מטרת הבדיקה

מדידת AST מתבצעת בדרך כלל במקביל למדידת אלנין טרנסאמינאזה (ALT) במסגרת הערכת תפקודי כבד, או כחלק מפרופיל מדדים רחב יותר הכולל את האנזימים פוספטאזה בסיסית, LDH, גאמא-גלוטמיל טרנספראזה, וכן בילירובין ואלבומין. מדידת AST רלוונטית בתסמינים של חולשה ועייפות, איבוד תיאבון, בחילה והקאות, במקרים של כאבים או נפיחות ברום הבטן, במקרה של צהבת או בילירובין גבוה, במצבים של מתן שתן כהה או צואה בהירה, וכן במקרים של גרד (pruritus). באלה הסובלים מהפאטיטיס, או מצמקת הכבד, או ממפגעים נוספים עם מעורבות כבדית, כגון במצבי אלכוהוליזם כרוני או באלה הנוטלים תרופות שונות בעלות השפעות לוואי על הכבד דוגמת סטאטינים, מדידת AST עשויה להידרש הן בהערכת מצב נתון, או בניטור מגמת המפגע או תוצאות הטיפול בו.

בסיס פזיולוגי

האנזים אספרטאט טרנסאמינאזה (AST) מקטלז את העברת קבוצת אמינו מחומצה גלוטמית לחומצה אלפא קטו-גלוטרית, ריאקציה המביאה ליצירת חומצה גלוטמית ואוקסלו-אצטאט:

aspartate + α-ketoglutarate      Oxaloacetate + glutamate

למרות שב-pH פיזיולוגי הייתה העדפה אנרגטית שריאקציה דו-כיוונית והפיכה זו תפנה שמאלה ליצירת אספרטאט וחומצה אלפא קטו-גלוטרית, מסתבר שהריאקציה "נמשכת" ימינה ליצירת מקור חנקני החיוני למעגל ה-urea: החומצה הגלוטמית שנוצרת עוברת דה-אמינציה על ידי האנזים glutamate dehydrogenase המייצר אמוניה. האנזים AST זקוק לפעילותו לוויטמין B6 המשמש לו קו-פקטור.

האנזים AST הוא בעל משקל מולקולארי של 110,000 דלטון, והוא מורכב מ-2 איזואנזימים: האיזואנזים המסיס נמצא בציטופלזמת תאים, והאיזואנזים האחר הוא מיטוכונדריאלי, כאשר לשניהם יש זהות של 50% ברצף חומצות האמינו שלהם. בנזק לתאי כבד רוב הפעילות האנזימטית הנמדדת בפלזמה היא זו של האיזו-אנזים הציטופלזמי, ורק 12% מפעילות זו מקורה באיזו-אנזים המיטוכונדריאלי. אמנם כשבוחנים את פעילות AST בתמצית של הפאטוציטים, מוצאים ש-81% מפעילות זו מקורה באיזו-אנזים המיטוכונדריאלי.

בתוך הציטופלזמה של תאי כבד מוצאים במצב נורמאלי שפעילות ALT גבוהה מזו של AST פי-1.5; לעומת זאת בפגיעה אלכוהולית בכבד, בחסר ויטמין B6 בצמקת הכבד, דועכת יותר באופן יחסי פעילות ALT בציטופלזמה של תאי הכבד, באופן שגדל בה היחס AST/ALT. חשוב לציין, שלשני האיזואנזימים יש תקופות מחצית חיים מאוד שונות בפלזמה: בעוד שזו של AST היא 16-18 שעות, הרי ALT שורד יותר עם תקופת מחצית חיים של 42-48 שעות. לכן, ברוב התרחישים של נזק להפאטוציטים, רמת AST סמוך לאירוע גבוהה בתחילה בדרך יותר מרמת ALT, אך אחרי 1-2 ימים רמת ALT עולה על זו של AST כיוון שקצב ההתפנות שלה איטי יותר.

יצוין שלמרות ההתייחסות אל AST בשגרה הקלינית כאל מדד של תפקודי כבד, ניתן למצוא אותו ברקמות שונות בגוף: רקמת הלב היא העשירה ביותר ב-AST ופעילות אנזים זה בלב גבוה פי-7,800 מאשר בפלזמה; פעילות AST בכבד גדולה פי-7,100 מאשר בפלזמה, וכן נמצא פעילות AST בשריר השלד (פי-4,950), בכליות (פי-4,550), בבלוטת הלבלב (פי-1,400), בטחול (פי-700) ובריאות פעילות AST גדולה פי-500 מאשר בפלזמה. AST נמצא גם בכדוריות דם אדומות ולבנות.

כיוון ש-AST הוא אנזים עם פיזור רקמתי מרשים, הדבר מקשה לעתים לקבוע האם אמנם מדובר בנזק ספציפי לתאי כבד. כאשר עלייה ברמת AST מקורה בכבד, יש סבירות גבוהה שמדובר במחלה של תאי פארנכימה בכבד, כאשר אנזימים אחרים כולל פוספטאזה בסיסית וגמא-גלוטאמיל טרנספראזה רגישים יותר לחסימה בדרכי המרה בכבד. ההבדל המשמעותי בין AST ו-ALT נובע מכך ש-ALT הוא אנזים הנמצא בעיקר בתאי כבד, ורק כמויות זניחות של ALT נמצא בכליות, בלב ובשריר השלד. לכן ALT הוא מדד ספציפי יותר של תהליך דלקתי בכבד, בעוד AST מוגבר גם בהתקף לב, בפנקראטיטיס חריפה, באנמיה המוליטית, בתסחיף ריאתי, בכוויות, במחלת כליה חמורה, במפגעים של שריר השלד ובטראומות למיניהן. להדגשת הדברים, יצוין שבשנת 1954 נחשב AST המדד המוביל לאבחון אוטם חריף של שריר הלב, אך ברור שבעידן הטרופונין איבד AST את מקומו בתחום זה. לאחר אוטם שריר הלב מתחיל AST לעלות בדם תוך 8-12 שעות, מגיע לשיאו תוך 24-36 שעות וחוזר לתקנו תוך 3-5 ימים.

בהפטיטיס חריפה על רקע נגיפי רמות AST ברוב המקרים גבוהות פי-10 ומעלה מרמת הנורמה, והן עשויות להישאר מוגברות לעתים למשך 1-2 חודשים, אך יכולות להישאר מוגברות אפילו למשך 3-6 חודשים, לפני החזרה לתחום הנורמה. ברוב סוגי מחלת כבד, רמת ALT כאמור גבוהה מזו של AST- ויחס AST/ALT יהיה נמוך מ-1. בתרחישים של הפאטיטיס אלכוהולי, צמקת הכבד,וכן ביום או ביומיים הראשונים של הפאטיטיס חריפה על רקע חסימה מרתית AST יהיה גבוה מ-ALT. בהפאטיטיס כרונית העלייה ב-AST מתונה בדרך כלל לא יותר מאשר פי-4 מרמת הנורמה. בתרחישים ממקור לא-כבדי, כמו התקפי-לב, או נזק לשריר השלד רמת AST כצפוי גבוהה משמעותית מזו של ALT.

עליות ברמת AST או ALT שהן פחות מפי-5 גבוהות יותר מהנורמה

סיבות שכיחות לעלית AST מתונה מסיבה של מחלת כבד: צריכת אלכוהול, צמקת, הפאטיטיס B כרונית, הפאטיטיס C כרונית, כבד שומני (steatosis), נטילת תרופות עם תופעות לוואי בכבד. סיבות פחות שכיחות של עליה מתונה ברמת AST שמקורן בכבד: הפאטיטיס אוטו-אימונית, המוכרומאטוזיס, חסר ב-אלפא-1-אנטי טריפסין, מחלת וילסון. סיבות לעלייה מתונה ברמת AST ממפגעים מחוץ לכבד: מחלת צליאק, המוליזה, מיופתיות, אי-סדירות של בלוטת התריס (יתר-פעילות אך גם תת-פעילות), macro-AST (מצב בו לאנזים נטייה להיקשר ל-IgA או ל-IgG) המופיע לעתים בממאירות של הכבד, פעילות גופנית בעצימות גבוהה.

ליחס בין AST/ALT יש משמעות אבחונית, בצד מגבלות. בצורות רבות של כבד שומני מסיבה לא-אלכוהולי (NASH) יחס זה קטן מ-1 הוא קרוב מאוד ל-1. נתון זה נכון במיוחד גם במקרים של הפאטיטיס C. לעומת זאת, היחס AST/ALT גדול מ-2 הפאטיטיס מסיבה אלכוהולית. מחקרים במדגמי אוכלוסייה גדולים, מראים ש-87% מבין הנבדקים עם יחס AST/ALT של 1.3 או פחות מכך, סבלו מכבד שומני לא-אלכוהולי בשלבי המחלה הראשונים, אך ככל שדרגת צמקת הכבד עלתה כן גדל היחס AST/ALT. במחלת Wilson היחס AST/ALT יכול להיות גבוה מ-4.5.

תרופות ותכשירים המעלים את רמת AST אם באופן זמני או כתוצאה מהשפעה טוקסית על תאי הכבד

• תרופות אנטיביוטיות דוגמת פניצילין ונגזריו, צפאלוספורין, clindamycin ,azithromycin ,lincomycin ,erythromycin amoxillin ,ciprofloxacine, תרופות ממשפחת ה-aminglycosides דוגמת tobramycin, והתכשיר האנטי שחפתי isoniazide.
• תרופות אנטי-בקטריאליות דוגמת ethambutol ,dapsone ,pentamidine ,nitrofurantoin ,sulfonamides.
• תרופה אנטי נגיפית – ganciclovir.
• תרופות למניעת פטרת דוגמת ketocoanzole ו- fluconazolr, ולטיפול בפטרת וגינאלית – clotrimazole.
• תכשירים לקטילת תולעים – levamizole ,mebendazole.
• תכשיר נוגד הטפילים – tiabendazole.
• התרופה האנטי מלרית – mefloquine.
• מעכבי reverse transcriptase לטיפול ב-HIV דוגמת didanosine ,zalcitabine.

תרופות כימותרפיות דוגמת carboplatin ,carmustine ,idarubicin ,etoposide ,decabazine ,cytarabine ,thioguanine.

• חוסמי בתא דוגמת labetalol ,acebutolol.
• חוסם קולטן בתא-1 ספציפי – metoprolol.
• חוסם תעלות סידן – nifedipine ,verapamil.
• התרופה ליתר לחץ-דם methyldopa.
• התכשיר האנטי-סטרואידאלי לטיפול במחלת Cushing ובסרטן שד גרורתי – aminoglutethimide.
• התרופה האנטי-אפילפטית – phenitoin.
• תרופות לטיפול בהפרעות קצב דוגמת mexiletine ,disopyramide ,amiodarone.
• מעכב משאבת מימן omeprazole, וחוסם קולני היסטמין למניעת חומציות הקיבה – ranitidine.
• מעכבי ACE דוגמת captopril.
• התרופה לטיפול בפרכוסים ובמחלה דו-קוטבית – carbamazepine.
• תרופות אנטי-סוכרתיות – sulphonylurea ,glibenclamide.
• תרופות להורדת רמת כולסטרול ממשפחת הסטאטינים וכן clofifrate ו-fenofibrate.
• תרופות ממשפחת NSAIDs דוגמת אספירין, piroxicam ,indomethacin.
• תכשירים לטיפול בחטטת הפנים (acne) דוגמת tretinoin ו-isotertinoin (המוכרת כ-Roaccutane).
• תרופות אנטי-פסיכוטיות thiothixene ,chlorpromazine, ותרופות נוגדות דיכאון – protriptyline ,trazodone.
• תרופה אופיואידית לשיכוך כאבים propoxyphene.
• התרופה האנטי-פרקינסונית L-dopa, והתכשיר האגוניסטי לדופאמין – bromocryptine.
• התרופה נוגדת התסיות – ticlopidine וטיפול למניעת קרישה בהפארין.
• התרופה המְשַתֶנֶת – ethacrynic acid.
• גז ההרדמה- enflurane.
• תכשיר לעידוד מערכת החיסון- sargamostim, והטיפול לדיכוי מערכת החיסון בציקלוספורין.
• נטילת ויטמין A במינון גבוה.

גם תכשירים צמחיים מתחום הרפואה החלופית ידועים כבעלי פוטנציאל השפעה בהעלאת רמת AST. בין תכשירים אלה ניתן למנות את ephedra ,gentian ,germander ,kava ,scutellaria ,senna ,valerian ,echinacea וסחוס כרישים.

תרופות או תכשירים המשפיעים להפחית את רמת AST הנמדדת בפלזמה: חומצה אסקורבית (ויטמין C), פורמאלדהיד, חומצה גלוטארית, לאוצין, מטרונידאזול (פלג'יל), התכשיר לטיפול בסכיזופרניה- trifluoperazine, פניצילאמין, סוקצינאט, חומצה טרטרית, phthalate.

פענוח תוצאות הבדיקה

AST מוגבר במצבים הבאים: הפטיטיס, צמקת הכבד, תסמונת Reye, מחלת וילסון, נזק אלכוהולי, נזק טוקסי של תרופות, גודש בכבד, נזק של נמק כבדי מסיבה כלשהי כולל בצהבת חסימתית וכולסטאזיס. אוטם שריר הלב, תוצאות מוגברות של AST תתקבלנה בנזק טראומטי לשריר, דרמטומיוזיטיס/פולימיוזיטיס; muscular dystrophy, אוטם בריאה או בכליה, פרכוסים, pre-eclampsia. גרורות לכבד והפאטומה, infectious mononucleosis, כוויות עמוקות, כשל לב, מאמץ גופני בעצימות גבוהה, מכת חום, בתת-פעילות של בלוטת התריס (בערך ב-60% מהמקרים) אך גם ביתר פעילות של בלוטה זו (בערך ב-20% מהמקרים), בחסימת מעיים ואוטם של המעי הדק, בחמצת לקטית, מחלת הליגיונרים, בפולימיאלגיה ראומטיקה, במחלת פון גירקה, בעליית חום ממאירה על רקע מתן חומרי הרדמה, באנמיה המוליטית חריפה, המופיליה, obesity, typhid fever, ו-thalassemia major.

במדידת תפקודי כבד רמות מוגברות של AST מבטאות נזק משמעותי לתאי הכבד, עוד לפני שתסמינים קליניים באים לביטוי. AST הוא במיוחד סמן טוב לנזק על רקע אלכוהולי. רמות גבוהות במיוחד של AST מבטאות בדרך כלל נזק "טרי" וחמור לתאי הכבד, כאמור כמו בהאפטיטיס נגיפי, גרורה גדולה ובעיקר נמק של רקמה סרטנית.

עליות מתונות יותר ברמת AST יכולות להופיע במחלות כרוניות המשפיעות על הכבד כמו צמקת, אי-ספיקת לב, אלכוהוליזם, דיסטרופיה ע"ש Duchenne ומיוזיטיס אוטואימוני, פנקראטיטיס חריפה, כשל כליות, הפרעות באספקת דם לכבד עד כדי אי-ספיקה כבדית, מחלת צליאק, ביצוע פרוצדורה חודרנית דוגמת צנתור וניתוחים משמעותיים.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בצום, אך רצוי לא לקיים פעילות גופנית מאומצת סמוך לבדיקה שעלולה לתת תוצאות מוגברות כזובות. הדם נלקח במבנה כימית (פקק אדום או צהוב), ולאחר ההפרדה האנזים יציב משך 24 שעות בטמפרטורת החדר, משך חודש בקירור, או משך שנה בהקפאה. יש להקפיד שדגימת הדם לא תהיה המוליטית שכן רמת AST בכדוריות הדם האדומות גבוהה משמעותית מזו שבפלזמה.