קידום בריאות בבית המרקחת

בתי מרקחת ממוקמים ברחבי העולם במרכז ההוויה הקהילתית, כלומר במקום בו נמצאים לקוחותיהם: רחובות סואנים, קניונים הומי אדם, בתי חולים ובסמוך למרפאות של קופות החולים השונות, או – כפי שהם נקראות עכשיו – שירותי הבריאות. מחקרים בסקוטלנד, למשל [1ת2] מצביעים על כך שקרוב ל-94% מהאוכלוסייה פוקדים בית מרקחת לפחות פעם אחת בשנה וכ-67% מבקרים בבית מרקחת פעם בחודש לפחות. נתונים אלו מראים כי הרוקחים, ושאר עובדי בית המרקחת זוכים לחשיפה מתמדת לדרישות, לצרכים ולחסרים הייחודיים של לקוחותיהם באשר הם. בישראל המפגש הוא עם אוכלוסייה מגוונת במיוחד: עירונים, תושבי כפרים ערביים, עולים חדשים ועולים ותיקים, תושבי עיירות הפיתוח, או קבוצות אוכלוסייה הומוגניות יחסית כגון קשישים, אמהות צעירות, אוכלוסייה חרדית ועוד.

מספר מסמכים מתייחסים בישראל לתפקידו המתחדש של הרוקח. "על הרוקח", כך נאמר בקוד האתי של הרוקחים [3] , "לשרת את הצרכים של הפרט, הקהילה והחברה בישראל, כאשר אחריותו הראשונית היא לוודא את טובת הפרט, תוך שמירה על זכות הפרט לקבלת הטיפול המתאים לו ביותר". חוק זכויות החולה [4]  מגדיר את הרוקח כ"מטפל" והוא אחראי על תחקור החולה, על ייעוץ, הדרכה, מעקב ותיעוד פעילויותיו.

תפקידים נוספים של הרוקח הוגדרו בוועדה לסקירת תפקידו המקצועי של הרוקח  [5]. הוועדה הדגישה את מקומו הייחודי של הרוקח בפעולות חינוך לבריאות והדרכה, "במיוחד במחלות כרוניות ובמצבים שבהם היענות החולה לטיפול נמוכה", ביצוע בדיקות אבחנתיות במטרה להרחיב את מעגל המאובחנים בשלבים המוקדמים של המחלה, וביצוע פעולות נוספות בדומה למתבצע בארצות אחרות.

מחקר שנעשה בארה"ב מצא כי הרוקח נתפש כ"נכס בריאותי גבוה עד גבוה מאוד" על ידי 72% מהנשאלים. נשאלים רבים יותר (92%) גם מאמינים שרוקחים מסוגלים לתת מידע ולהשיב על שאלותיהם [6] .

רוקח הינו, אם כן, משאב משמעותי בתחום קידום הבריאות הן למערכת הבריאות והן ללקוח, וזאת מתוקף תפקידו המתבסס על הקוד האתי, הידע הרב המצוי ברשותו, מיקומו המרכזי של בית המרקחת, המגע הבלתי אמצעי שלו עם לקוחותיו, שרובם המכריע מביעים אמון במקצועיותו. רוקחים, כך נראה, יכולים לתרום באופן משמעותי אף יותר. כדי לעשות זאת, עליהם לגלות מודעות לתפקידם בקידום בריאות האוכלוסייה.

קידום בריאות הוא תהליך המאפשר לאנשים להגביר את השליטה על בריאותם ולשפרה, או "כל הפעילויות המפחיתות את הסיכון לבריאות ומביאות לשיפור רמת הבריאות [7] . זהו תהליך חברתי-פוליטי המקיף, מעבר לחיזוק מיומנויות הפרט, גם פעולות לשינוי התנאים החברתיים, הסביבתיים והכלכליים המשפיעים על הבריאות. קידום הבריאות מייצג אסטרטגיה מקשרת בין האנשים לסביבה בה הם חיים, תוך יצירת סינתזה בין בחירה אישית ואחריות חברתית לבריאות [8] .

הגישה המכונה "קידום בריאות" התפתחה כתוצאה משינוי דפוסי התחלואה והתמותה בעולם, שגרמו להעברת המיקוד מטיפול קליני בבתי-חולים למאמצים למניעת מחלות טרם הופעתן. במקביל, השתנתה התפישה הרואה בבריאות היעדר מחלות לתפיסה הרואה בבריאות מיצוי של הפוטנציאל הגופני, הנפשי וההתפתחותי של האדם. נמצא כי כדי להשיג השפעה משמעותית על מצב הבריאות יש הכרח בשיתוף פעולה רב-סקטוריאלי: שימוש במגוון רחב של שיטות וגישות המשלימות זו את זו, ביניהן תקשורת, חינוך, תחוקה, צעדים בעלי השפעה כלכלית, שינוי ארגוני, פיתוח קהילתי ופעילויות מקומיות, ושיתוף הציבור בקבלת החלטות ובביצוען. 

הצהרת אוטווה (1986)  [9] מתווה את העקרונות המנחים פעילויות לקידום הבריאות בעולם כולו. ההצהרה קוראת לשילוב של חמש אסטרטגיות להשגת שיפור מרבי ברמת הבריאות. האמנה קוראת לבניית מדיניות ציבורית בריאה, יצירת סביבות תומכות, חיזוק הפעילות הקהילתית, חיזוק מיומנויות הפרט ולרה-אוריינטציה של שירותי הבריאות. בשנת 1998 קיבל ארגון הבריאות העולמי החלטה הקובעת שלשילוב חמש האסטרטגיות הנ"ל השפעה מרבית על מצב בריאות האוכלוסייה וקרא למדינות החברות בו, ביניהן ישראל, להציב את קידום הבריאות בראש סדר העדיפויות [10] .

העיסוק בקידום בריאות מתבסס על שלוש גישות מרכזיות, המגדירות את המונח בדרכים שונות ולעתים אף מנוגדות:

• הגישה הביו-רפואית – מקדמת את הבריאות על ידי מניעת מחלות (מתן חיסונים, בדיקות תקופתיות, וכד'), נקיטת צעדים למניעת התפתחות המחלה (בדיקות רמת כולסטרול) ועל ידי הפחתת הנזק או הנכות של מחלה קיימת (התאמה תזונה לחולי סוכרת, ללוקים במחלת לב, וכד').
• הגישה ההתנהגותית/ גישת סגנון החיים – מתבססת על הגברת הידע, העלאת מודעות הפרט ולימוד מיומנויות, במטרה לגרום שינוי התנהגות ואימוץ סגנון חיים בריא. הבעייתיות בגישה זו היא "האשמת הקורבן", אף שלעתים הפרט אינו יכול לאמץ סגנון חיים בריא בגלל גורמים שאינם תלויים בו, כמו מצב סוציו-אקונומי נמוך, אי-ידיעת קרוא וכתוב וכד'.
• הגישה החברתית-סביבתית – מתמקדת בשיפור התחומים המשפיעים על הבריאות (שלום, מקלט, השכלה, מזון, הכנסה, סביבה יציבה, משאבים, צדק חברתי ושוויון) תוך עידוד יצירת סביבה בטוחה וצדק חברתי.
  בישראל נעשה שימוש רב בגישה ההתנהגותית. גישה זו, המתבססת על העברת ידע ומידע, מהווה בסיס לפעולות רחבות יותר בהן עשויים רוקחים למלא תפקיד חשוב לקידום בריאות האוכלוסייה.

תפקידו זה של הרוקח נחקר מזה מספר שנים [11] . מן המחקרים עולה כי רוקחים יכולים להשפיע באופן משמעותי על השגת יעדי בריאות לאומיים. ממצא זה משמעותי ביותר, משום שישראל נמצאת בעיצומו של תהליך להגדרת יעדי הבריאות הלאומיים, במטרה להשיגם עד שנת 2020. רוקחים יכולים לסייע בהשגת יעדים אלו על ידי מתן מידע עדכני, ייעוץ ותמיכה בנושאים העוסקים לא רק בחולי, כי אם גם בגורמים המשפיעים על הבריאות, ביניהם: תזונה נכונה, הפסקת עישון, פעילות גופנית, מין בטוח, אי-שימוש בסמים, מניעת היפגעויות ועוד.  כדי לבצע את תפקידו זה ביעילות,  נדרש הרוקח לידע נרחב בנושאים אלו.

תרומתם המשמעותית של בתי מרקחת לבריאות הציבור אינה מוטלת בספק. תרומה זו מתבטאת בהנפקת תרופות, מתן ייעוץ על השימוש היעיל בהן, ייעוץ בנושאי אורחות חיים, שיתוף פעולה במסעי הסברה לקידום בריאות הציבור (לדוגמה, חיסונים נגד שפעת, בריאות מינית ושימוש זהיר באנטיביוטיקה). 

רוקחים עוסקים בפעולות קידום בריאות רבות, שהשכיחות ביותר ביניהן, בסדר יורד: ייעוץ בנוגע ליתר לחץ דם, תזונה, שמירה על משקל תקין, אלרגיות, שימוש נכון בתרופות OTC, הפניית לקוחות לנותני שירותים רפואיים אחרים ומתן ייעוץ בכל הקשור בנטילת תרופות. מעבר לכך, הרוקחים מהווים קבוצת מפתח המעורבת במתן ייעוץ לגמילה מעישון וטיפול חלופי בניקוטין. בקהילה מעורבים הרוקחים במתן הרצאות בנושאים הקשורים לבריאות, הפניית לקוחות לארגונים קהילתיים, השתתפות בפעולות העוסקות בבריאות הנפש, התמכרויות, מחלות מין, הרעלות ואבחון מוקדם של סרטן. המחקרים מזהים הזדמנויות למתן ייעוץ בריאותי, כאשר הלקוח מבצע רכישה. כדוגמה נציין הגברת המודעות לסרטן העור, או להבדיל, בעת רכישת תרופה משלשלת ניתן לדון בנושא תזונה ומקורות חלופיים לסיבים תזונתיים. 

הלקוח, כך עולה גם ממחקר בריטי [12]  בו רואיינו 592 לקוחות בשישה בתי מרקחת, רואה את הרוקח כמקור אמין למידע בנושא שמירה על הבריאות, והוא שני רק לרופא המטפל. מחקרים נוספים בבריטניה מראים כי ההתערבויות היעילות ביותר בבית המרקחת הקהילתי היו הפסקת עישון ומניעה וניהול של מחלות לב כליליות [13] . מצבים נוספים בהם זוהתה התערבות הרוקח כיעילה היו מניעה של השמנת יתר (שקילה, מתן ייעוץ תזונתי, אספקת תרופות למניעת השמנת יתר), זיהוי אנשים הנמצאים בקבוצות סיכון על ידי ביצוע בדיקות תקופתיות כמו לחץ דם, כולסטרול, ושימוש בגישה מגמתית המבוססת על התיק הרפואי של הלקוח. תחומים נוספים בהם מסתמנת יעילות להתערבות הרוקח כללו שתייה לא מבוקרת של אלכוהול, התמכרות לסמים, בריאות מינית, חיסונים, בריאות הנפש, מניעת היפגעויות, נטילת חומצה פולית ונושאים אחרים הקשורים להריון.

נמצאו לכך מספר סיבות כמו מחסור בידע, מאחר שרוב הרוקחים לא הוכשרו לבצע פעולות של קידום בריאות. נמצא גם כי בשל מבנה הכשרתם הקליני, רוקחים חסרו מיומנויות תקשורת שהיו עשויות לסייע להם במתן ייעוץ לאורח חיים בריא. כמו כן, רוקחים נטו להתמקד במתן ייעוץ הנוגע למוצרים ולא בתסמינים או בהתנהגויות בריאות, וכך נמנעו הזדמנויות לקדם את הבריאות [14] . מחסור בתמריצים הוא אחד המכשולים הקשים יותר לפתרון, זאת משום שכמעט שאין קיימים מנגנונים בעזרתם ניתן לוודא שהרוקחים מבצעים פעולות שאינן קשורות במוצרים כי אם בקידום הבריאות [15] . מכשול נוסף שעלה לפחות משלושה מחקרים שונים [16,15,18]  הוא חוסר של זמן לביצוע פעולות קידום בריאות. עוד מכשולים הם מחסור במקום להצבת כרזות ועלונים בנושאי בריאות והיעדר תגמול מספק.

ביצוע פעולות קידום בריאות מחייב קיום שיתופי פעולה. שלא במפתיע, שיתופי פעולה עם עמיתים למקצוע, רשויות הבריאות ובעלי מקצועות רפואיים אחרים מהווים גם הם חלק מתפקודו המקצועי של הרוקח. אולם קשרים רופפים יחסית עם גופים אחרים, כגון רופא מטפל, רשויות הבריאות ועוד, התבררו גם הם כגורמים מעכבים. הסיבות לכך, לפי המחקרים מחו"ל – היעדר הכרה מצד הרשויות בתפקיד המרכזי של הרוקח ואי הסכמה באשר לגבולות המקצועיים.

מחקרים שבחנו כיצד תופש הרוקח את תפקידו המורחב, העלו שרוקחים סבורים שעתיד בית המרקחת הקהילתי תלוי בתפישה רחבה יותר של התפקיד. מעבר לכך, רוקחים ציינו כי תפקיד מורחב מעין זה מהווה יתרון משמעותי. זאת, משום שלמרות הנטייה לראות את הזמן שהרוקח נדרש להשקיע בחינוך לבריאות ובהעברת מידע בריאותי כמכשול, השינויים החלים הן באוכלוסייה והן בבתי המרקחת הפכו את הבריאות למוצר נחשק. הרוקח, כך במאמר מבריטניה [19] , ישכיל לנצל שינוי זה לטובתו ואף למנף אותו להרחבת המכירות. כדי להשיג זאת, הועלתה אפשרות להפוך את בית המרקחת הקהילתי ל-one stop shop: מקום בו יוכל הלקוח לבחור לקבל מידע בנושאי בריאות תוך שימוש בטכנולוגיות מגוונות, לערוך בדיקות רפואיות ועוד.   עוד התברר שגם פעולות קידום בריאות שהרוקח מבצע באופן התנדבותי וללא תגמול כלכלי ישיר, אלו הנובעות מתחושת האחריות החברתית – מקדמות את ההכרה במקצועיותו. למראית עין, התגמול על ביצוע פעולות אלו הוא בעיקר פסיכולוגי, אבל עיסוק בפעולות קידום בריאות עשוי להגביר את יעילות הטיפול התרופתי, כמו גם את שביעות רצון המטופל, דבר שעשוי להתבטא בתפוקות כלכליות גבוהות יותר [20] .

הנושא של הכשרה מתמשכת של רוקחים לא נחקר הרבה, אך המחקרים המעטים שנערכו העלו כי הכשרת עובדי בית המרקחת בנושאי גמילה מעישון העלתה את רמת הידע שלהם בנושא זה באופן משמעותי . מעבר לכך, שביעות הרצון של הלקוחות והמסוגלות העצמית שלהם בנושא זה עלתה גם היא. כאשר נבדקה השפעת ההכשרה בשישה תחומי קידום בריאות  (גלמקרי) [21], נמצא כי רוקחים שעברו הכשרה ביצעו יותר התערבויות קידום בריאות והקדישו יותר זמן לייעוץ, בהשוואה לקבוצת הבקרה שלא עברה הכשרה. יש לציין כי מספר האינטראקציות שהובילו בסופו של דבר למכירת מוצר, היו מעטות יותר בקרב הרוקחים שעברו הכשרה.

באשר ללקוחות, הרי רבים יותר מלקוחות בתי המרקחת שנערכה בהם הכשרה דיווחו שקיבלו יותר ידע מהרוקחים, בהשוואה ללקוחות של בתי מרקחת שעובדיהם לא לקחו חלק בהכשרה. התחומים שנמצאו בעלי השפעה משמעותית על איכות האינטראקציה בין הרוקח ללקוח היו, בין היתר,  תקשורת בין אישית, הבנה בתיאוריות פסיכולוגיות של שינוי התנהגות, מוטיבציה ושימוש בשיטות של חינוך לבריאות.

מידע על מסעות הסברה לאומיים: נראה שרוקחים יכולים להפיק תועלת ממידע על מסעות הסברה לאומיים הנערכים מספר פעמים בשנה, ואף להציגם בבית המרקחת לשם קידום מוצרים נלווים, תוך מתן מידע בריאותי נאות. לשם כך יש לקדם שותפויות עם הגורמים העוסקים בהסברה בתקשורת ההמונים, כגון משרד הבריאות ועמותות למניעה ואבחון מוקדם של סרטן, כמו גם עמותות אחרות העוסקות בנושאי בריאות וחולי.

עלונים, כרזות ומשאבים אחרים: סביבת בית המרקחת משמשת משאב להעברת מידע וייעוץ בנושאי אורחות חיים תוך שימוש בעלונים, ספרים, קלטות וידאו, כרזות ועמדות מחשב. האם ידעתם שכ-40% מן הלקוחות הרוכשים תרופות מרשם מעיינים בעלוני המידע המוצגים באופן פאסיבי בבית המרקחת? לעומת זאת, רק 20% מן הלקוחות שמגיעים למטרות אחרות מעיינים בעלונים, ו-14% מן הלקוחות שבאו לקנות OTC (מחקר אנגלי, 1995). פוטנציאל העברת הידע של הרוקח מקבל תמיכה נוספת באותו מחקר: הלקוחות שעיינו בעלונים היו אלו שסבלו ממחלה כרונית כמו אסתמה, סוכרת, ומחלות לב, וכן מי שסברו שתפקידו של הרוקח לתת מידע רפואי ונטו לשאול את הרוקח שאלות.

מחקרים משותפים: בישראל, תפקיד הרוקח בסיוע ללקוחות לקידום בריאותם ובביצוע פעולות של קידום הבריאות אינו בהיר דיו. שיתוף פעולה מחקרי יניב הבנות חדשות לגבי דפוסים מקצועיים של הרוקחים בישראל.

לימודי המשך והשתלמויות: נושאי ההכשרה הקשורים ליעדי הבריאות הלאומיים ישמשו בסיס ללימודי המשך שיאושרו על ידי משרד הבריאות והארגונים המקצועיים של הרוקחים. לדוגמה, השנה (2006) מתמקד משרד הבריאות בפעולות למניעת השמנת-יתר וביצוע פעילות גופנית. ניתן לפתח הכשרה שתגדיר את תפקיד הרוקח ותעניק לו כלים יישומיים בתחום זה.

בית המרקחת הינו משאב נפלא לקידום בריאות האוכלוסייה. ככזה, ביכולתו לסייע לאנשים לקחת אחריות רבה יותר על בריאותם: ליצור קשרים עם בתי ספר, מקומות עבודה, רשויות מקומיות וגורמים אחרים בקהילה; לתרום לשיפור מצבם הבריאותי של אנשים עם מחלות כרוניות; להפחית את אי-השוויון בבריאות, במיוחד ביישובים ברמה סוציו-אקונומית נמוכה. בית המרקחת העתידי ייתפש כמקום בו הלקוחות יכולים לקבל מידע בריאותי, תמיכה וייעוץ.
כדי להגשים חזון זה, על הרוקח להיות חלק אינטגראלי מכוח העבודה העוסק בבריאות הציבור, תוך חיזוק הידע בנושאי אורח חיים ורכישת מיומנויות תקשורת משוכללות. במקביל, יש ליצור בבית המרקחת אקלים נוח, להקדיש מקום לביצוע פעולות אלו ולהצטייד במשאבים שיאפשרו אותם. השתתפות בפעולות קידום בריאות רחבות יותר ידרשו פיתוח תדריכים ויצירת מנגנון הערכה שיבדוק את יעילות הפעולות, תוך שיתוף פעולה רחב ומספק יותר עם אנשי מקצוע אחרים. האתגר המשמעותי ביותר העומד בפני בתי המרקחת ומערכת הבריאות בשאיפתם להשיג מטרות אלו יהיה יישוג  האוכלוסיות הקשות ביותר להשגה – עולים חדשים, קבוצות מיעוטים, אנשים בעלי הכנסה נמוכה ועובדי צווארון כחול. 

רות ויינשטיין, מנהלת המחלקה לחינוך וקידום בריאות,שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות,

לילך מלוויל, אחראית פיתוח תכניות לימודים בקידום בריאות,  המחלקה לחינוך וקידום בריאות, שירותי בריאות     הציבור, משרד הבריאות

מקורות:

1. Grant, L. and Bryson, S., The development of health promotion for community pharmacists in Great Glasgow (1995-1999). The Pharmaceutical Journal 266; 511-513, 2001
2. Scottish Executive. The Right Medicine: A Strategy for Pharmaceutical Care in Scotland. Edinburgh: The Scottish Executive, 2002
3. הסתדרות הרוקחים בישראל, קוד אתי לרוקח, http://www.health.gov.il/download/pages/kod_eti.doc
4.  אתר האגודה לזכויות החולה בישראל, חוק זכויות החולה (1996), http://www.patients-rights.org/212h.htm
5.  המלצות הוועדה הלאומית לגיבוש תפישת הרוקחות בישראל, דו"ח ועדת בניטה, http://abush.health.gov.il/units/pharmacy/docs/benita.doc
6.  Anderson, C. Health promotion by community pharmacists: consumers views, Int J Pharm Pract; 6: 2-12, 1998
7. Nutbeam, D. (1998). Health Promotion Dictionary. WHO: Geneva.
8. Health Promotion: Foundations for Practice, J. Naidoo, J. Wills, 2000
9. WHO (1986). The Ottawa Declaration for Health Promotion. WHO: Geneva 
10.  World Health Assembly. (1998). Health Promotion.  Agenda item 20.  The 10th plenary, 16 May.
11. Blenkinsopp, A., Panton, R., and Anderson, C. (1999). Health Promotion for Pharmacists, 2nd edition, Oxford University Press.
12. Anderson, C. Health promotion by community pharmacists: consumers views, Int J Pharm Pract;:6:2-12, 1998
13. Pharmaceutical Services Negotiating Committee et.al (no date). Public Health, A Practical Guide for the community Pharmacist, England.
14. Smith, F. Community pharmacists and health promotion: a study of consultations between pharmacists and clients, Health Promotion International; 7; No. 4 249-255, 1992, Oxford University Press
15. Kotecki, J. Elanjian, S., Torabi, M. Health promotion beliefs and practices among pharmacists. Journal of the American Pharmaceutical Association, 2000.
16. Keene, J., Cervetto, S., Willson, A., Health promotion in the community pharmacy. Pharmacy Journal; 252: 408-409, 1994
17. Mortram, D. R., Jogia, P., West, P., The community pharmacists' attitudes towards the extended role. J. Soc. Admin. Pharm; 12:12-17, 1995
18. Moore, S.M., Cairns, C. J., Harding, G., Craft, M. Health promotion in community pharmacy. International Journal of Pharmacy Practice; 4: 109-116, 1996
19. Ghalamkari, H.H, Pharmacists are willing to extend their roles and change their practice. Pharmaceutical Journal Online, http://www.pjonline.com/pdf/spectrum/pj_20040717_extendtheirroles.pdf
20. Jones, C. Armstrong, M. King M. and Pruce, D. How pharmacy can help public health pharm j;org.uk; 272: 2004
21. Ghalamkari, H.H., Rees, J.E. Saltrese-Taylor, A. Ramsden, M., Evaluation of a pilot health promotion project in pharmacies: Quantifying the pharmacist's health promotion role. Pharmacy Journal; 258:138-143, 1997