יציבה ונפילות בגיל השלישי – הקשר התזונתי

פציעות ואירועים טראומטיים הקשורים בנפילות הם בעלי משמעות קריטית בתחומים של בריאות הציבור, הן מבחינת הסבל האישי והן מבחינת העלויות הגבוהות למערכת הבריאות{1 }. הידרדרות במדדי יציבה וניעה מעלה את הסיכון לנפילות בקרב קשישים. בישראל, בכל שנה, 20% מבני 60 ומעלה ו-40% מבני 80 ומעלה מגיעים לחדר מיון עקב טראומה שקשורה בנפילות [ 2].

במחקר שנערך על-ידי טינטי ועמיתיו [3] נמצא שבכל שנה 30% מבני 65 ומעלה ו-50% מבני 80 ומעלה חווים נפילות. 6%-7% מקרב הנופלים יחוו שבר כתוצאה מהנפילה. נפילות הן הגורם העיקרי לתמותה אקראית בקרב בני 80 ומעלה [4, 3]. שיעורי התמותה שקשורים בנפילות עולים עם הגיל אצל גברים ונשים כאחת, והם הרקע למעל 70% מהתמותה האקראית בקרב בני 75 ומעלה [6].  בין השנים 1995-1997 נפטרו בישראל 787 אנשים בביתם כתוצאה מנפילות, כאשר 689 ממקרי המוות אירעו בקרב אוכלוסיית בני 75 ומעלה והיתר בקרב בני 50-64 [2].

שליטה ביציבה ובניעה היא היסוד ליכולתנו לעמוד או לנוע באופן עצמאי. הידרדרות במערכת זו כתוצאה מהזדקנות עלולה להוביל לאיבוד היציבה ולהגבלה בתנועתיות וכתוצאה מכך למגבלה גופנית חמורה. ההשפעה של נפילות אינה רק במישור הפיזי. מרבית הנפילות אינן מסתכמות רק בפגיעה פיזית, אלא יוצרות חרדת נפילה שבסופו של דבר תגביל את הפעילות ותביא לירידה באיכות החיים של הקשיש [6] .  הפחד מנפילות ייצור מעגל קסמים של תלות וירידה בתנועתיות, שתלווה בירידה בתפקוד הפיזי, שבעקבותיה יעלה הסיכון לנפילות. קשישים שחוו נפילה סובלים מהידרדרות גדולה יותר בתפקודם היומיומי ובתפקודם הגופני והחברתי בהשוואה לבני גילם שלא חוו נפילות [ 7]. כן הם נמצאים בסיכון גבוה יותר להגיע למוסדות סיעודיים [ 8].

גורמי הסיכון לנפילות כוללים סביבה שאינה הולמת את יכולתו של הקשיש, תחלואה ושימוש בתרופות רבות, יתר לחץ דם, דלדול שרירים ודיכאון וכן הפרעות ביציבה ובשיווי משקל. תזונה יכולה להשפיע על נפילות הן מבחינת היארעותן והן מבחינת התוצאה הנלווית שלהן ותהליך השיקום. נושא התזונה בהקשר של נפילות נחקר באופן מועט יחסית. המחקרים הקיימים עסקו בעיקר בהשפעת התזונה על שברים ואוסטאופורוזיס. בעבודה זו נסקור את פוטנציאל ההשפעה של התזונה על איבוד שיווי משקל ונפילות בגיל השלישי.

המודל שלהלן (מראה את אפשרויות ההשפעה של התזונה על יציבה, נפילות ותוצאות הנפילות. כפי שמראה המודל, המצב התזונתי והצריכה התזונתית יכולים להשפיע על היציבה וכך על היארעות הנפילה. כמו כן, במידה שמתרחשת נפילה, ההשפעה התזונתית ניכרת בתהליך השיקום מהנפילה עצמה. מטופלים במצב תזונתי תקין ישוקמו במהירות רבה יותר ממטופלים במצב תזונתי ירוד. גם שיעורי התמותה יהיו נמוכים יותר באוכלוסיות במצב תזונתי תקין לעומת אוכלוסיות במצב תזונתי ירוד [ 9].

נפילות בגיל מבוגר הן תוצאה של מספר גורמים שפועלים בצורה משולבת [ 10]. עם הגורמים הללו נמנים: שבריריות כללית ורפואית, סרקופניה וחולשה קיצונית, שינויים אורטופדיים, מחלות נוירולוגיות ובכללן מחלות כלי דם ומחלות ניווניות, הפרעה ביציבה, שימוש בתרופות מרובות, היעדר תמיכה חברתית, הפרעות סביבתיות, חוסר פעילות גופנית, לחץ פסיכולוגי, ירידה בתפקוד הקוגניטיבי והפרעות יציבה.

התזונה קשורה ליותר מ-50% מהגורמים הנזכרים לעיל שמהווים גורמי סיכון לשברים ופציעות [ 9]. תזונה מספקת כוללת רמות BMI תקינות, שמירה על מסת שריר, כולל איכות שריר וחוזק שריר, וכן תפקוד קוגניטיבי נאות. לסיכון תזונתי, שנובע הן מקשיים בקניית המזון ובהכנתו והן מבעיות תזונתיות ספציפיות שגורמות למחסורים תזונתיים, יש השפעה על נפילות. מחסור בוויטמינים כגון B6, B12, D, A, C, E, בחומצה פולית ובמינרלים כגון סידן ואשלגן, ישפיע על המערכות הפיזיולוגיות ששומרות על יציבה וניעה. כתוצאה מכך עלולות להתרחש נפילות.

כ-25% מהקשישים חווים נפילות על רקע של ירידה בלחץ הדם לאחר ארוחה (PPH). התזונה תורמת לכך באופן עקיף באמצעות הרגלי האכילה והקשר בין תרופות לארוחות [ 10]. מצב תזונתי ירוד עשוי להשפיע על נפילות במספר אופנים, ובכללם קושי בעריכת קניות מזון עקב חולשה, קושי בהכנת המזון ובצריכתו. מצב תזונתי ירוד בגיל המבוגר קיים אצל אחוזים ניכרים מהקשישים. הוא נובע ממספר סיבות ובכללן הידרדרות פיזית, נפשית או חברתית שמתבטאת בחוסר תיאבון, חוסר הנאה מאוכל והימנעות מצריכת מזונות מסוימים.

ויטמין D מתפקד כהורמון. הוא  מיוצר במקום אחד, אך פעילותו מתרחשת במספר אתרים שונים בגוף. הוויטמין מיוצר עצמאית מנגזרת של כולסטרול שמצויה בעור. בהשפעת קרינה אולטרסגולית 7-dehydrocholesterol הוא הופך לפרוויטמין D3 אשר הופך לוויטמין D3 (cholecalciferol). בסרום מובל הוויטמין קשור לחלבון קושר ויטמין D (DBP)   אל הכבד שם הוא עובר הידרוקסילציה ראשונה ל-D3 25(OH). בכליות עובר הוויטמין הידרוקסילציה נוספת ל-1,25(OH)D3 ומתקבל המטבוליט הפעיל של הוויטמין. הייצור והפירוק של הוויטמין הוא בשליטה של מספר מנגנוני היזון חוזר (איור2).

מקור נוסף לוויטמין D הוא התזונה, ובעיקר דגים בעלי תכולת שומן גבוהה או מזונות מועשרים בוויטמין זה, כגון מוצרי חלב ומרגרינה. תפקידו העיקרי של הוויטמין הוא במטבוליזם של סידן וזרחן. הוא מגביר את ספיגתם מהמעי לדם, מגביר את הוצאת הסידן מהעצם ומונע את הפרשת שני היונים דרך הכליות. כתוצאה מפעילות זו, הוא מעלה את ריכוז יוני הסידן והזרחן בדם ושומר על ריכוז קבוע שלהם בדם. בנוסף, משתתף ויטמין D באופן פעיל בתהליכי התמיינות של תאים.

מחסור בוויטמין D בגיל המבוגר הוא תופעה שכיחה, והוא משפיע לא רק על בריאות העצם, אלא  גם על חולשת השרירים, בעיקר השרירים הפרוקסימליים. חולשת שרירים מעבר לרמה מסוימת משפיעה על יכולת התפקוד והתנועתיות, מה שמעמיד את האוכלוסייה המבוגרת בסיכון לנפילות ולשברים. מחסור בוויטמין D משפיע בעיקר על השרירים הפועלים כנגד כוח המשיכה בשוקיים, שהם שרירים הכרחיים לשמירה על יציבה ולהליכה. בקרב קשישים אובחנה קורלציה משמעותית בין רמות ויטמין D פעיל בדם לבין היארעות [ 11] נפילות. יתרה מזו, מתן תוספי ויטמין D וסידן לנשים בעלות רמות ויטמין D מתחת ל-50mmol/l הביא לירידה של 9% בניעת הגוף ולהפחתת מספר הנפילות במהלך שנה של מעקב, בהשוואה לקבוצה שקיבלה סידן בלבד (שם).

שני מחקרים [12. 13] מצאו ירידה משמעותית בשברים (לא שברי עמוד השדרה) – 32% לעומת 58% – בעת מתן ארוך-טווח של ויטמין D וסידן (18 ו-36 חודשים) לקשישים במוסדות ולאוכלוסייה מבוגרת שחיה בקהילה.
בהשוואה בין נופלים ללא-נופלים הראו ולס ועמיתיו [ 14] שמצבם התזונתי של הנופלים היה ירוד יותר מזה של אלו שלא נפלו. תוצאות דומות הראו גם דלמי ועמיתיו שבחנו קשישים לאחר שבר. 

הרמות התקינות של ויטמין D בדם עבור קשישים עדיין אינן מוחלטות. רמה של מעל30ng/ml  נחשבת תקינה, ורמה נמוכה מ-12ng/ml נחשבת בלתי מספקת [11]. אחת ההצעות היא להשתמש בסרגל של רמות ויטמין D, לפיו כל רמה מתחת ל-40ng/ml תיחשב נמוכה [  15].

כאמור, בנוסף להשפעתו על העצם, ויטמין D משפיע גם על השריר. בקרב קשישים נמצא קשר משמעותי בין רמות הוויטמין לבין חוזק לחיצה, עלייה במדרגות, הליכה ונפילות. במחקרי התערבות שבהם ניתן הוויטמין, חל שיפור בחוזק השרירים ובמרחק ההליכה [16]. מחקרים אחרים לא חזרו על תוצאות אלו.

השפעתם של ויטמין D וסידן על היארעות נפילות נבדקה במספר מחקרים [  12.17. 18] בצרפת הושווה טיפול בוויטמין D וסידן מול פלצבו ונבדקה השפעתו על היארעות נפילות [19]. נמצא כי בקרב הקבוצה שקיבלה תוספים ירד שיעור השברים ב-43%, כנראה עקב ירידה בהיארעות נפילות. מחקר אחר בדק את ההשפעה של מתן ויטמין D וסידן על מדדי יציבה במשך 8 שבועות. מחקר זה מצא שמתן הוויטמין הפחית את שיעור הניעה והנפילות בקרב הקשישים שקיבלו את התוסף [20]. לעומת זאת, במחקר דומה שנערך בהולנד, לא נראתה השפעה דומה [21]. מחקר אחר שנערך בבוסטון במשך שלוש שנים, הראה הפחתה של 22% בשברים על רקע נפילות בקרב משתתפות אשר קיבלו תוסף של ויטמין D לעומת אלו שלא קיבלו [22].

הרמות התקינות של ויטמין D בדם עבור קשישים עדיין אינן מוחלטות. רמה של מעל30ng/ml  נחשבת תקינה, ורמה נמוכה מ-12ng/ml נחשבת בלתי מספקת [11]. אחת ההצעות היא להשתמש בסרגל של רמות ויטמין D, לפיו כל רמה מתחת ל-40ng/ml תיחשב נמוכה [  18].

אחוז גבוה מאוכלוסיית הקשישים סובל ממחסור בוויטמין B12  ובחומצה פולית. מחסורים אלה מתבטאים גם בעלייה ברמות הומוציסטאין. לאחרונה הופיעו מספר מאמרים שהראו קשר בין רמות חומצה פולית לבין שברים לאחר אירוע מוחי [23]. עבודות נוספות הראו במחקר Framingham קשר בין רמות ויטמין B12 ורמות הומוציסטאין לבין מסת עצם ירודה בגיל המבוגר [24]. מחקרים אלו מרמזים לראשונה על קשר אפשרי בין הומוציסטאין לבין קשיי יציבה בגיל המבוגר, שכנראה מובילים לנפילות. אפיון קשר זה הינו רק בתחילתו. יש  צורך במחקרים נוספים כדי לבחון השפעה זו על מדדי יציבה ותפקוד ספציפיים, בניסיון להבין את מנגנון ההשפעה האפשרי של גורמי תזונה אלו על נפילות.

משמעות המשקל בגיל המבוגר נבחנה במספר רב יחסית של מחקרים. נמצא כי קשישים בעלי משקל ירוד (BMI<25)  או קשישים שירדו במשקל, נמצאים בסיכון גבוה יותר לתמותה ולתחלואה בהשוואה לקשישים בעלי משקל גבוה יותר [25]. הקשר בין משקל לנפילות נבדק רק במספר מועט של עבודות, בדרך כלל כאחד מגורמי הסיכון שנבדקו. במחקר מעקב שנערך בהולנד במהלך שלוש שנים, שבדק מנבאים לנפילות חוזרות בקרב קשישים, נמצא כי אנשים שסובלים מסחרחורות, אנשים שרמת תפקודם ירודה יחסית, בעלי כוח שריר חלש, משתתפים שנפלו בעבר וכן קשישים במשקל נמוך – נמצאים בסיכון גבוה יותר לנפילות חוזרות [26].

מחקר אחר בדק את ההשפעה של משקל וירידה במשקל על שברים בקרב גברים. המחקר עקב אחר קשישים במהלך 1.8 שנים ומצא כי גברים בעלי משקל נמוך או אלו שירדו במשקל, היו בסיכון גבוה יותר להיארעות שברים [27). מחקרים אחרים מראים תוצאות בכיוון דומה [28].

נפילות הן אירוע קריטי בחייו של הקשיש והן יכולות להוות נקודת מפנה שלילית במצבו של הקשיש הבריא והמתפקד. הבנת הקשר בין תזונה לנפילות מצויה בתחילת דרכה. רוב המחקרים מתמקדים בהשפעה התזונתית על שברים, שהם למעשה  אחת התוצאות של נפילות. פיתוח מודלים מחקריים לשם הבנת הקשר בין תזונה לנפילות הינו בעל חשיבות רבה לפיתוח אסטרטגיות מניעה רב-מקצועיות.

ממה שתואר בסקירה זו עולה שקיימים מספר גורמים תזונתיים הקשורים לנפילות. אלו כוללים מצב תזונתי כללי, ירידה במשקל או משקל נמוך ומחסורים תזונתיים ספציפיים, בעיקר בוויטמין D ובסידן. בשנים האחרונות מועלית גם אפשרות לקשר בין נפילות לבין מחסור בחומצה פולית ובוויטמין B12. יש צורך לחקור ולהבין לעומק את הממצאים לגבי רכיבי מזון אלו ולבחון את הקשר שלהם גם למצבי קדם-נפילה ואיבוד שיווי משקל, כדי לפתח אסטרטגיות מניעה יעילות בתחום זה.

דר' דנית שחר-המרכז בבינלאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל  אברהם, אוניברסיטת בן גוריון

מיטל לוי- דיאטנית מוסמכת

 מקורות

1. Sattin, R.W, Falls among older persons: a public health perspective Annual Review of Public Health; 13: 489-508, 1992
2. Israeli ministry of Health (2003). Home injuries and falls among the Israeli population.http://www.health.gov.il
3. Tinetti, M.E., Speechley, M., Ginter, S.F. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. New England Journal of Medicine; 319(26): 1701-1707, 1988
4. King, M.B., & Tinetti, M.E. A multifactorial approach to reducing injurious falls. Clinical Geriatric Medicine;12(4): 745-759, 1996
5. Burt, C.W., & Fingerhut, L.AInjury visits to hospital emergency departments: United States, 1992-95. Vital Health Staisticst; 13(131): 1-76, 1998
6. Berg, K.O. Balance and its measure in the elderly: a review. Physiotherapy Canada; 41: 240-246,1989
7. Kiel, D.P., O'Sullivan, P., Teno, J.M., & Mor, V. Health care utilization and functional status in the aged following a fall. Medical Care; 29(3): 221-228, 1991
8. Tinetti, M.E., Liu, W.L., & Claus, E.B. Predictors and prognosis of inability to get up after falls among elderly persons. JAMA', 269(1): 65-70, 1993
9. Johnson, C.SThe association between nutritional risk and falls among frail elderly. Journal of Nutrition Healthand  Aging; 7(4): 247-250. 2003
10. King, M.B., & Tinetti, M.EFalls in community-dwelling older persons. Journal of the American Geriatric Society; 43(10): 1146-1154, 1995
11. Janssen, H.C., Samson, M.M., & Verhaar, H.J. Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people. American Journal of Clinical Nutrition; 75(4): 611-615, 2002
12. Chapuy, M.C., Arlot, M.E., Delmas, P.D., & Meunier, P.J. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women. British Medical Journal; 308(6936): 1081-1082, 1994
13. Dawson-Hughes, B., Harris, S.S., Krall, E.A., & Dallal, G.E Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. New England Journal of Medicine; 337(10): 670-676, 1997
14. Vellas, B., Conceicao, J., Lafont, C., Fontan, B., Garry, P.J., Adoue, D., & Albarede, J.L. Malnutrition and falls. Lancet; 336(8728): 1447, 1990
15. McKenna, M.J., & Freaney, R. Secondary hyperparathyroidism in the elderly: means to defining hypovitaminosis D. Osteoporosis International; 8(suppl), 3-6, 1998
16. Verhaar, H.J.J., Samson, M.M., Jansen, P.A.F, De Vreede, P.L., Manten, J.W., & Duursma, S.A. Muscle strength, functional mobility and vitamin D in older women. Aging Clinical and Experimental Research; 12: 455-460, 2000
17. Blake AJ, Morgan K, Bendall MJ, Dallosso H, Ebrahim SB, Arie TH, Fentem PH, Bassey EJFalls by elderly people at home: prevalence and associated factors. Age Ageing: 17: 365-367, 1988
18. Graafmans, W.C., Ooms, M.E., Hofstee, H.M.A., Bezemer, P.D., Bouter, L.M., & Lips, PFalls in the elderly: a prospective study of risk factors and risk profiles. American Journal of Epidemiology; 143: 129-136, 1996
19. Pfeifer, M., Begerow, B., Minne, H.W., Abrams, C., Nachtigall, D., & Hansen, C Effects of a short-term vitamin D and calcium supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism in elderly women. Journal of Bone Mineral Research; 15: 1113–1118, 2000
20. Gallagher, J.C., & Fowler, S. Effect of estrogen, calcitriol and a combination of estrogen and calcitriol on bone mineral density and fractures in elderly women. Journal of Bone Minreal  Research; 14(suppl): 209, 1999
21. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, Delmas PD, Meunier PJ. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. New England Journal of Medicine; 327: 1637–1642, 1992
22. Morris, M.S., Jacques, P.F., & Selhub, J Relation between homocysteine and B-vitamin status indicators and bone mineral density in older Americans. Bone; 37(2): 234-242, 2005
23. Tucker, K.L., Hannan, M.T., Qiao, N., Jacques, P.F., Selhub, J., Cupples, L.A., & Kiel, D.P. Low plasma vitamin B12 is associated with lower BMD: the Framingham Osteoporosis Study. Journal of Bone Mineral Research; 20(1): 152-158 200, 2005
24. Kannus, P., Sievanen, H., Palvanen, M., Jarvinen, T., & Parkkari, J Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet; 366(9500): 1885-1893, 2005.
25. Pluijm, S.M., Smit, J.H., Tromp, E.A., Stel, V.S., Deeg, D.J., Bouter, L.M., & Lips, P A risk profile for identifying community-dwelling elderly with a high risk of recurrent falling: results of a 3-year prospective study. Osteoporosis International; 17: 1-9, 2006
26. Ensrud, K.E., Fullman, R.L., Barrett-Connor, E., Cauley, J.A., Stefanick, M.L., Fink, H.A., Lewis, C.E., & Orwoll, E. Osteoporotic Fractures in Men Study Research GroupVoluntary weight reduction in older men increases hip bone loss: the osteoporotic fractures in men study.  Clinical Endocrinology Metabolism, 90(4): 1998-2004, 2005
27. Nguyen, T.V., Eisman, J.A., Kelly, P.J., & Sambrook, P.NRisk factors for osteoporotic fractures in elderly men. American Journal of Epidemiology; 144(3): 255-263, 1996
28. Colon-Emeric CS, Biggs DP, Schenck AP, Lyles KW.28. Risk factors for hip fracture in skilled nursing facilities: who should be evaluated?Osteoporos Int.
    14(6): 484-9, 2003