"בפועל הופר העיקרון הבסיסי של שוויון וצדק לכל אזרחי המדינה, עליו הושתת חוק ביטוח בריאות ממלכתי"

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נכנס לתוקף בראשית שנת 1995. היום, במלאות עשור ליישומו, באנו (מערכת PharmaLine) לשוחח עם פרופ' אריה שירום מהפקולטה לניהול באוניברסיטת תל-אביב על הולדתו של החוק, מה היו הציפיות אז, מה התממש ומה צריך עוד לתקן.

פרופ' שירום היה אחד מחמשת חברי ועדת נתניהו (בראשות השופטת נתניהו, וכן הפרופסורים שני, פנחס וטשרניחובסקי), שחקרו במשך שנתיים את מדיניות הבריאות ואת ניהול שירותי הבריאות בישראל, ובקיץ 1990 הגישו את המלצותיהם ב"דוח ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל". המלצות הדוח התחלקו להמלצות הרוב ולהמלצות המיעוט. בנושאים מסוימים היה פרופ' שירום במיעוט, לכן המלצות דוח המיעוט הן דעותיו של פרופ' שירום בלבד ונכתבו על ידו.

פרופ' שירום עוסק זה שנים רבות בחקר נושאים של מינהל ציבורי: יחסי עבודה, שירותי רווחה, היבטים שונים של מערכת הבריאות כמו תיאגוד בתי החולים, שירותי בריאות הנפש ועוד. עד יוני בשנה שעברה היה חבר דירקטוריון בשירותי בריאות כללית ותרם רבות לביזור הקופה. הוא פרסם ספרים ומאמרים רבים בנושאים הנזכרים וכיום הוא מלמד בתוכנית מינהל מערכות בריאות בפקולטה לניהול באוניברסיטת תל אביב.

דוח הרוב ודוח המיעוט של ועדת החקירה הממלכתית תרמו לגיבוש חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1994. תזכורת קצרה: חוק ביטוח בריאות ממלכתי הבטיח שירות רפואי לכל אזרחי המדינה על בסיס של צדק, שוויון ועזרה לכל נזקק. החוק תיקן עיוות שהיה קיים בכך שצירף למעגל המבוטחים את כל תושבי מדינת ישראל. לכן, מכוח החוק, כל אזרח חייב להיות חבר באחת מקופות החולים וחייב לשלם מס בריאות הנגבה על-ידי המוסד לביטוח לאומי. תפקיד חוק הבריאות להבטיח לכל תושב במדינה טיפול בריאותי הולם, ללא קשר לאפשרויותיו הכלכליות, וכן להבטיח לו סל תרופות ואשפוז בעת הצורך. החוק מבטיח לכל תושב חופש בחירה של הקופה המבטחת ומחייב את קופות החולים לתת שירות רפואי לכל מי שבחר להירשם כחבר בהן. לקופה אסור להתנות קבלת מבוטחים בשום תנאי שהוא, לרבות גיל ומצב בריאותי.

היו שלוש נקודות מחלוקת. המחלוקת הבסיסית הייתה המטרה והיעדים שלשמם הוקמה הוועדה. הרוב סבר שכדי לממש את כתב המינוי של הוועדה שנוסח בשעתו ע"י השופט שמגר, חייבים לחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כך שכל הדוח מבוסס על הצעת חוק של ביטוח בריאות. אני סברתי, לעומת זאת, שתפקיד הוועדה הוא לשפר את תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות. לדעתי, היה מקום לשורה של צעדים שיכלו לשפר את מערכת הבריאות. לא התנגדתי לעצם הצעת החוק, אלא שלא ראיתי בה מנוף ארכימדי להצלת המערכת. אסור לשכוח שמאז קום המדינה היו תריסר ניסיונות לחקיקת חוק בנושא, וכולם נכשלו. בסופו של דבר, בגלל צירוף מקרים, נחקק החוק.

מחלוקת נוספת הייתה על עקרונות החוק. הרוב רצה מצב שבו המדינה היא המבטחת והיא האחראית לצד המימוני. דעתי הייתה שקופות החולים הן המבטחות והן אלו שאחראיות לסל שירותי הבריאות. הכישלון של המדינה בטיפול בחולי הנפש הוא דוגמה למצב שבו המדינה היא המבטחת.

נקודת המחלוקת השלישית הייתה מבנה אספקת שירותי הבריאות. הרוב רצה להקים רשות בריאות ממלכתית, מעין משרד בריאות ב', עם מספר אזורים. רשות זו תפעיל בכל אחד מהאזורים מספר קופות חולים שיתחרו ביניהן, ותקבל לידיה את מכלול תקציבי הבריאות מכלל המקורות הציבוריים. דעתי הייתה שהרעיונות האלו שגויים ואינם מתאימים לתנאי הארץ, וכי יש לחזק את משרד הבריאות תקציבית ומבנית ולהימנע מהקמת רשויות מיותרות. בסופו של דבר, בנקודה זו המחוקק לא קיבל את גרסת הרוב.

היו עוד מספר מחלוקות. שני הדוחות שואפים לצדק ולשוויוניות. אבל בדוח המיעוט, בניגוד לדוח הרוב, הייתה שלילה של שר"פ (שירותי רפואה פרטיים), שיוצרים פער בין בעלי הכנסה גבוהה לבעלי הכנסה נמוכה. לפי תפיסתו של דוח המיעוט, המימון הציבורי צריך היה להגיע לכ-80% של ההוצאה הלאומית לבריאות.

ניתן לומר ש-90% מהמלצות דוח המיעוט הוכיחו את עצמם, אומר פרופ' שירום. אולם היום הוא סבור שההמלצה, למשל, לגבייה ישירה של מיסי החבר על בסיס הכנסה, הייתה מוטעית. הרעיון בבסיס ההמלצה היה שחברים בקופות שישלמו ישירות לקופה, יהיו מעוניינים להיות מעורבים בדירקטוריון/ מועצה של הקופה. כלומר, הייתה כוונה לבסס את הדמוקרטיזציה של הארגונים ולהניע את הצרכן הישראלי להיות מעורב יותר. המלצה אחרת הייתה הנהגת תעריפים דיפרנציאליים שמביאים בחשבון את התנהגות החבר, לדוגמה: אדם שמעשן ישלם יותר מחבר שאינו מעשן. אולם בשיטה כזו יש בעיה: השקיפות של החבר לקופה עלולה לגרום לאפליה בין מבוטחים.

מערכת הבריאות מוצאת עצמה מדי שנה בגירעון תקציבי לאספקת שירותי בריאות הולמים לתושבים. הסיבות לכך הן: צמצום במימון התקציבי ואי-קיומו בחוק של מנגנון עדכון שימנע שחיקה מתמדת של סל שירותי הבריאות.

בשנים 1997-8 בוטל המס המקביל ששולם ע"י המעסיקים למערכת הבריאות. המדינה אמנם מעבירה למשרד הבריאות את מרבית הסכום, אולם ביטול המס הקטין את המימון הציבורי, והגדיל את החלק שהאזרח ממן מכיסו. התוצאה היא גירעון תקציבי המנציח את תלות מערכת הבריאות במשרד האוצר, ובכך למעשה מנציח את תלותו של משרד הבריאות בסדרי העדיפויות שקובע האוצר.
ביטול המס המקביל הגשים שאיפה של משרד האוצר, שאיננו אוהב "טייסים אוטומטיים" באף אחד מתחומי המשרדים השונים. בהעברת הכספים הישירה ראה האוצר שחרור של הממשלה מקביעת סדרי העדיפויות הלאומיים. ניתן לומר שביטול המס המקביל דחף להתפתחות הביטוחים המשלימים.

במדינות מערב אירופה המעסיק משתתף בעלות הוצאות הבריאות. בגרמניה המערבית השתתפות המעסיקים היא דיפרנציאלית, כך שמעסיק התורם להתפתחות מחלה תעסוקתית, משלם יותר מס. בארה"ב למעסיקים יש אינטרס לקדם את נושאי הבריאות בקרב העובדים ע"י עידוד הפסקת עישון, פעילות גופנית ועוד. המחקרים מצביעים, כי קידום נושאי הבריאות בקרב העובדים מפחית  בסופו של דבר את תשלומי המעביד לביטוח בריאות עובדיו. רק בישראל המעסיקים אינם רואים עצמם אחראים לבריאות עובדיהם, ומספר קטן בלבד של מעסיקים מקדם את בריאות העובדים.

מנגנון העדכון איננו נותן ביטוי מלא להזדקנותה של האוכלוסייה ולעלייה במחירי הטכנולוגיות השונות. צריך ליצור מנגנון קבוע שיתעדכן מדי שנה בשיעור של 1%-1.5%מבסיס הסל ולא יהיה תלוי ברצונו של משרד האוצר. בפועל, העדכון נעשה לפי מידת הלחץ הציבורי.
בפרספקטיבת הזמן, האם יושם העיקרון של שוויון וצדק לכל אזרחי המדינה, שהיה מעקרונות היסוד של החוק?
שיעור המימון הפרטי בישראל מהווה כשליש מההוצאה הלאומית לבריאות מאז 1995 ועד שנת 2003. זהו שיעור המימון הפרטי מכיס האזרח שהוא השלישי בגודלו מבין מדינות OECD. מאז 1998 חייבים התושבים להשתתף בתשלום עבור תרופות וביקור אצל רופא. 
ניתן לומר כי בפועל הופר העיקרון הבסיסי של שוויון וצדק לכל אזרחי המדינה, עליו הושתת החוק. השינויים יצרו הבדלים במצב הבריאות בין אוכלוסייה ענייה לעשירה. מחקרים מצביעים על הימנעות עניים מצריכת תרופות למשל.

המנגנון שהוקם לעדכון סל הבריאות הוא ייחודי בעולם. הוא זוכה לשבחים ולהערכה רבה מצד גורמי בריאות עולמיים. במבט לאחור, הוועדה הציבורית נתנה מענה הוגן לצרכי החולים במסגרת התקציב הנתון שעמד לרשותה. 

שירותי בריאות הנפש היו צריכים לעבור ממשרד הבריאות לידי קופות החולים. הרפורמה המבנית אמורה לצמצם בסופו של דבר את מספר מיטות האשפוז בבתי החולים הפסיכיאטריים, אולם זה צריך להיעשות תוך הקצאת משאבים לקהילה. יש טיפולים/טכנולוגיות מסוימים שחייבים לתקצב אותם, אחרת לא ניתן יהיה להחזיר את החולים לקהילה.

בהחלט. בתי החולים הכלליים היו צריכים לעבור לסטאטוס של תאגידים ציבוריים שלא למטרת רווח. בפועל, נוצר תיאגוד זוחל שלא תרם לשקיפות פעולות בית החולים. ישנם בתי חולים ציבוריים שבהם נוצרו מנגנונים להשראת ביקושים, המגדילים את הכנסות בית החולים.
הרפורמה הרצויה, לדעתי, היא בית חולים קטן ויעיל, שיש בו מרכז אבחוני, יחידות טיפול נמרץ, יחידות אונקולוגיות ומרכז לביצוע ניתוחים גדולים. במקביל, צריך לפתח שירותים בקהילה, להפוך את המרפאה הקהילתית למרכז טיפולי מתקדם.

אנחנו נמצאים בתקופה בה הקיטוב החברתי הולך וגדל, ויש לכך השלכה ישירה על בריאות הציבור. הנטל על הציבור הולך וגדל. הגדלת שיעור ההשתתפות העצמית בתרופות, בביקור אצל רופא, או ההימנעות מהכללת שירותי בריאות הנפש והגריאטריה בסל, יוצרים פער ואי-שוויון חברתיים. אי-שוויון הוא גורם סיכון משמעותי ומהותי לחוסנה החברתי-כלכלי של המדינה.

אולם, אסור לשכוח שבצד הביקורת נתן החוק בבת אחת מענה לאותו חלק באוכלוסייה שלא היה מבוטח מסיבות שונות. במהלך אחד, המגזרים החלשים משלמים היום פחות עבור הבריאות, ובסה"כ, בראייה מערכתית, תורם הדבר להעלאת רמת הבריאות הכללית במדינה.

הכותבת חנה מרכוס- רוקחת ממונה, יועצת, עורכת מדעית ומו"ל Pharmaline