מקרה מהחיים

'מבחן Synacten'

התרופה Tetracosactide (Synacten) היא פפטיד סינתטי, בעל תכונות דומות לאלו של Corticotropin (ACTH = Adeno-Cortico-Tropic Hormone).

ACTH הוא החומר האנדוגני המופרש מבלוטת יותרת המוח (Anterior Pituitary = Adeno-hypophysis) (בעקבות גירוי על ידי CRF = Corticotropin Releasing Factor המופרש מההיפותלמוס), וגורם לגירוי של קליפת יותרת הכליה (Adrenal Cortex) ליצירה של סטרואידים, בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון.

התכשיר Tetracosactide קיים בשתי פורמולציות:

1. תכשיר Depo להזרקה, בעל שחרור איטי ופעילות ממושכת (Synacten Depot 1mg/1mL), המשמש תחליף לטיפול ממושך בסטרואידים. יתרונו על פני טיפול בסטרואידים הוא בכך שאינו גורם לדיכוי של האדרנל, ולכן ניתן להפסיק את הטיפול ללא חשש ממצב של אי-ספיקת האדרנל (טיפול ארוך-טווח בסטרואידים גורם לדיכוי של האדרנל ולכן הפסקתו צריכה להיעשות בהדרגה).
2. תכשיר להזרקה בעל משך פעילות קצר (Synacten 250mcg), המשמש לבדיקת פעילות האדרנל. לאחר מתן החומר אנו מצפים לראות עלייה בהפרשה של סטרואידים מהאדרנל. אם לא נצפית עלייה כזו, ישנה בעיה בתפקוד האדרנל שיכולה לבוא לידי ביטוי בסינדרום אדיסון (Addison).

נהוג לבצע 'מבחן Synacten' ע"י הזרקה של 250mcg Tetracosactide, אולם וריאציה אחרת של המבחן היא לתת מינון נמוך יותר של 1mcg. יש לשים לב להבדל בין מתן של 1mcg המיועד לבדיקה, לבין 1mg המיועד לטיפול.

אנזימי CYP-3A4

אנזימי CYP-3A4 אחראים על המטבוליזם של תרופות רבות, ביניהן: רוב התרופות ממשפחת הסטטינים, חוסמי סידן, מעכבי קלצינאורין (Cyclosporin ו-Tacrolimus), Carbamazepine, Cisapride, Midazolam, ועוד. אינטראקציות בין-תרופתיות על רקע עיכוב של אנזימי CYP-3A4 הן מן המפורסמות.

מעכבי CYP-3A4 גורמים לעלייה ברמה של התרופות הללו בדם ובעלייה בסיכון לתופעות לוואי ולרעילות. מעכבי CYP-3A4 הידועים הם: Amiodarone, Cimetidine, תרופות נגד פטריות (Itraconazole, Ketoconazole), מיץ אשכוליות, מעכבי Protease לטיפול ב-HIV ואנטיביוטיקות ממשפחת המקרולידים.

במקרה שלפנינו, עיכוב האנזימים ע"י Itraconazole גרם להקטנת הפינוי הכבדי והפינוי במעבר הראשון בכבד של Budesonide, ולפיכך הופיעו תופעות סיסטמיות של טיפול סטרואידלי.

בנוסף, קיימת קבוצת תרופות הגורמת דווקא לאינדוקציה של אנזימי CYP-3A4, ובכך להגברת הפינוי ולהקטנת הרמה של תרופות העוברות מטבוליזם ב-CYP-3A4, ביניהן: Carbamazepine, Rifampin ו St. John's Wort.

Budesonide

Budesonide ו-Fluticasone הינם קוטיקוסטרואידים פוטנטיים הניתנים באינהלציה לטיפול באסתמה. כאשר תרופה ניתנת באינהלציה, כ-30% ממנה מגיעים לריאות, ו-70% הנותרים נבלעים במערכת העיכול. ייחודם של שני הסטרואידים הללו הוא בכך שהם עוברים מטבוליזם ניכר במעבר הראשון בכבד (first-pass metabolism), באנזימי CYP-3A4, ולכן הכמות המגיעה לדם היא מינימלית.