים בלתי מסוכנים לנגיף. את החלבונים הללו, הממוקמים על מעטפת הנגיף, חיברו לנשאים בלתי מסוכנים כמו נגיפי vacccinic או adenovirus, שאינם גורמים למחלה בבני אדם. תרכיבים אלו נקראים חיסון רקומביננטי ונעשו כבר כמה ניסויים בעולם לבדיקת יעילותם ובטיחותם. כמובן שלבדוק יעילות של חיסון נגד HIV אינו דבר פשוט כלל ועיקר, כיוון שלא ניתן לקחת אנשים, לתת להם את החיסון ולומר להם: עכשיו לכו והידבקו. מכל מקום, עד היום לא הראו החיסונים הרקומביננטיים הצלחה לא בקופים ולא בבני אדם.

חלק מהחוקרים סבורים כיום שיש צורך ליצור חיסון אשר יעשה מניפולציה למערכת החיסון, כזו שתגרום לו להיות עמיד נגד כל נגיפי ה-HIV מכל הסוגים. בשיטה זו מזריקים לגוף קטעי DNA "עירומים" של הנגיף. תאים מכניסים חלקי DNA אלו לתוכם ומתחילים לייצר חלבון של הנגיף. התקווה היא שחלקי חלבון אלו יהיו בטוחים ויגרמו למערכת החיסון לייצר חסינות תאית נגד הנגיף כולו. על פי גישה אחרת (המכונה prime boost), יש הנותנים בהתחלה קטעי DNA ולאחר מכן נותנים חיסון בשיטה אחרת, למשל, חיסון רקומביננטי. המטרה בשיטה זו היא לגרות מרכיבים שונים של מערכת החיסון.
 
מכל מקום, נראה שיעבור עוד זמן רב בטרם יהיה חיסון בטוח, יעיל וזמין לכולם. עד אז, בכל זאת, השימוש בקונדום, שימוש במזרק ובמחט אישיים, או מתן תחליפי סם כמו מתאדון למשתמשים בסמים ומניעת העברה מאם לעובר – יהיו הדרכים היחידות באמצעותן ניתן אולי לצמצם את היקף המגפה.

דר' איציק לוי – מנהל שירות האיידס, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר