תגמול הרוקח כאמצעי להשגת טיפול תרופתי מושכל

פעולת הניפוק של תרופות בידי רוקחים אינה דומה למכירה קמעונאית רגילה. לפחות בכל הנוגע לתרופות מרשם, מדובר בפעולה המצריכה מומחיות מקצועית. ניתן להסיק זאת מעצם העובדה שהפעולה יוחדה לרוקחים על פי חוק. במקרים רבים, ניפוק תרופה על פי מרשם מצריך גם הפעלת שיקול-דעת מקצועי – מסקנה המתבקשת מהסמכות שניתנה לרוקח לשקול שמא מדובר במרשם שגוי, לבצע החלפה גנרית ולספק למטופל מידע על התרופה ואופן השימוש בה.

אי לכך, הערכת עלותה של פעולת הניפוק מביאה למסקנה, כי בניגוד למכירה של מוצר רגיל, אין כל קשר הכרחי בינה לבין עלות המוצר המנופק. הגורמים המשפיעים על מידת המומחיות הנדרשת בביצוע פעולת ניפוק או על משך הזמן הנדרש כדי לבצעה, תלויים במהות המרשם, במצבו המיוחד של המטופל וכו'. למרות זאת, הגישה הנוהגת בדין הישראלי, לעניין פיקוח על מחירי תרופות, היא שפעולת הניפוק היא בראש ובראשונה מכירה קמעונאית, ולפיכך נקבע עד היום המחיר לצרכן לתרופה כמחיר לקמעונאי (דהיינו הרוקח), בתוספת מרווח מסוים המבטא רווח סביר לכאורה לרוקח. צו הפיקוח על תרופות מרשם קובע את המחיר המרבי לקמעונאי, על בסיס "המודל ההולנדי". המחיר לצרכן מוגדר בצו כמחיר המרבי לקמעונאי, בתוספת הרווח המרבי לקמעונאי. רווח זה נקבע כנגזרת אחוזית של המחיר המרבי לקמעונאי, כמפורט בתוספת השנייה לצו:

מכאן שהדין הישראלי אינו רואה ברוקח, לעניין תגמולו, ספק שירות מקצועי, אלא קמעונאי בלבד. על פי המצב הקיים היום, מקבל הרוקח הכנסה ממכירת תרופה בהתאם למחירה. לפיכך, מבחינה כלכלית, יש לרוקח תמריץ לעודד מכירה של תרופות יקרות יותר כדי למקסם את הכנסותיו. מאידך, בחלק הארי של מכירת התרופות, דהיינו מכירת תרופות לקופות החולים, נאלצים הרוקחים לגבות שיעור רווח נמוך משמעותית מהשיעור המרבי, וזאת בשל יחסי הכוחות בינם לבין קופות החולים, עד כדי כך שבמדרגת המרווח לתרופות יקרות (מעל 193 ¤) לא נותר לרוקח כל רווח. ארגוני הרוקחים אף טענו כי בשל יחסי כוחות אלה יש להגן על הרוקחים ולקבוע שיעור תגמול מינימלי לרוקחים, אולם טענה זו לא התקבלה עד היום על ידי הממשלה.

מנגנון תגמול בעבור שירות (fee for service), כמקובל בהולנד לדוגמה, לפיו הרוקח מקבל תשלום אחיד בגין כל ניפוק תרופה ללא תלות במחירה, היה מעקר את הקשר בין הכנסת הרוקח למחיר התרופה, ומונע את ניגוד העניינים בו נמצא כיום כל רוקח המנפק תרופות. הרציונאל מאחורי שיטת תגמול זו הוא כי טיב השירות שעל הרוקח לספק בעת ניפוק תרופה תלוי במאפייניה הקליניים והרוקחיים של התרופה – הוראות שימוש, הוראות אחסון, אזהרות מיוחדות וכו', וכלל אינו תלוי במחירה. לפיכך, אפשר שהרוקח ישקיע זמן ניפוק ארוך יותר בתרופה שעלותה נמוכה, יחסית לתרופה אחרת, יקרה ממנה עשרות מונים.

שאלה שיש לה משמעות מעשית רבה לגבי לעתידו של מקצוע הרוקחות נוגעת לתגמול בעבור ייעוץ תרופתי. כאמור לעיל, תגמול הרוקח בעבור שירותי הניפוק מוגבל בהיקפו ואינו מביא לידי ביטוי את השירות המקצועי הכרוך בכך שניתן על ידי הרוקח. יתרה מזו, המגמה היא לצמצם את הבלעדיות של הרוקחים בתחום זה, כפי שניתן לראות ברפורמה למכירת תרופות ללא מרשם מחוץ לבתי מרקחת וללא מעורבות רוקח. מנגד, עתידו של מקצוע הרוקחות טמון בהתפתחות תחום הייעוץ התרופתי, והדבר בא לידי ביטוי בחקיקה שהתירה לרוקחים באופן מפורש להעניק ייעוץ תרופתי בבתי מרקחת. אם כך נשאלת השאלה, באיזו מידה יכול רוקח לגבות תשלום בעבור שירותי ייעוץ תרופתי הניתנים על ידו?

לכאורה, מדובר בשירות נפרד לחלוטין ממכירת התרופות, ומאחר שהוא אינו מפוקח, לא צריכה להיות הגבלה על גביית תשלום בעבורו. כך הדברים בוודאי כאשר מדובר בייעוץ תיאורטי (בנוגע לתרופות שטרם נופקו או שנופקו בבית מרקחת אחר) או בייעוץ תרופתי כללי הנוגע למכלול הטיפולים התרופתיים הניתנים למטופל. התפתחות הרוקחות הקלינית והגדרת תפקיד הרוקח כמומחה לנושא תרופות הביאו לכך שקיימים מודלים לפיהם הרוקח מקבל את החולה במשרד/מרפאה כמטפל רפואי לכל דבר, ומספק לו ייעוץ תרופתי ללא קשר לבית המרקחת ולניפוק תרופות.

יש לזכור שכדי שרוקח יוכל לספק שירותי ייעוץ מקצועיים, עליו לספוג עלויות נוספות כגון: עלות אחזקת מאגרי מידע תרופתיים, עלות פרמיית הביטוח בגין שירותי הייעוץ, והעלות העיקרית – אובדן זמן, שכן פעולת ייעוץ ארוכה לאין ערוך מפעולת ניפוק. עם זאת, מנגנון תגמול בעבור שירות (fee for service) מאפשר תגמול הרוקח על פעילויות שונות – ניפוק, מתן הוראות שימוש וייעוץ –  באופן שישקלל את כלל העלויות הנלוות ועדיין יאפשר מרווח הולם לרוקח לביצוע פעילותו המקצועית, תוך שיפור הטיפול התרופתי בחולה.

יחד עם זאת, מכיוון שרוקח נדרש, למעשה, לעסוק בהיבטים שונים של ייעוץ בכל מקרה של ניפוק תרופה (תשאול, מתן הוראות שימוש בעל פה וכו'), נשאלת השאלה היכן עובר הגבול בין ייעוץ מובנה כחלק מהניפוק, שתמורתו אמורה לבוא לידי ביטוי במחיר התרופה, לבין ייעוץ תרופתי שהוא שירות מקצועי נפרד.

גם לשאלה זו אין תשובה ברורה וחד-משמעית. פרשנות מצמצמת לתחום הייעוץ תמנע מרוקחים להתמחות בתחום הייעוץ התרופתי ותבלום התפתחות חיונית בתחום הבריאות, שכן מתן ייעוץ תרופתי מסודר עשוי, במקרים רבים, למנוע נזקים חמורים לבריאות המטופלים ואף לחסוך באופן ישיר רכישת תרופות מיותרות. מנגד, פרשנות מרחיבה לתחום הייעוץ עלולה לפגוע בשירות הבסיסי הניתן לרוכשי התרופות שאינם רוצים או אינם יכולים לשלם עבור הייעוץ. נראה כי יש מקום לבחון את הסוגיה ולקבוע כללים ברורים בעניין, שיגדירו, מצד אחד, את היקף הייעוץ הבסיסי שצריך להינתן במסגרת ניפוק תרופות, ויאפשרו, מצד שני, גביית תשלום ראוי בעבור ייעוץ תרופתי.

כאמור, שיטת התגמול הנוכחית בישראל מתייחסת רק לפעולת הניפוק ומספקת תמריץ שלילי לעבודה מקצועית של הרוקח. עם זאת, אין כיום כל פיקוח על מחירי שירותי הייעוץ התרופתי, וספק אם יש מקום להנהיג פיקוח מסוג כזה. נראה, כי בדומה ליתר תחומי הייעוץ המקצועי, לרבות אלה הנוגעים לבריאות, אין מקום להתערבות שלטונית ולקביעת כללים שימנעו מתן ביטוי להיקף ההשכלה, הניסיון המקצועי, היוקרה המקצועית וכו', כמקובל ביתר תחומי הייעוץ הבריאותי. לכן, ראוי כי משרד הבריאות וקופות החולים ישקלו את שינוי שיטת תגמול הרוקח לשם השגת טיפול תרופתי מושכל, תוך מגמה לשלב את פעילות הייעוץ התרופתי כשירות נפרד בתוך סל שירותי הבריאות, שיתומחר בנפרד ותיגבה עבורו השתתפות עצמית נפרדת, בדומה לשירותי בריאות דומים.
 
הערה: הדעות המובעות במאמר זה הינן דעותיו האישיות של המחבר ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתו.

הכותב ד"ר שגב שני- מנהל רפואי, חברת יאנסן- סילאג, אוניברסיטת בן- גוריון, באר- שבע