צהבת נגיפית – מניעה ודרכי טיפול

"צהבת" הוא שם כולל לשורה של מחלות הגורמות לדלקת בכבד (Hepatitis), המתבטאת בין היתר בגוון צהבהב של העור, הפנים וגלגל העין. צבע זה נוצר כתוצאה מהצטברות של עודף Bilirubin עקב תפקוד לקוי של הכבד.

צהבת עשויה להיגרם מסיבות שונות:
א. במהלך הלידה – צהבת של היילוד.
ב. כתוצאה משתיית-יתר של אלכוהול.
ג. כתוצאה מהצטברות רעלים (כתופעת לוואי לנטילת תרופות שונות).
ד. צהבת סתימתית כתוצאה מגידול שפיר או ממאיר בדרכי המרה או הכבד.
ה. צהבת זיהומית עקב הדבקה בקטריאלית.
ו. צהבת נגיפית עקב הדבקה בנגיפים.

במאמר זה אתמקד בצהבת הנגיפית, העלולה להיגרם בגלל שורה ארוכה של נגיפים שונים:
Hepatitis A (HAV), Hepatitis B (HBV), Hepatitis C (HCV), Hepatitis D, Hepatitis E, Hepatitis F, Hepatitis G ואחרים

הנגיף ( HAV (A הוא האינפקטיבי מבין הנגיפים הנ"ל ועובר גם בהדבקה באירוסולים של האוויר אותו אנו נושמים, ואינו מצריך מגע ישיר עם חומר נגוע על מנת להעביר את המחלה. לעומתו נגיפי HBV B, HCV C ו-HDV Dעוברים במגע עם נוזלי הגוף, כמו הסרום. יתר הנגיפים שאינם A או B (או (Non a Non B = NANB) ) מדבקים דרך דרכי העיכול (HEV) או במהלך הלידה (HCV).
גם כאן, עקב מגבלות גודל המאמר, אתרכז בסוגי צהבת הנגרמים ע"י הנגיפיםHepatitis B ו-Hepatitis C ובדרכי הטיפול והמניעה שלהם, הכוללים יישומים של תרופות או חיסונים המיוצרים בשיטות ביוטכנולוגיות.

הנגיף

הנגיף HBV הוא נגיףDNA קטן בגודל של nanometer 22, המכיל חלק פנימי (Core) וחלבוני מעטפת (Envelope). חלבוני המעטפת יוצרים את האנטיגנים של המעטה (Surface antigens = HBsAg) – ר' תמונה 2.

החלבון הפנימי הוא האנטיגן HBc (Hepatitis B Core המכיל בתוכו בנוסף ל-DNA גם את האנזים DNA Polymerase), ואילו חלבוני המעטפת נחלקים ל-3 חלבונים: S, S1 ו-S2.

נתונים סטטיסטיים

משך הדגירה הממוצע של המחלה הוא בין 60 ל-90 יום, אך עשוי להגיע גם עד 180 יום. רוב האנשים המבוגרים שבריאותם תקינה (כ-90%) יחלימו לחלוטין מהמחלה תוך מספר חודשים, כשהם מפתחים בגופם נוגדנים שיגנו עליהם בעתיד מפני הדבקה חוזרת ע"י נגיף ה-HBV. מאידך, 5%-10% מהנדבקים לא יהיו מסוגלים להחלים ויפתחו מחלה כרונית.

כאשר ילדים נדבקים במחלה, אזי שיעורם של אלה שיפתחו מחלה כרונית עלול להגיע לכדי 50%, ושיעור התינוקות מתחת לגיל שנה – לכדי 90%. מכאן החשיבות הרבה של תוכניות החיסון ההמוני של יילודים.

אנו חייבים לזכור כי נגיף ה-HBV אינפקטיבי בערך פי 100 מנגיף ה-HIV, אך קיימות לגביו דרכים טובות למניעת הידבקות ע"י חיסון מאסיבי של האוכלוסייה. אך כיום חיים בעולם מעל 400 מיליון אנשים שהם חולים כרוניים, שהחיסון אינו מהווה פיתרון טיפולי עבורם. חולים אלה הם נשאים העלולים לגרום להדבקתם של אנשים נוספים, במידה ואלה לא חוסנו.

• כ-1/3 מאוכלוסיית העולם (2 מיליארד בני אדם) נדבקו בנגיף HBV במהלך חייהם.
• כ-400 מיליון מתוכם הם חולים כרוניים, כאמור.
• כ-30 מיליון בני אדם נדבקים מדי שנה במחלה (בעיקר במזרח הרחוק ובאפריקה).
• כמיליון אנשים בשנה מתים מסיבוכי המחלה.
• כל 2 דקות בממוצע מת אדם אחד בעולם כתוצאה מהידבקות בנגיף HBV.
• בארה"ב יש כיום למעלה ממיליון חולים כרוניים במחלה.
• למרות המודעות והכסף, עדיין נדבקים במחלה מדי שנה בארה"ב כ-100,000 אנשים.
• מעל 5,000 אנשים בארה"ב מתים מדי שנה מהמחלה.
• בערך אדם אחד (איש צוות רפואי, אחות או רופא) מת בכל יום בארה"ב מהמחלה.

בצהבת B כרונית ייתכנו ארבעה מצבים:
א. הדבקה כרונית ללא הופעת סימפטומים.
ב. הדבקה כרונית המלווה בצהבת תמידית עם סימפטומים קליניים.
ג. הופעת שחמת בכבד המלווה בתפקודי כבד לקויים.
ד. הופעת גידול ממאיר בכבד (Liver Carcinoma) .

איבחון המחלה

יש שורה של בדיקות סרולוגיות הנמצאות בשימוש יומיומי במעבדות רפואיות, שבאמצעותן ניתן לאבחן צהבת B חריפה (Acute) או צהבת B כרונית:

1. נוכחות האנטיגן HBsAg של חלבון המעטפת בסרום מעידה על מצב של הדבקה בנגיף.
2. נוכחות נוגדנים כנגד האנטיגן HBsAg בסרום מעידה על מצב החלמה מהמחלה ומציאותם של נוגדנים אשר ימנעו הדבקה חוזרת.
3. מציאותו של נוגדן מטיפוס IgM כנגד האנטיגן של ה-Core (HBc) בסרום מעידה על מצב של הדבקה Acute עכשווי.
4. מציאותו של נוגדן מטיפוס IgG כנגד האנטיגן של ה-Core (HBc) בסרום מעידה על הדבקה שהייתה בעבר או על מצב של הדבקה כרונית.
5. מציאותו של האנטיגןHBeAg בסרום מעידה על מצב של שכפול אקטיבי של הנגיף ולמעשה על מצב של נוכחות הנגיף האינפקטיבי.
6. מציאותו של נוגדן IgG בסרום כנגד האנטיגן HBe מעידה שאין כרגע נגיף העובר שכפול (Replication), אולם לחולה עדיין עלול להיות HBsAg חיובי כתוצאה מאינטגרציה של הנגיף HBV לתוך ה-DNA של התאים שלו.
7. נוכחות DNA של הנגיף בסרום מעידה על שכפול עכשווי של הנגיף ומשמשת למעשה כלי אבחוני למידת היעילות של הטיפול בחולים.

מניעת המחלה

1. מתן חיסון היא דרך המניעה היעילה ביותר, במיוחד לאלה שנמצאים בקבוצת הסיכון הגבוהה (צוותים רפואיים ועובדי מעבדות רפואיות הבאים במגע עם דגימות דם), כמו כן חיסון המוני של יילודים כפי שהדבר מתבצע רוטינית במרבית מדינות העולם.
2. טיפול בנוגדנים Hepatitis B Immuno-globulin לאנשים בקבוצות סיכון (ר' לעיל) וכן ליילודים לאמהות שהן נשאיות של המחלה (אמהות שהן חיוביות ל-HBsAg ול-HBeAg).
3. בדיקה רוטינית של דגימות דם של תורמים הנעשית ע"י בנק הדם, כדי למנוע הדבקה ע"י תרומת דם של נשא.

דרכי הטיפול במחלה

כאמור, הדבר היעיל ביותר הוא מניעת עצם ההידבקות במחלה וכפועל יוצא מכך – קבלת חיסון שבאמצעותו תפתח המערכת האימונית של האדם באופן אקטיבי נוגדנים שינטרלו את הנגיף וימנעו הדבקה. אולם החיסון השכיח כיום, Engerix?של חברת Merck, נותן הגנה כזו רק לאחר סיום קבלתם של 3 זריקות, וזאת בתום כ-6 חודשים ממתן הזריקה הראשונה. בנוסף לכך, כ-15% ממקבלי החיסון אינם מגיבים (Non-responders) ואינם מפתחים כלל נוגדנים כנגד הנגיף, והם חשופים להידבקות בנגיף למרות שהם חושבים שהם מוגנים (לא מתבצעת פעולה רוטינית בתום החיסון שמטרתה לבדוק כייל נוגדנים). לפיכך, מתהלכים להם בעולם מיליוני בני אדם שיפתחו מחלה כרונית של צהבת מטיפוס B.

חולים כרוניים במחלה מטופלים באמצעים הבאים:

1. אינטרפרון (IFN-α) למניעת התרבות הנגיף (האינטרפרון מיוצר בשיטות של ההנדסה הגנטית ונמצא בשימוש נרחב כחומר אנטי-נגיפי בכלל. הוא משמש גם אמצעי יעיל לטיפול בחולים כרוניים שנדבקו בנגיפי HBV).
2. Lamivudine – אנלוג של חומצת גרעין המהווה מעכב של האנזים הנגיפי Reverse Transcripyase (אולם תוך זמן קצר מתפתחים מוטנטים העמידים לתרופה הנ"ל).
3. טיפול משולב של שניהם.

כמו כן נמצא כיום בשלבים מתקדמים של פיתוח (ניסוי קליני Phase II) טיפול משולב באמצעות 2 נוגדנים חד-שבטיים אנושיים המיוצרים בשיטות ביוטכנולוגיות ע"י החברה הישראלית XTL Pharmaceuticals Ltd. נוגדנים אלה פועלים כנגד 2 אתרים שונים בחלבוני המעטפת של הנגיף וע"י כך הם מנטרלים ביעילות סבירה את התרבות הנגיף.

חיסונים

עולם קיימים כיום שלושה סוגי חיסונים:

1. חיסון מהדור הראשון, שמקורו בחלקיקי נגיף HBV שמקורם בפלסמה של אנשים שהחלימו מהמחלה. חלקיקי נגיף אלה עוברים טיפול של אינאקטיבציה (ניטרול), בדומה לאופן ההכנה של תרכיבים אנטי-נגיפיים אחרים. תרכיב זה יעיל וזול ביותר (בעלות של פחות מ-30 סנט לחיסון), אלא שהוא לא נמצא כיום בשימוש באופן נרחב. הסיבות לכך הן: מקורו של התרכיב מדם אדם והפחד המלווה לכך מאי-ניטרולם של נגיפים כדוגמת HIV; הקושי לקבל כיום כמויות מספיקות של סרום מאנשים שהחלימו; עלותם הנמוכה יחסית של התרכיבים מהדור השני והשלישי שפותחו בינתיים (ר' להלן).
2. חיסון מהדור השני, שמקורו בשימוש בשיטות ההנדסה הגנטית (ביוטכנולוגיה) שבהן מיוצר חלבון המעטפת S בלבד ע"י תהליכי תסיסה של שמרים (Baker Yeast). תרכיב כזה (Engerix?של חברת Merck) נמצא בשימוש כבר למעלה מ-15 שנה עם יעילות רבה, ועלותו כיום מתחת לדולר אחד לחיסון. כדי להשלים את החיסון במתן Engerix, יש לקבל 3 זריקות בזמן 0, אחר כך כעבור חודשיים ושוב כעבור עוד 4 חודשים. לפיכך נוצר פרק זמן העולה על 6 חודשים שבו אין "המחוסן" חסין בפני הדבקה, כי המערכת האימונית שלו טרם פיתחה נוגדנים לחלבון המעטפת S. בנוסף לכך, כ-15% של בני האדם שקיבלו את החיסון אינם מגיבים לו ואינם מפתחים כלל נוגדנים (Non-Responders).
3. חיסון מהדור השלישי, שמקורו בחברת ביוטכנולוגיה כללית (ישראל) בע"מ, הנקרא Bio-Hep-B (חיסון שאושר ע"י משרד הבריאות בארץ, באירופה ובמזרח הרחוק). חיסון זה מיוצר בשיטות של ההנדסה הגנטית בתאי CHO (Chinese Hamster Ovary cells). חיסון זה מורכב למעשה מחלקיקים הזהים לחלוטין לחלקיקי הנגיף הטבעי, הן בגודלם והן בהרכב חלבוני המעטפת שלהם. בחיסון זה נמצאים חלבוני ה-Pre S1 , ה-Pre S2 וה-S (המידע הגנטי המקודד לשלושת החלבונים הנ"ל הוא ברצף אחיד ונמצא תחת מנגנון הבקרה הטבעי של הנגיף (ר' תמונה 3). רצף DNA זה שובט בתוך פלסמיד המאפשר את ביטוי החלבונים המקודדים בתאים עילאיים (Mammalian cells) כדוגמת תאי Chinese Hamster Ovary cells, תוך כדי אינטגראציה של הפלסמיד במספר עותקים לתוך ה-DNA הגנומי של התא. באופן זה מתקבלים תאים המייצרים את שלושת החלבונים הנ"ל, שעוברים קיפול במרחב (Folding) ויוצרים חלקיקים דמויי נגיף המופרשים לתוך מצע הגידול של התאים. מצע הגידול נאסף וחלקיקי הנגיף עוברים מספר שלבי ניקוי, על מנת לקבל מוצר-תרכיב העומד בתקינה של רשויות הבריאות.

כתוצאה מנוכחותם של שלושת חלבוני המעטפת, מקבלי החיסון מפתחים נוגדנים מנטרלים בעלי יעילות גבוהה נגד שלושת החלבונים הנ"ל כבר אחר מתן הזריקה הראשונה (הן ביילודים והן ב-Non-responders, כפי שנבדק בניסוי הקליני באמצעות Seroconversion). מציאותם של נוגדנים ל-Pre S1 היא בעלת חשיבות מרובה, שכן באופן טבעי נוגדנים כאלה קיימים רק כאשר יש הדבקה ושכפול עכשווי של הנגיף. בשלבים יותר מתקדמים של המחלה לא ניתן למצוא בסרום של החולה נוגדנים ל-Pre S1. ב-Pre S1 ישנם אתרים שבאמצעותם נקשר הנגיף לקולטן הייחודי שלו על פני התאים בכבד Hepatocytes)). נוגדנים החוסמים אתרים אלה ימנעו שכפול הנגיף וינטרלו את ההידבקות בו. זאת גם אחת הסיבות לאי-הימצאותם של Non-responders בתום מתן חיסון זה.

התרכיב מהדור השלישי שונה מהתרכיב מהדור הראשון במספר גורמים:

1. אין הוא מכיל בתוך החלקיקים את ה-DNA האינפקטיבי (לא מכיל כלל DNA).
2. זהו מוצר המיוצר בשיטות ביוטכנולוגיות בדרגת ניקיון גבוהה ולא מוצר שמקורו בבני אדם (אין חשש לזיהום בנגיפים אחרים דוגמת HIV).
3. המוצר בעל הדירות גבוהה.

הצהבת הנגרמת ע"י נגיף ה-HCV נקראה בעבר Non-A Non-B Hepatitis, מפני שנגיף ה-HCV טרם בודד ואופיין (ר' תמונה 7). כ-85% מהאנשים הבוגרים הנדבקים בנגיף מפתחים מחלה כרונית. בעבר הועבר הנגיף בין היתר גם ע"י דם נגוע (בעיקר עקב שימוש בלתי אחראי בסמים) וכן ע"י תרומות דם בבנקי הדם (מצב שהיה נכון עד שנת 1992, השנה בה החלו לבדוק בבנקי הדם את נוכחותו של הנגיף אחרי שבודד ואופיין ע"י החברה הביוטכנולוגית האמריקנית Chiron Corp.).

לנגיף ה-HCV אין עדיין תרכיב יעיל שינטרל את ההדבקה בו וימנע את התפתחות המחלה. הדבר נובע מהימצאות רצפים בנגיף העוברים מוטציות רבות תוך זמן קצר (Hypervariable rigion) ומאפשרים לנגיף להתחמק מהחיסון הנמצא בפיתוח. זמן הדגירה הממוצע מרגע ההדבקה הוא כ-7 שבועות. בתום תקופה זו כ-40% מהנדבקים מפתחים סימנים קליניים ובקרב 85% מתוכם מתפתחת עם הזמן מחלה כרונית עם סימפטומים הדומים לצהבת כרונית מטיפוס B. נוגדנים של מרכיבי הנגיף השונים מתחילים להופיע בסרום כ-3 חודשים מתחילת ההדבקה (ר' תמונה 8).

דרכי ההדבקה בנגיף

1. תרומת דם של תורם שנדבק בעבר.
2. תרומת איבר להשתלה (כבד, כליה, לב או ריאות) מתורם שנדבק בעבר.
3. שימוש באותו המזרק ע"י משתמשי סמים, כאשר אחד המשתמשים נדבק בעבר בנגיף.
4. טיפולי דיאליזה במשך תקופה ארוכה (מערכת הדיאליזה עלולה להזדהם בביה"ח עם הזמן בנגיף, כתוצאה מטיפול בחולה שנדבק בעבר).
5. פציעה מקרית ממזרק מזוהם, לה חשופים צוותים רפואיים ועובדי מעבדות רפואיות.
6. מגע מיני עם בן/ בת זוג שהם נשאים של הנגיף.
7. הידבקות יילודים תוך כדי הלידה לאמהות שהן נשאיות של הנגיף.

איבחון המחלה

קיימת בדיקה סרולוגיות שבאמצעותה ניתן לאבחן במעבדות רפואיות צהבת C כרונית. הבדיקה הסרולוגית אינה יעילה בשלב החריף (Acute) של צהבת C, מפני שנוגדנים לנגיף יופיעו בסרום רק כעבור 4 שבועות ומעלה מתחילת ההדבקה.

1. נוכחות HCV RNA. ניתן לבדוק את מציאותו של RNA נגיפי באמצעות PCR – Polymerase Chain Reaction. בדיקה זאת נעשית בעיקר כבדיקת מעקב ליעילות הטיפול התרופתי באינטרפרון.
2. מציאת נוכחות HCV Antigen. את מציאות האנטיגן הנגיפי מבצעים ע"י שיטת ELISA. הבדיקה נעשית ע"י נוגדן אנטי-נגיפי מסחרי. בדיקה זאת נעשית בעיקר כבדיקת מעקב ליעילות הטיפול התרופתי באינטרפרון, והיא קלה יותר לביצוע מבדיקת ה-PCR.

דרכי המניעה

1. בדיקה של תורמים (בדיקת תרומות דם ואברים לנוכחות הנגיף).
2. הימנעות ממגע מיני ללא הגנה.
3. הימנעות משימוש במזרקים משומשים.
4. משנה-זהירות מצד עובדי מעבדות רפואיות.

דרכי הטיפול במחלה

כאמור, הדבר היעיל ביותר הוא מניעת עצם ההידבקות במחלה וכפועל יוצא קבלת חיסון אשר באמצעותו המערכת האימונית של האדם תפתח נוגדנים שינטרלו את הנגיף וימנעו הדבקה. אולם כיום אין בנמצא חיסון כנגד הנגיף, עקב הימצאותם של רצפים בחלבוני המעטפת של נגיף ה-HCV העוברים שינוי מתמיד (Hyper-Variable Regions). לפיכך, מיליוני בני אדם בעולם יפתחו מחלה כרונית של צהבת מטיפוס C (יש בעולם כ-170 מיליון חולים כרוניים בצהבת מטיפוס C, שהיא הסיבה מספר אחת בעולם להשתלות כבד. בארה"ב מתים מדי שנה כ-8,000 בני אדם מצהבת כרונית מטיפוס C.).

חולים כרוניים במחלה מטופלים באמצעים הבאים:

• אינטרפרון (IFN-α) למניעת התרבות הנגיף (האינטרפרון מיוצר בשיטות של ההנדסה הגנטית ונמצא בשימוש נרחב כחומר אנטי-נגיפי בכלל. הוא משמש גם כאמצעי יעיל לטיפול בחולים כרוניים שנדבקו בנגיפי HCV). כ-50% מהחולים הכרוניים מגיבים לטיפול זה אך הוא חייב להינתן באופן מתמיד (הפסקה בטיפול תגרום להופעה חוזרת של הנגיף).
• Ribavirin – אנלוג של חומצת גרעין המהווה מעכב של האנזים הנגיפי Reverse Transcriptase (אולם תוך זמן קצר מתפתחים מוטנטים העמידים לתרופה הנ"ל).
• טיפול משולב של שניהם הוא היעיל ביותר.

כמו כן נמצא כיום בשלבים מתקדמים של פיתוח ((ניסוי קליני Phase II)) טיפול משולב באמצעות 2 נוגדנים חד-שבטיים אנושיים המיוצרים בשיטות ביוטכנולוגיות ע"י החברה הישראלית XTL Pharmaceuticals Ltd. נוגדנים אלה פועלים כנגד 2 אתרים שונים בחלבוני המעטפת של הנגיף וע"י כך הם מנטרלים ביעילות סבירה את התרבות הנגיף (כל עוד ניתן הטיפול, כייל הנגיף יורד משמעותית וע"י כך נמנע הרס הכבד). נוגדנים אלה בודדו מעכברי Trimera. אלו הם עכברים שעברו הקרנה ברמות גבהות (lethal dose). למעשה נהרס להם לחלוטין מח-העצם העכברי ובמקומו הושתל להם מח-עצם חדש (הוזרקו להם תאים של המערכת האימונית האנושית). לפיכך ניתן לבודד מעכברים אלה תאים המייצרים נוגדנים אנושיים. מתוך התאים מיצרי הנוגדן בודד המידע התורשתי המקודד לנוגדן, שובט בתוך פלסמיד המכיל מערכת בקרה המאפשרת את הביטוי בתאים עילאיים ומיוצר בתוך תאיCHO . גם כאן הנוגדנים מופרשים למצע הגידול של התאים ועוברים מספר שלבי ניקוי על עמודות זיקה (Column Chromatography) על מנת לקבלם בדרגת ניקיון גבוהה העומדת בדרישות רשויות הבריאות.

הכותב ד"ר אביגדור לבנון- לשעבר סמנכ"ל למחקר, ביוטכנולוגיה כללית (ישראל) בע"מ, קרית ויצמן, רחובות