תסמונות טרשתיות קרדיווסקולריות:

תסמונות טרשתיות קרדיווסקולריות הן גורם התמותה והתחלואה מספר אחת בעולם המערבי ובמדינת ישראל. המחלות הללו נגרמות בעיקר כתוצאה מהצטברות רבדים טרשתיים עשירי כולסטרול ומרכיבים דלקתיים וסידניים בתוך דפנות העורקים בגוף האדם (תמונה 1). האיברים הפגיעים ביותר הם הלב והמוח, וזאת לנוכח השכיחות הרבה של מגוון התסמונות הקליניות הנגרמות כתוצאה ממחלה זו: תסמונת תעוקתית כרונית וחריפה, אוטם שריר הלב, מוות לבבי פתאומי, שבץ מוחי, מחלה קרדיוסקולרית טרומבואמבולית וכו'.

במהלך העשור האחרון חלו התפתחויות "דרמטיות" בטיפול הההתערבותי במחלות קרדיווסקולריות. תמורות אלו גרמו לכך, שהשילוב בין הטיפול התרופתי והצנתורי הפך להיות האמצעי הדומיננטי והיעיל להתערבות טיפולית במגוון מחלות וסקולריות בלב ובאיברי מטרה נוספים (מוח, כליות, גפיים). במהלך שנים אלו עברה הפעולה הצנתורית טרנספורמציה של ממש, ונדמה שהיום, יותר מאי-פעם, ניתן להציע לחולה הקרדיווסקולרי מגוון פתרונות מניעתיים וטיפוליים היעילים לפרק זמן ארוך.

הטיפול הפרמקולוגי עושה כיום שימוש במגוון תרופות, האמורות להקנות מניעה ראשונית ומשנית מפני טרשת עורקים לבבית וסיסטמית (סטטינים, נוגדי טסיות, חוסמי אנגיוטנסין וחוסמי רצפטור ביתא), וכן לאפשר הקטנת סבל סימפטומטי ונזק אסכמי מיוקרדיאלי כתוצאה מאירועים קרדיווסקולריים חריפים (טיפולים תרומבוליטיים, אנטיקואגולנטים, נוגדי טסיות, חוסמי רצפטור ביתא, חוסמי סידן, חוסמי אנגיוטנסין, סטטינים וניטראטים). הטיפול בתרופות מקבוצת הסטטינים (הנוגדות את סינתזת הכולסטרול) התרחב מעבר לאינדיקציות ה"קלאסיות" של טיפול ביתר-שומני הדם, וכולל כיום אמצעים טיפוליים מניעתיים כנגד המשך התפתחות ו/או התפשטות הנגעים הטרשתיים בעורקי הלב והמוח, וזאת ללא תלות ברמת הכולסטרול המדידה בדמם של החולים. במילים אחרות, בהיעדר התוויית-נגד, קיימת הוראה למתן התרופות הללו לחולים עם ממצאי טרשת עורקים, או אנשים בריאים הנמצאים בסיכון-יתר להתפתחות נגעים טרשתיים, גם אם רמות הכולסטרול בדמם אינן חורגות מהנורמה המקובלת של 200 מ"ג אחוז ו/או רמות LDL-כולסטרול 100 מ"ג אחוז. בהקשר זה יש גם חשיבות רבה לטיפול מניעתי בגורמי הסיכון לטרשת עורקים, ובכלל  זה עידוד פעילות גופנית, הורדת רמת שומני הדם, מניעה וטיפול בסוכרת מטיפוס 1 או 2, איזון ערכי לחץ הדם, מניעה והפסקה של עישון סיגריות, טיפול בהשמנת-יתר וכד'.

הטיפול הצנתורי עבר "מהפכה" של ממש: מאמצעי העושה שימוש בבלון בלבד להרחבת עורקים כליליים ופריפריים מוצרים או חסומים, לשימוש שוטף באמצעים מכניים ופרמקולוגיים מתוחכמים ויעילים יותר, הכוללים השתלת תומכים כליליים (סטנטים מתכתיים וסטנטים מצופים בתרופות) ותרופות המונעות באופן יעיל את קרישת הדם בעת הפעולה הצנתורית.

הטכניקות הצנתוריות השתכללו לאין ערוך בעשור האחרון, תוך הכנסתם לשימוש של אביזרים צנתוריים (צנתרים, תיילי מוליכים, בלונים, סטנטים, פילטרים וכו') ממוזערים יותר, גמישים יותר, עבירים יותר ובעיקר בטוחים יותר לשימוש בחולים הנזקקים לטיפול הנ"ל (תמונה 2).

השילוב בין הפעולה הצנתורית והטיפול הפרמקולוגי בתרופות נוגדות קרישה (חוסמי רצפטור 2b-3a בטסיות וחוסמי תרומבין ספיציפיים כדוגמת ביולירודין-אנגיומקס) מאפשר התערבות בשלב המוקדם של תסמונת כלילית חריפה(acute coronary syndrome)  ובהתקפי לב (acute myocardial infarction), תוך השגת תוצאות קליניות קצרות וארוכות טווח, הטובות בהרבה מאלו שהיינו עדים להן בעבר הלא רחוק (תמונה 3).

לדוגמה, התמותה מהתקפי לב לאחר טיפול צנתורי דחוף ירדה אל מתחת לסף 5% מהחולים המטופלים והנזק הלבבי קטן באופן משמעותי, כאשר עד לא מזמן נחשב יעד טיפולי כזה לבלתי ניתן להשגה.

בנוסף, תוך שימוש באמצעים הנ"ל, הטיפול הצנתורי במחלת לב כלילית התרחב וכיום הוא מאפשר להתערב באופן יעיל ויחסית בטוח בחולים הסובלים ממגוון תסמונות כליליות מורכבות (היצרויות טרשתיות ארוכות בעורקים קטנים ובמיקומים בעייתיים במיוחד, היצרויות מפותלות, מסוידות, בנקודות פיצול וכד') וממחלת לב רב-כלילית, וכן מטרשת עורקים מואצת בחולים סוכרתיים ו/או  בחולים עם טרשת מפושטת לאחר ניתוחי מעקפים.

הטיפול הצנתורי איננו נטול סיכונים, ובמקרים נדירים ומסובכים במיוחד אף מדובר בסכנת חיים של ממש. לפיכך יש צורך להקפיד על בחירה מתאימה של חולים הנזקקים לפעולה הצנתורית (הדמייתית וטיפולית כאחד), במטרה למזער את פוטנציאל הסיכון של הפעולה ולהגדיל את הרווח הטיפולי ממנה.

עד לאחרונה עמד הטיפול הפולשני במחלות לב בפני מגבלה משמעותית, הנובעת מנטייה ביולוגית וגנטית של חלק מהחולים לפתח היצרויות חוזרות באתר ההתערבות הצנתורית (תופעת הרסטנוזיס -restenosis ). כיום אנו נמצאים בפתחה של מהפכה רפואית של ממש בקרדיולוגיה ההתערבותית, תוך שימוש קליני-מסחרי בדור חדש של תומכים כליליים מצופים בתרופות, המונעות את הרסטנוזיס כדוגמת "סייפר" (סטנט המצופה בתרופה סירולימוס-רפאמיצין) ו"טקסוס" (סטנט המצופה בתרופה פאקליטאקסל-טאקסול). בטכנולוגיות אלו הסטנט מצופה בפולימר המשחרר את התרופה. התרופה משתחררת באופן מקומי ובאיטיות לתוך דופן כלי הדם ומונעת שגשוג תאי שריר חלק וסתימה מחודשת של הסטנט, ועל ידי כך מאפשרת להשיג תוצאה צנתורית ארוכת-טווח, הטובה באופן משמעותי מזו שבאמצעות סטנטים תומכים "רגילים" (ללא ציפוי). טכנולוגיית הסטנטים המצופים בתרופה אף מבטיחה איכות חיים טובה בהרבה לחולים המטופלים, היות שהיא מונעת אשפוזים וצנתורים חוזרים ובחלק מהמקרים גם את הצורך בניתוחי מעקפים.

הטיפול הפרמקולוגי והצנתורי אף החל לגלוש "מעבר ללב", תוך הבנה והכרה שהמחלה הטרשתית היא רב-מערכתית וכי האמצעים הטיפוליים היעילים ללב עשויים להיות יעילים באתרים וסקולריים נוספים, בכלי דם גדולים ובינוניים. במוח, למשל, הדבר בא לידי ביטוי בהשתלת סטנטים תומכים בעורקי התרדמה הפנימיים (עורקי הקרוטיס) כאלטרנטיבה לניתוח אנדארטרקטומיה קרוטידית, וזאת במקרים מתאימים, וכן בפעולות צנתוריות להרחבת עורקים חסומים ברגליים, בכליות, ובאיברים חיוניים נוספים.

לאחרונה אנו עדים להתפתחותן של שיטות מעבדתיות המאפשרות הרכבת חומרים בעלי תכונות פרמקולגיות של הצמחת כלי דם (אנגיוגנזה – (Angiogenesis בטכניקות הנדסה מולקולרית וכן שימוש ניסיוני בתאים ממקורות שונים לצורך השתלה בתוך הלב. התעניינות רבה קיימת בתחום זה בשימוש בהשתלות תאים עצמוניים (השתלה אוטולוגית) ממקור מוח העצם, שהם בעלי פוטנציאל התמיינות מחדש בסביבה לבבית פגועה הסובלת מחסר באספקת דם. השאיפה היא שהמחקר בתחום זה יסייע בטיפול בחולי לב קשים במיוחד, במטרה לשחזר את זרימת הדם והתכווצויות הלב לאזורים שניזוקו כתוצאה ממחלת לב כלילית קשה, שאיננה ניתנת כיום לטיפול יעיל באמצעים "קונבנציונליים" (תרופות, צנתורים וניתוחי מעקפים).

אנו נמצאים אפוא בפתחו של עידן מאתגר ומלהיב כאחד, בכל מה שקשור לטיפול בטרשת עורקים כלילית וסיסטמית. האמצעים המניעתיים והאתגרים הטיפולים הנמצאים בשימוש כיום, ובעיקר אלו הנמצאים בפיתוח מתקדם ואשר יעמדו לרשותנו בעתיד הקרוב – רבים ומגוונים. יחד עם זאת יש להביא בחשבון, שלנוכח הממדים האפידמיולוגיים הנרחבים של המחלה הטרשתית, ההתפתחות הטכנולוגית והטיפולית עשויה להציב בפני הקהילייה הרפואית דילמות רבות, בעיקר בתחומי אתיקה וכלכלה. זאת בשל העלויות הטיפוליות הגוברות והצורך בהכנסת טכנולוגיות מתקדמות ויקרות, ולנוכח האילוצים הצפויים בחלוקת משאבים רפואיים לכלל אוכלוסיית החולים הסובלים ממגוון התסמונות הקרדיווסקולריות, תוך התחשבות, כמובן, בצרכים הטיפוליים של חולים הסובלים ממחלות נוספות.

 פרופ' רן קורנובסקי מנהל המכון לצנתורי לב, מרכז רפואי רבין; פרופסור חבר בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב