אנא סובבו את הטלפון שלכם.
הטיפול התרופתי בהשמנה שונה מטיפולים תרופתיים אחרים. השוני מתבטא בכך שהתרופות אינן גורמות לאפקט הטיפולי (ירידה במשקל) באופן ישיר, אלא עוזרות למטופל לשנות את הרגלי חייו ועל ידי כך להשיג את הירידה הרצויה במשקל. לדוגמה, מידת הירידה בערכי לחץ הדם במטופל הנוטל תרופות נגד יתר לחץ דם תלויה במינון התרופה ובהיענות החולה לטיפול, אולם אדם הנוטל תרופה לטיפול במשקלו, מידת הירידה במשקל תלויה בעיקר במה שהמטופל אוכל ובמידה פחותה במינון התרופה.
מבחינה היסטורית, תולדות הטיפול התרופתי בהשמנה מאפשרות פרספקטיבה מרתקת על השימוש בתרופות, ובעיקר על הרחקתן מהשוק עקב תופעות לוואי לא רצויות. התרופה הראשונה בה השתמשו לצורך הורדה במשקל הייתה הורמון בלוטת התריס. למרות שהורמון זה הביא לירידה במשקל, השימוש בו דעך, מפני שעיקר הירידה נגרמה עקב פירוק מסת שריר ולא כתוצאה מאיבוד שומן.
בשנות ה-30 של המאה הקודמת הוחל השימוש ב-Dinitrophenol לצורך טיפול בהשמנה. תרופה זו פוגעת במעבר האלקטרונים במיטוכונדריה, ועקב כך נוצר איבוד אנרגיה ללא מאמץ גופני. אולם השימוש בתרופה זאת היה כרוך בתופעות לוואי לא נעימות, כגון עלייה בחום הגוף, היווצרות קטרקט ואף מקרי מוות. ב-1938, עם פיתוחם של האמפטאמינים הראשונים, הופסק השימוש בדיניטרופנול.
בשנות ה-40 החלו להשתמש בכדור פלא שכלל אמפטאמין דיגוקסין, דיורטיקה והורמון בלוטת התריס. למרבה הפלא, השימוש בתכשיר זה (Rainbow Pill) נמשך כעשרים שנה. בשנת 1965 הוכנס לשימוש באירופה ה-Aminorex, שהוא חומר דמוי אמפטאמינין, אך תרופה זו הוצאה מהר מהשימוש, כיוון שגרמה ליתר לחץ דם ריאתי עם שיעור תמותה של 50% בקרב מי שלקו בו.
לאחר מכן החל שימוש ב-Fenfluramine, המגביר את ריכוז הסרוטונין בסינפסה, אולם רק בשנות ה-90, כאשר הוא שולב עם Phenertamine שהינו בעל פעילות סימפטומטומימטית, השימוש בו התרחב. קומבינציה זאת, שנקראה Phen-Fen, הייתה פופולארית בקרב מטפלים ומטופלים כאחת, מפני שהייתה בעלת פוטנטיות רבה ומפני שהתרופות הראו סינרגיסטיות מבחינת האפקט שלהם. אלא שבשנת 1996 דווח על מקרים של חולים שפיתחו מומים במסתמי הלב כתוצאה מהטיפול. כאשר נבדקו מומים אלו בבדיקה פתולוגית, נמצא כי מבחינת המבנה שלהם הם זהים למומים הנמצאים בתסמונת קלינית המאופיינת ברמות גבוהות של סרוטונין בדם. עקב ממצאים אלו הוצא הפנפלוראמין משימוש.
לפני שנתחיל לדון בתרופות השונות הרווחות כיום יש לומר מספר מילים על השמנה: ראשית, השמנה מוגדרת היום ע"י שימוש ביחידות מסת גוף (BMI), שמחושבות ע"י חלוקת משקל הגוף בק"ג בריבוע הגובה במטרים. הערך המתקבל נקרא מסת גוף, והטווח הנחשב תקין הוא 18.5 עד 25. הטווח שבין 25 ל-30 נחשב לעודף משקל, ורק ערכים שמעל 30 נחשבים להשמנה. ערכים שמעל 40 נחשבים להשמנת-יתר פתולוגית (Morbid Obesity).
הדבר השני שחשוב להדגיש הוא כי השמנה היא מחלה, כלומר, היא גורמת פגיעה באיכות החיים של המטופל ואף מקצרת את תוחלת החיים שלו. לאור זאת בוצעו חישובי עלות-תועלת לטיפולים המקובלים, והוחלט כי מידת מסת הגוף המצדיקה טיפול תרופתי הינה 30 ומעלה. ניתן לטפל תרופתית באנשים בעלי מסת גוף נמוכה יותר אם הם סובלים ממחלה שקשורה להשמנה, ואשר ברור כי הפחתת משקל תביא לשיפור במצבם. דוגמה למקרים כאלו הם אנשים הסובלים מסוכרת או מיתר לחץ דם, שני מקרים שבהם ברור כי הפחתה במשקל תביא לשיפור באיזון המחלה.
כיצד נוצרת "השמנה"? אנשים משמינים משום שצריכת הקלוריות שלהם עולה על מידת הניצול הקלורי. הדבר יוצר מאזן אנרגטי שלילי והגוף מתרגם את עודף האנרגיה הזה לשומן ביעילות רבה. מכאן, הטיפולים המוצעים כיום כנגד השמנה מושתתים על הניסיון לבצע שינוי בהרגלי החיים, שיביא למאזן קלורי שלילי ובכך לירידה במשקל. טיפולים אלו כוללים: שינוי בהרגלי התזונה (דיאטה), שינוי בהרגלי האכילה (טיפול פסיכולוגי), הגברת הפעילות הגופנית. מקובל להשתמש בקומבינציה של כלים אלו לצורך השגת תגובה מרבית. המינון בטיפול של כל אחד ממרכיבים אלו תלוי במטופל עצמו. כך לדוגמה, במטופל אשר בעייתו העיקרית היא התקפי אכילה, הדגש העיקרי בטיפול יושם על הרגלי האכילה שלו, בעוד שבמטופל שבעייתו נעוצה באכילת מזון מהיר, הדגש יהיה על שינוי הרגלי התזונה.
הדבר החשוב ביותר שיש לזכור לגבי טיפול בהשמנה הוא שהשמנה היא מחלה כרונית. כמעט כל מי שלקו בה יתמודדו איתה למשך שארית חייהם או יצטרכו "להיות בדיאטה" כל ימיהם. לכן, תרופות ששימשו בעבר לטיפול בהשמנה כגון אמפטאמינים, ושבגלל הסכנה של פיתוח תלות והתמכרות אליהן מוגבל הטיפול באמצעותן לפרקי זמן קצרים, אינן נחשבות כלי טיפולי בהשמנה ולא יוזכרו בכתבה זאת.
באופן כללי, ניתן לחלק את התרופות הנמצאות היום בשימוש לשתי קבוצות עיקריות: תרופות המשנות את ספיגת מרכיבי המזון ותרופות מדכאות תיאבון. בקבוצה הראשונה, התרופה היחידה שנמצאת כיום בשימוש היא אורליסטט (Orlistat). תרופה זו פועלת ע"י חסימת הפעילות של ליפאזות במערכת העיכול. לליפאזות תפקיד בספיגת השומנים, והשימוש באורליסטט מביא להפחתה של ספיגת השומנים בכ-30%. השומן הנותר במעי מופרש עם הצואה. במידה שנשארת כמות גדולה מדי של שומן במעי, מופיע שלשול שומני. מכאן שהאורליסטט "כופה" על המטופל דיאטה דלת שומן. הירידה במשקל במקרה זה מושגת בשתי צורות: הירידה בספיגת השומן מתרגמת עצמה לחסר קלורי, והאפקט של תופעת הלוואי במידה שהמטופל אינו מקפיד על הדיאטה הרצויה מהווה מנגנון של "שכר-עונש" חינוכי. למעט ההפרעה ביציאות אם לא מקפידים על הדיאטה, לאורליסטט אין תופעות לוואי נוספות. יחד עם זאת, נצפתה ירידה ברמת הוויטמינים מסיסי השומן בקרב מטופלים. ירידה זאת לא הגיעה לרמה של חסר קליני, אולם די היה בה להביא להמלצה למטופל לצרוך תוספות ויטמינים, במיוחד ויטמינים מסיסי שומן (ויטמינים A, D, E ו-K).
מחקרים כפולי סמיות הראו כי מטופלים אשר שילבו אורליסטט בשינוי בהרגלי חייהם איבדו תוך שנה עד שנתיים של טיפול כ-10% ממשקל גופם, בהשוואה לאיבוד משקל של % 4%-5 שנמדד בקבוצת הפלסבו. למרות שמספרים אלו אינם מרשימים לכאורה, יש להדגיש כי ניסוי XENDOS הראה כי בטיפול של 4 שנים היארעות של סוכרת פחתה בשליש. לאורליסטט מינון אחיד (120 מ"ג) הנלקח שלוש פעמים ביום בסמיכות לארוחות. אינטראקציות בין-תרופתיות עלולות להופיע בקרב חולים המטופלים בקומאדין: הפחתת ספיגת ויטמין K בטיפול זה עלולה לגרום אצל מטופלים אלו להארכת זמן הדימום.
בקבוצת השנייה – תרופות מדכאות תיאבון – ניתן לציין את הסיבוטראמין (Sibutramine). סיבוטראמין מדכא את התיאבון על ידי הגברת ריכוז הסרוטונין והנור-אפינפרין במרווח הסינפטי במוח. זוהי התרופה היחידה המשמשת לדיכוי תיאבון שה-FDA מאשר את שימושה לתקופה העולה על 3 חודשים. איבוד המשקל הנצפה בשימוש בתרופה זאת דומה לזה הנצפה בשימוש באורליסטט. חשוב לציין כי התרופה ניתנת אך ורק בלוויית דיאטה, ואין טעם להשתמש בה ללא כל ניסיון לשנות את הרגלי החיים.
תופעות הלוואי המדאיגות ביותר שאובחנו בשימוש בתרופה זאת הן עלייה בלחץ הדם ועלייה בדופק. בדרך כלל מדובר בעלייה קלה בלבד, אולם מקובל לבצע מעקב אחר פרמטרים אלו בתחילת הטיפול, ואם נצפות עליות חריגות, מפסיקים אותו. כמו כן נמנעים משימוש בתרופה זאת במקרים בהם המטופל מועד לפתח הפרעות קצב. תופעות לוואי אחרות המדווחות בשימוש בתרופה זו הן נטייה לעצירות, קשיי הירדמות וטעם מוזר בפה. תופעות לוואי אלו מופיעות בתדירות נמוכה ובדרך כלל אינן מחייבות הפסקת הטיפול.
הסיבוטראמין משווק בשני מינונים: של 10 מ"ג ושל 15 מ"ג הנלקחים פעם אחת ביום. מקובל להתחיל במינון הנמוך, ואם מושג האפקט הרצוי – עולים למינון הגבוה יותר. טעות טיפולית שכיחה הנצפית בטיפול זה, במיוחד באנשים שצרכו בעבר אמפטאמינים, היא ההרגשה כי הטיפול אינו משפיע. בניגוד לאפקט הדרמתי והמיידי של דיכוי תיאבון המורגש בשימוש באמפטאמינים, השפעת הסיבוטראמין היא הדרגתית ובעלת אפקט של בנייה עצמית. לכן, יש להסביר את הדבר מראש למטופל, כדי למנוע את התופעה של הפסקת הטיפול לאחר יומיים-שלושה מתוך סברה ש"הכדור לא עובד". מבחינת האינטראקציות הבין-תרופתיות, חשוב להדגיש שאין לערב שימוש בסיבוטראמין בתרופות אחרות המשמשות להשפעה על מצב הרוח, עקב חשש מפני תופעות לא רצויות.
רימונאבנט (Rimonabant) היא תרופה שעדיין אינה משווקת, אך השלימה זה עתה את המחקרים הקליניים הדרושים וההכנות לקראת כניסתה לשוק כבר החלו. תרופה זאת פועלת גם היא על דיכוי תיאבון תוך חסימת רצפטור קנבינואידי במוח. ניסוי כפול סמיות שנערך בתרופה הראה כי אחרי שימוש של שנה, חברי הקבוצה שהטיפול הדיאטטי בה שולב ב-20 מ"ג של רימונבנט הורידו ממשקלם כ-6.5 ק"ג, בהשוואה ל-1.8 ק"ג בקבוצה שקיבלה פלסבו. הניסוי הראה שהתרופה נסבלת היטב, אולם יש להדגיש כי נצפתה גם עלייה מדאיגה בתופעות הלוואי הפסיכיאטריות ובמיוחד של דיכאון.
דר' ניר ברק – מומחה לתזונה קלינית, פנימית ד', בי"ח בילינסון
