טכנולוגיה חדשה: אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD)

אבחון גנטי טרום השרשתי (PGD – Pre-implantation Genetic Diagnosis) הינה טכנולוגיית אבחון גנטי מולקולרי, המבוצעת לפני השרשת ביצית מופרית ברחם אישה העוברת הפריה חוץ-גופית (IVF). הטכנולוגיה מאפשרת לזהות שורה של מחלות גנטיות בביצית המופרית וכן את מין העובר, טרם השרשתה ברחם האישה. PGD תוארה לראשונה בתחילת שנות ה-90, מתוך מטרה לבצע בדיקות גנטיות בביצית מופרית טרום-עוברית עוד לפני ההריון.

 בשיטה זו מפרים ביצית בזרע, ואחרי מספר ימים, כאשר הביצית המופרית מתחלקת ל-8-10 תאים (תמונה מס' 1), מבצעים ביופסיה, במהלכה מוציאים 1-2 תאים (תמונה מס' 2) ובודקים את הרכבם הגנטי בשיטות של אנליזה גנטית מולקולרית (PCR, FISH). תוצאות האנליזה מתקבלות בדרך כלל בתוך 8-14 שעות לאחר הביופסיה. לאחר מכן משתילים ברחם האישה את הטרום-עוברים (pre-embryos) שאינם נשאי המחלות הנבדקות. בשיטה מדויקת יותר, נבדקים גופיפי הקוטב של הביצית לפני ואחרי ההפריה. בכך ניתן למזער פגיעה פוטנציאלית בעובר וגם הדיוק רב יותר.

 יישום הטכנולוגיה מחייב בכל מקרה תהליך של הפריה חוץ-גופית (IVF), גם בהיעדר בעיית פוריות אצל בני הזוג. ההפריה החוץ-גופית לצורך PGD מתבצעת בשיטת ה-ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection), במהלכה משתמשים בזרע בודד להפריית כל ביצית מחוץ לרחם. השימוש בשיטת ה-ICSI נועד למנוע טעות באבחון הגנטי של הטרום-עובר, אשר עלולה להתרחש בנוכחות תאי זרע נוספים.

כאמור, בעזרת טכנולוגיה זו ניתן לברור את הטרום-עובר המושרש ברחם האישה, כך שיהיה נטול המחלות הנבדקות, וכן לברור את מינו עוד לפני ההריון. המחלות הניתנות כיום לאבחון בעזרת הטכנולוגיה הן: דיסאוטונומיה משפחתית, סיסטיק פיברוזיס (CF), חירשות, X שביר (פיגור שכלי), אנמיה ע"ש פנקוני, טיי-זקס ועוד. מומחים צופים כי בעתיד הלא-רחוק, עם התקדמות המחקר הגנטי, ניתן יהיה לברור תכונות נוספות של העובר טרם הריון, כגון תכונות חיצוניות. אפשרויות אלה מעלות שאלות אתיות וחוקיות כבדות משקל.

ערכה של הטכנולוגיה הוא בעיקר באפשרות למנוע לידת תינוקות חולים במחלות גנטיות קשות בקרב אוכלוסיות הנמצאות בסיכון גבוה לנוכחות מחלה גנטית בעובר (25% ומעלה), אשר מטעמי דת או מצפון לא מבצעות כלל אבחונים טרום-לידתיים ו/או הפסקות הריון (כגון אוכלוסייה חרדית); כמו כן בזוגות שחוו מספר הפלות או הפסקות הריון כתוצאה ממחלה או מום גנטי של העובר, ומעדיפים לאבחן את נוכחות המחלה או המום עוד לפני הכניסה להריון כדי למנוע הפסקת הריון נוספת.

במאי 2005 הפיץ משרד הבריאות חוזר מנכ"ל (מס' 21/05), המפרט את התנאים בהם יאושר שימוש ב- PGD לצורך ברירת מין היילוד למטרה שאינה רפואית. החוזר גובש בהתאם להמלצות ועדה שהוקמה במשותף על-ידי הוועדה לביואתיקה של האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים וועדת הלסינקי לניסויים גנטיים בבני אדם של משרד הבריאות. הוועדה קבעה כי ככלל, אסורה ברירת מין העובר למטרה שאינה רפואית, אלא במקרים חריגים במיוחד ובנסיבות ובמגבלות מחמירות ביותר. חוזר המנכ"ל קובע כי אישור לברירת מין העובר באמצעות טכנולוגיית ה-PGD יינתן ע"י ועדה מיוחדת שתמונה ע"י מנכ"ל משרד הבריאות ותכלול פסיכולוג קליני, מומחה בתחום האתיקה הרפואית, עובד סוציאלי, משפטן, שני רופאים מומחים ואיש דת. הוועדה תשקול לאשר ברירת מין העובר שלא למטרה רפואית רק במקרים בהם מתקיימים כל התנאים הבאים:

1. קיים סיכון ממשי וניכר לפגיעה מהותית ומשמעותית בבריאות הנפשית של ההורים או של אחד מהם, או של הילד העתיד להיוולד, אם לא יבוצע ההליך הנדרש.
2. למבקשים יש כבר לפחות 4 ילדים משותפים מאותו מין, ואין להם ילדים בני המין השני, למעט מקרים חריגים ונדירים ביותר, ומנימוקים מיוחדים שיירשמו בהחלטות הוועדה.

בפברואר 2005 הוקמה במועצה הלאומית לרפואת נשים, נאונטולוגיה וגנטיקה, תת-ועדה שתפקידה לגבש הנחיות לביצוע PGD לגילוי מחלות גנטיות בעובר טרם הריון. תת-ועדה זו קבעה שלוש קטגוריות ליישום הטכנולוגיה:

• קטגוריה I: מחלות גנטיות חמורות המופיעות בגיל צעיר (לדוגמה, טיי-זקס, X שביר, סיסטיק פיברוזיס). בקטגוריה זו נכללות כל המחלות המונוגניות החמורות המופיעות בגיל צעיר, עם סיכויי הישנות של 25% (אוטוזומי רצסיבי) ועד 50% (אוטוזומי דומיננטי). בצורות תורשה אחרות, או בחדירות שאינה מלאה – סף סיכון של 10% להישנות המחלה בצאצאים נוספים.
• קטגוריה II: בבני זוג שאחד מהם הוא נשא של ליקויים כרומוזומליים מאוזנים כגון טרנסלוקציות או אינברסיות, העלולים לגרום לתחלואה או לתמותה בצאצאים.
• קטגוריה III: אבחון כפול של מחלה מונוגנית וכן התאמת רקמות (בדיקת HLA) לפני השרשה. במקרה כזה הצאצא עשוי לשמש תורם פוטנציאלי של מח עצם לשם טיפול באחים/אחיות הלוקים במחלה.

עד היום נולדו בעולם למעלה מ-1,000 ילדים בריאים לאחר שעברו אבחון גנטי בשיטת PGD (כ-7,000 מחזורי הפריה חוץ-גופית עם PGD). יחד עם זאת, לא ברורה עדיין מידת ההשפעה ארוכת הטווח של הטכנולוגיה על בריאות הילדים שנולדו לאחר ביופסיה של טרום-עוברים לצרכי PGD.
הטכנולוגיה מיושמת כיום בישראל במכונים הגנטיים של שבעה מרכזים רפואיים גדולים ואינה כלולה בסל שירותי הבריאות הממלכתי. משרד הבריאות מממן את הטכנולוגיה אך ורק עבור זוגות שעוברים הפריה חוץ-גופית בגלל בעיית פוריות, שהינם בעלי סיכון של 25% ומעלה לקיומה של מחלה גנטית קשה בעובר.

ביצוע בדיקת PGD לטרום-עובר עולה 5,400 שקלים; עלות מחזור טיפול של הפריה-חוץ גופית – כ-9,000 שקלים. הריון מושג לאחר 4-5 מחזורי טיפול בממוצע, כך שהעלות הכוללת של השגת הריון בטכנולוגיה זו היא כ-65,000 שקלים בממוצע.

"מכבי שירותי בריאות" היא הקופה היחידה שמממנת את הטכנולוגיה במסגרת הביטוח המשלים לזוגות ללא בעיית פוריות, בעלי  הסתברות בשיעור של 25% ומעלה לקיום מחלה גנטית קשה בעובר, אשר עברו בעבר הפלה/הפסקת הריון כתוצאה ממחלה גנטית קשה של העובר או שיש להם ילד חולה במחלה גנטית קשה. לזוגות אלה ממומנת הפרוצדורה (כולל הפריה חוץ-גופית) בהשתתפות עצמית של 1,000 ¤  למחזור טיפול .

הכותב מגר' מורדי רבינוביץ'- מנהל המחלקה למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכבי שירותי בריאות: ביה"ס לרוקחות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון