הבעייתיות בטיפול תרופתי בכאב

בשנים האחרונות הושקעו בארץ מאמצים רבים לשיפור הטיפול בכאב. הגישה הטיפולית השתנתה והמודעות לנושא עלתה הן בקרב החולים והן בקרב המטפלים. עם זאת, לעתים קרובות אנו עדים עדיין לכך, שכאב כרוני אינו מבוקר דיו בחולים אונקולוגיים ובחולים אחרים הסובלים מכאב כרוני (1).

למרות שהצורך בתכשירים נוגדי כאב מוכח, הרופא ניצב בפני מספר דילמות בבואו לפתור את בעיית הכאב של המטופל. אחת הדילמות היומיומיות בה נתקלים הרופאים המטפלים בכאב, כמו גם רופאים אחרים בתחומים רבים, קשורה בגורם הכספי שמכתיב סל שירותי הבריאות, המאלץ את הרופא לרשום תרופה מסוימת הכלולה בסל השירותים, למרות שקיימת בשוק תרופה יעילה יותר עם פחות תופעות לוואי. עלותן הגבוהה של התרופות שהתגלו כיעילות מאוד לטיפול בכאב, מהווה גורם מכשיל לשימוש נרחב בהן.

בעיה נוספת בה נתקל הרופא המטפל הן ההוראות המיוחדות לכתיבת מרשמים לסמים מסוכנים, המהוות חסם לטיפול נאות וגורמות סרבול במתן המרשם וניפוקו לחולה.
 
בעיות תקציביות וביורוקרטיות אלה מקטינות את התלהבותם של רופאים רבים לרשום סמים מסוכנים, "בשל חוקיות יתר" וחשש לאיבוד הרישיון (2,3,4,5). אבל חוסר מיומנות בקרב קלינאים בהערכת כאבים כרוניים ובטיפול בהם, וכן תקשורת לקויה בין הרופא לחולה בנושא הכאב, אף הם חלק לא מבוטל מהסיבות לטיפול בלתי מספק בכאב (6,7).

במחקר – SUPPORT   Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment  שפורסם בארה"ב בשנת 1995, נמצא, כי 50% מהחולים חווים כאב בעוצמה בינונית עד קשה במחצית מהזמן שנותר להם לחיות (8). במחקר נוסף שנערך בארה"ב ושבדק 13,625 חולי סרטן בבתי אבות נמצא, כי 26% מתוכם חוו כאב ולא קיבלו טיפול נגדו (9).

בסקר שנערך בישראל בבית החולים שערי צדק בקרב 236 רופאים (10) נמצא, כי בעוד ש- 57.7% מהרופאים שענו, קבעו כי %76%-100 מהחולים יכלו להגיע לתוצאות טובות על ידי טיפול בכאבם, הרי רק 17.2% מהרופאים דיווחו שמעל 75% מהחולים אכן הגיעו לתוצאות טובות מבחינת הטיפול בכאב.

הרופאים תלו את התוצאות הלא-מספקות הללו בהקלה בלתי מספקת בכאב (59.7%), או בתופעות לוואי של מערכת העצבים המרכזית (43.3%). לפי הערכת הרופאים, המכשולים העיקריים לטיפול תרופתי יעיל בכאב היו: הערכה לא מדויקת של הכאב והקלתו (65.3%), ידע בלתי מספק אודות הטיפול בכאב (57.9%), ורתיעת הרופאים מלרשום אופיאטים (49.1%).

ההשלכה העיקרית של טיפול לא מספק בכאב היא פגיעה חמורה באיכות שארית החיים של החולה. השלכה נוספת היא התמכרות לנרקוטיקה. מחקר גדול שנערך בארה"ב מצא, כי הסיבה השכיחה ביותר של התמכרות לנרקוטיקה בטיפול בגוססים היא טיפול בלתי מספק בכאב (11). אחת הסיבות העיקריות לכך שחולי סרטן מבקשים המתת חסד היא הפחד מפני כאבים (12), וזו הוכחה נוספת לטיפול הבלתי מספק בכאב. 

בעיית הטיפול בכאב מעסיקה את מערכת הבריאות ודורשת פתרונות. חלק מהבעיה הביורוקרטית נפתר לאחרונה: ביוני 2003 חל שינוי בתקנות הסמים המסוכנים, כך שניתן להפיק מרשם רופא לסם מסוכן מתוך תוכנת המחשב. מכיוון שמרשמי הרופאים ממוחשבים כיום, מרשמי הסמים המסוכנים שוב אינם חייבים להיות כתובים בכתב יד, מלבד חתימת הרופא שנותרה בכתב יד. שינוי זה אמור להקל על הרופאים את כתיבת המרשם לסם מסוכן ולהפחית את הטעויות ואת הביורוקרטיה הנובעות מכתיבת מרשם על כל פרטיו בכתב יד. בכך הקל משרד הבריאות על הרופאים ברישום סמים מסוכנים, על ידי כך שהתאים את הוראת החוק להתקדמות הטכנולוגיה, ועם זאת הותיר את האפשרות להמשיך לפקח על רישום מרשמים אלה.

להלן הוראות החוק העדכניות למתן תרופות המכילות סם מסוכן, על פי תקנות הסמים המסוכנים – תש"ם (1979) והתיקון – תשס"ג (2003):

(א) מרשם רופא יישא חותמת הרופא, מספר רישיונו ומען מרפאתו או מרפאת המוסד הרפואי שבו הוא מועסק, וייכתבו בו:

1. שם החולה ומענו ומספר התעודה שלו בציון שמה;
2. שמות מרכיבי התרופה או שם התכשיר המכיל סם מסוכן;
3. בתרופות שאינן מחולקות למנות – ריכוזן או כמותו של הסם וכן כמותה הכוללת של התרופה שיש לספקה;
4. בתרופות המחולקות למנות – כמות הסם המסוכן בכל מנה וכן המספר הכולל של המנות שיש לספקן;
5. כמות הצריכה היומית והכמות המרבית; לעניין פסקה זו,  כמות הצריכה היומית הנרשמת במרשם לגבי סם הנקוב בטור א' של התוספת השנייה לא תעלה על הנקוב לצידו בטור ב'.
6. תאריך המרשם;
7. חתימת הרופא בכתב ידו.
8. כמויות הסמים המסוכנים (כמות התרופה או התכשיר) יצוינו בספרות ובמילים.

(ב) לא ייתן רופא יותר ממרשם רופא אחד באותו תאריך, לאותו חולה ולגבי אותו סם מסוכן, אלא אם ציין בכל מרשם במפורש, בכתב ידו ובאופן ברור, את הסיבה למתן המרשם הנוסף.

רופא רשאי לרשום מרשם לשיכוך כאבים קשים מעל הכמות היומית, בהתאם לתקנה 13 (א), אם המרשם נועד לאלה:

1. חולה סרטן, ובלבד שהרופא נותן המרשם ציין עליו את האבחנה הרפואית ונימק אותה;
2. חולה במחלה קשה אחרת, באישור המנהל (המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהמנהל הסמיכו לעניין הנדון).

א. רוקח לא יספק סם מסוכן –

1. על פי מרשם רופא בצורה הגולמית של הסם;
2. יותר מפעם אחת על פי אותה אסמכתה;
3. על פי מרשם רופא לאחר 15 יום מתאריך המרשם ובכמות העולה על המנות
   ל-10 ימים.

ב. על אף האמור בתקנת משנה (א), רשאי רוקח לספק כמות סמים ל-31 ימים, אם הרופא הורה על כך במרשם, באופן ברור, וציין את הסיבה להגדלת הכמות.

א. רופא לא יספק סם מסוכן אלא לחולה הנמצא בטיפולו ולשם טיפול מיידי במקום.

כדי להכיר את מגוון האופציות העומדות לרשות הרופא בבואו לטפל בחולה, במסגרת תקציב מוגבלת, מובאת להלן  רשימת כל התכשירים נוגדי הכאב הקיימים בסל שירותי הבריאות של מדינת ישראל.

לא נכללות ברשימה זו תרופות לטיפול במיגרנה, תכשירים לטיפול בכאב מקומי (כגון משחות, ג'לים וקרמים) ותכשירים לטיפול בטחורים.

במסגרת מחקר שנערך ממאי 0200 עד ינואר 2001 ב-Veterans Health Administration and Institute for Healthcare Improvement נבדק פתרון אפשרי לבעיה של טיפול לא מספק בכאב. המחקר הראה, כי צוותים רפואיים שקיבלו הכשרה בטיפול בכאב והיו מודעים למדדים של הערכת כאב, תיעוד, ותכנון של הטיפול, שיפרו את הטיפול בכאב בחולים, לעומת צוותים שלא עברו הכשרה כזו (13).

גם אנו סבורים, כי תוכנית עם מטרות מוגדרות, המשלבת הטמעת ידע ושיתוף פעולה של הצוות הרפואי, הכנסת שינויים במערכת, פישוט בכתיבת מרשמים וקבלת היזון חוזר של התהליך – יכולה להביא לשיפור משמעותי בטיפול בכאב.

הכותבים:

מגר' בתיה הרן – מנהלת אגף הרוקחות

מגר' לימור מנחם- רכז ארצי לסל הבריאות, אגף הרוקחות

מקורות:

1.  Nicholson B. Drugs,  63:17-32, 2003
2.  World Health Organization Expert Committee. Cancer pain relief and palliative care. Geneva, Switzerland: WHO, 1990.
3.  Von Roenn J, Cleeland CS, et al, Proceedings of the American Society of Clinical Oncology; 10: 326, 1991
4.  Breaking Down the Barriers to Effective Pain Management: Recommendations to Improve the Assessment and Treatment of Pain in New York State, January 1998.
5.  Skelly FJ. American Medical News; 19: August 15 1994
6. Rhoades DJ, Grossman SA,. Maryland  Medical Journal; 46: 141-146, 1997
7.  Sloan PA, et al, Pain; 67: 475-481, 1996
8.  SUPPORT, JAMA; 274: 1591-1598, 1995
9. Bernabei R, et al, JAMA; 279: 1877-1882, 1998.
10. .Sapir R, Catane R. Cancer Pain: Knowledge and Attitudes of Physicians in Israel. J Pain Symptom Manage 1999; 17: 266 – 276.
11. . Solomon MZ, et al, American Journal of Public Health; 83: 14-23, 1993
12.  Foley KM, Journal of Pain and Symptom Management; 6: 294, 1991
13. Cleeland CS, Reyes-Gibby CC, Schall M et al, Clin J Pain; 19: 298-305, 2003