סקירת ספרות

Croup היא דלקת גרון חריפה (Laryngotracheobronchitis), המופיעה בקרב 3% מהילדים עד גיל שש שנים. כ-5% מתוכם מתאשפזים עקב המחלה וכ-1%-2% אף נזקקים לצינרור הקנה (אינטובציה אנדו טרכיאלית). כ-60% מילדים אלה המגיעים לחדר מיון סובלים משיעול נבחני ללא stridor (שרנוק), ומשתחררים ללא טיפול תרופתי.

מחקרים קודמים הראו שיפור והפחתה בצורך להחזיר את הילדים להשגחה רפואית, הודות למתן של Dexamethasone פומי. אך מחקרים אלו לא בדקו את השפעת מחלת הילדים על המשפחה, וכללו ילדים עם מחלה חמורה יותר. מחקר חדש בדק את השפעת המתן של Dexamethasone (במינון חד-פעמי של mg/kg 0.6) על הילד, על משפחתו, כולל ההוצאות הכלכליות שהיו כרוכות בכך, בארבעה חדרי מיון בקנדה.

דלקת גרון בינונית (Mild Croup) עלולה לגרום הפרעות שינה בילדים, מתח Stress)) אצל ההורים, וכרוכה בהוצאות כלכליות בהתחשב בשכיחות הגבוהה שלה. השימוש במנה חד-פעמית של 0.6 mg/kg  Dexamethasone מפחיתה את הצורך בחזרת החולה להשגחה רפואית ב-50% מהמקרים, ואת הסימפטומים של כאבי הגרון (Croup) והפרעות השינה ואת המתח של ההורים ב-30% במהלך 24 השעות הראשונות.

מאחר שאחת המגבלות של המחקר הייתה קושי לזהות אפשרות של תופעות לוואי נדירות, המליצו החוקרים על זהירות במתן Dexamethasone לילדים עם דיכוי חיסוני או שנחשפו לאחרונה
ל-Varicella.

N Engl J Med; 351:1306-1313, 2004

מחקר שנערך בהולנד בדק את השפעתן של  שתי תרופות אנטי-כולינרגיות על הפחתת הריור בילדים הלוקים בשיתוק מוחין. המחקר כלל 45 חולי CP עם ריור-יתר חמור, שטופלו בזריקתBotulinum Neurotoxin (Botox) או במדבקת Scopolamine. מנה אחת של זריקת  Botoxהוזרקה בילטרלית לבלוטות הרוק sub-mandibular glands. שני הטיפולים הפחיתו את הפרשת הרוק. השפעת הזריקה הייתה מקסימלית 2-8 שבועות מאוחר יותר והקלה על הריור למשך 24 שבועות, בהשוואה לטיפול ממושך עם מדבקת ה-Scopolamine. התגובה הכוללת ל-Botox ול-Scopolamine הייתה דומה: 48.7% ו-53%, בהתאמה.

 71% מהחולים סבלו מתופעות לוואי בינוניות וקשות בעקבות הטיפול ב-Scopolamine, בעוד רק  תופעות לוואי מעטות תוארו לאחר הטיפול ב-Botox. החיסרון של הטיפול ב-Scopolamine הוא אם כן, האחוז הגבוה של תגובות לוואי, בעוד החיסרון של ה-Botox הוא בצורך בהרדמה מלאה של הילדים.

Pediatrics; 114: 620-627, 2004

דר' ברקוביץ וחבריה מאוניברסיטת ת"א סקרו את הטיפול ב-661 חולים סופניים שטופלו בבתיהם ע"י צוות טיפול בית. כשני שלישים מהחולים טופלו באמצעות מורפין להקלת הכאבים.

רוב החולים (91%) קיבלו מינונים נמוכים ובינוניים של מורפין (עד  mg299 ליום), בעוד 7.4% קיבלו מינונים גבוהים של מורפין (300 mg – mg599  ליום), ו-1.6% קיבלו אף מינון גבוה מאוד של מורפין  ( mg600 ויותר ליום). חולים שנטלו מינונים גבוהים וגבוהים מאוד של מורפין נותרו בחיים זמן רב יותר מאלו שנטלו מינונים נמוכים או שלא טופלו כלל במורפין (37 ימים לעומת 27 ימים, בהתאמה, לעומת 18 ו-22 יום, בהתאמה). כלומר, המינונים הגבוהים נמצאו בטוחים ולא קיצרו את תוחלת חיי החולים, כי אם להיפך – הם שיפרו את איכות חייהם בסביבתם הטבעית.

האחוז הנמוך של חולים שטופלו במינונים גבוהים משקף את הרתיעה הבלתי מוצדקת של רופאים, חולים ובני משפחותיהם ממתן מורפין במינונים גבוהים.

Cancer; 101: 1473-1477, 2004

מחקר רטרוספקטיבי, שפורסם לאחרונה, מצביע על הכפלת הסיכון לדום לב פתאומי בנטילת Erythromycin פומי כתרופה יחידה, ועל עלייה של פי חמישה בסיכון כאשר היא נלקחת יחד עם תרופות להורדת ל"ד, כמו DiltIazem ו-Verapamil.

Erythromycin מאריך את שלב הרה-פולריזציה, ותוארו מספר מקרים שלTorsades De Pointes (הפרעת קצב מסכנת חיים) עקב השימוש בו. מאחר ש-Erythromycin עובר מטבוליזם ע"י P-4503A Cytocrome, עלולות תרופות המעכבות מערכת זו להעלות את ריכוזי ה-Erythromycin בפלסמה ובכך להגביר את הסיכון להפרעות קצב חדריות ומוות פתאומי. לדעת החוקרים, מאחר שקיימים היום טיפולים חלופיים ל-Erythromycin ולרוב מעכבי הציטוכרום CYP3A, עדיף להימנע מהשימוש בשילובים אלו.

בהערכת העורך למחקר, דר' Lio וחבריה מאוניברסיטת טורונטו התייחסו לפוטנציאל הארכת QT כתוצאה מתרופות שונות, וציינו, כי בהיעדר גורמי סיכון אחרים, הסיכון האבסולוטי לגרימת הפרעת קצב מסוכנת, כמו Torsades De Pointes, הוא כנראה נמוך ביותר כאשר התרופה נרשמת במינונים תרפויטיים. ניתן לראות זאת בשימוש הרחב במיליוני מטופלים שטופלו באמצעות Erythromycin ב-30 השנים האחרונות. בכל אופן, החוקרים ממליצים להיזהר במתן תרופות העלולות להאריך מרווח QT בחולים עם גורמי סיכון, ולשקול נזק מול תועלת בכל מקרה ומקרה.

N Engl J Med; 351: 1053-1056,1089,1096,2004
 

Melatonin יעיל במניעת מיגרנה, כך עולה מממצאי מחקר (small open-trial) שפורסם ע"י חוקרים מסאן פאולו. לדעת החוקרים, קיימות ראיות שהפרשת Melatonin ותפקוד בלוטת האצטרובל (pineal) קשורים בהפרעות של כאבי ראש. שינוי ברמות Melatonin נצפה

בCluster Headache- מיגרנה, עם או בלי aura, במיגרנה הקשורה במחזור הווסת ובמיגרנה כרונית.

החוקרים בדקו את יעילות ה-Melatonin במניעת מיגרנה. במשך 3 חדשים, 34 חולים שסבלו ממיגרנות קיבלו mg3 Melatonin מחצית השעה לפני השינה. נקודת הסיום הראשונה {end point} הייתה אחוז החולים שחשו הפחתה של יותר מ-50% בשכיחות כאבי הראש, בהשוואה ל-baseline. (הצוות בדק גם את העוצמה, משך והשימוש בתכשירים משככי כאבים

מבין 32 חולים שהשלימו את המחקר, 25 הגיעו לנקודת הסיום שהוצבה. לא דווח על עלייה בשכיחות כאבי הראש אחרי שלושה חודשי טיפול 8 חולים חוו תגובה מלאה complete response, 7 דיווחו על הפחתה של יותר מ-75% בשכיחות כאבי הראש, ובקרב 10 חולים הייתה הפחתה של 50%-75% בהופעת ההתקפים.

Melatonin הפחית את העוצמה ואת משך ההתקפים, וגם הצורך במשככי כאבים ובטריפטנים פחת.על סמך נתונים אלו ממליצים החוקרים לבצע מחקר מבוקר רחב יותר.

Neurology; 63: 757, 2004

דר' פרנאנדז וחבריו מצרפת סבורים, שטיפול בהריון חוץ-רחמי (ectopic pregnancy) בעזרת Methotrexate (MTX), אינו משפיע על פוריותה בעתיד של האישה שטופלה. לדעתם, טיפול תרופתי הוא טיפול חלופי להתערבות ניתוחית, כאשר ההריון בחצוצרה מאובחן בשלבים מוקדמים. החוקרים ביצעו סקר טלפוני ועקבו אחר 126 נשים שטופלו ב-MTX עקב הריון חוץ-רחמי. מבין 93 (73.8%) נשים שניסו להרות (אחרי שטופלו ב-MTX) , 76 (81.7%) הרו. 64 הריונות היו ספונטניים ו-12 הריונות היו שוב מחוץ לרחם.

מסקנת החוקרים הייתה, שהפוריות תלויה יותר בהיסטוריה הרפואית של האישה מאשר בטיפול התרופתי ב-MTX.  

Fertil-Steril; 82: 304-308, 2004

הכותבת מגר' ברכה שטהל- מנהלת המרכז למידע תרופתי, מרכז רפואי רבין