חיסיון על פעולות איכות וניהול סיכונים בישראל – מצוי ורצוי

כל מי שמחפש מידע על “טעויות בתרופות” לסוגיהן, נחשף לאתרי אינטרנט, מהם פנימיים תוך ארגוניים שמשמשים לצרכים של חברי הארגון,  ומהם פתוחים לכל דכפין, המזמינים את כל המעוניין בכך לבוא ולדווח על כשל או תקלה בטיפול תרופתי, מבלי להיחשף בשמו. מאידך, ארגון המעוניין לשנות את דפוסי העבודה שלו בכל הקשור לתרופות, יצטרך לדעת מהן נקודות התורפה של תהליכיו, ואת אלה ניתן ללמוד באמצעות דיווח של אנשי הארגון.

כפי שכבר נכתב במדור זה בעבר, יושם תחום “ניהול סיכונים” בארגוני בריאות, לפחות בתחילת דרכו, במטרה לתת מענה לנזק הכלכלי שגורמות תביעות רשלנות רפואית לארגוני הבריאות. מבחינה זאת, נתפש ניהול סיכונים כתחום שנועד להגן, מבחינה משפטית, על מעשיו של הרוקח המעורב בתביעת רשלנות מקצועית.

 אם ננתח את שאלת זהות “הלקוח”, כי אז ברור לפי תפישה זו, שמערכת ניהול סיכונים נועדה לשרת את הלקוח המוסדי – הארגון שבמסגרתו ניתן השירות הרפואי ובעלי המקצועות הרפואיים שפועלים בו ומטעמו. ברבות השנים, ובעיקר נוכח הלקח האמריקאי, למדנו כי פעולות משפטיות רטרואקטיביות אינן גורמות לשינוי בשיעור התביעות המוגשות, כשם שאינן משפרות את איכות תהליכי מתן הטיפול הרפואי, שהם המקור לכשלים ולתקלות העומדים בבסיס תביעות אלה. אשר על כן, תחום ניהול סיכונים, לפחות בארה”ב ובעולם המערבי, התפתח, שינה כיוון והחל להתייחס למטופל כאל הלקוח העיקרי שלו. כך מדברים היום על מושגים כמו “בטיחות המטופל” או “ניהול סיכונים קליני”, שמכוונים בעיקר לאיתור תקלות בתהליכי מתן השירות הרפואי, תחקורן ונקיטת צעדים בניסיון למניעתן ולשיפור תהליכי העבודה.

הצרה היא, שהשינוי במגמה יצר בעיה ערכית לא פשוטה: בעוד שבמתכונתו המשפטית-ביטוחית ניהול סיכונים מגן על הרוקח, הרי שבמתכונתו החדשנית כנושא הדגל של בטיחות המטופל, הופך המטופל ללקוח העיקרי של מערך ניהול סיכונים, תוך שלעתים יש לכאורה ניגוד אינטרסים בין האינטרס של הלקוח לזה של הרוקח. מצב אפשרי של ניגוד אינטרסים הוא המצב בו הלקוח איננו יודע מאומה על תקלה שהתרחשה במהלך הטיפול בו, בעוד שאנשי הארגון יודעים על התקלה כאמור. השאלה היא, האם לספר ללקוח על אותה תקלה שאירעה, ואם כן, מה המחיר שישלם הארגון ומה המחיר שישלם הרוקח או המטפל שיספר (במילה “מחיר” אין הכוונה דווקא למחיר כלכלי, כפי שיוסבר להלן).

תהליך ניהול סיכונים מורכב מסדרת פעולות עוקבות כדלקמן: חלקו הראשון מתבסס על דיווח של תקלות ושל כמעט-תקלות למערכת ניהול סיכונים. החלק הבא עוסק בקביעת קדימויות – אילו מהדיווחים יטופלו תחילה ומה יידחה (מתוך הנחה שאין לארגון כסף לטפל בו-זמנית בכל). החלק הבא עוסק במימון הסיכון ובנקיטת צעדי השינוי שיובילו לשיפור התהליך, כך שהסיכון לא יישנה. ואילו השלב האחרון הוא מדידה חוזרת (משוב) ובקרה, האם הצעדים שננקטו היו יעילים בהפחתת/מניעת הסיכון שמדובר בו.

החלק החשוב, וככל הנראה גם הקשה, בתהליך ניהול סיכונים הוא איסוף המידע על תקלות ועל כמעט-תקלות. במסגרת זו מתבקש המטפל/ הרוקח/ הרופא/ האחות/ וכד' לדווח על תקלות שהוא עצמו היה מעורב בהן, בין באופן ישיר ובין באופן עקיף. מטבע הדברים, כאשר אדם מתבקש לדווח על תקלות שהוא עצמו היה מעורב בהן או אפילו גרם להן, הוא חש מאוים עקב השאלה הבסיסית – האם הוא, כמדווח, עלול להיפגע מעצם הדיווח, והאם הוא אינו חושף עצמו לפורענות בעצם הדיווח.

נדון תחילה בסוגי הפורענויות מהן עולה חשש כאמור. ראשית, מבחינה ארגונית פנימית קיימת הסנקציה הארגונית שבה עלול לנקוט מנהלו של המדווח. למרות שתחום ניהול סיכונים שייך מבחינת מהותו ותוכנו למסגרת תהליכי האיכות, ובתור שכזה נהוג לומר כי אין לנקוט במסגרתו ענישה, האמת ניתנת להיאמר, כי לעתים מנהלים שאינם בקיאים בעניין, עלולים לנקוט אמצעי משמעת כלפי מי שדיווחו בלב חפץ על מנת לקדם את תהליכי האיכות שבארגון. שנית, ועדיין בתוך הארגון, יש לראות בפגיעה במקצועיות, בפגיעה במוניטין וכיוצא באלה, משום פגיעה ממשית במדווח. מובן שהדבר תלוי בתרבות הארגונית שנוצרה בתוך אותו ארגון, אך לדאבוננו עדיין קיימים ארגונים שבהם כאשר מחלקה א' דיווחה 10 דיווחים ואילו מחלקה ב', שהיא זהה לגמרי, דיווחה 50 דיווחים, נתפשת מחלקה ב' כגרועה יותר. זאת, במקום להבין כי לא ניתן להתייחס לאיכות על בסיס כמות הדיווחים וכי המקסימום שניתן לומר הוא, שככל הנראה תרבות הדיווח במחלקה ב' – טובה יותר. שלישית, והפעם מחוץ לארגון, באותם מקרים שבהם נגרם ללקוח/מטופל נזק, האם אין בדיווח כדי ליצור חשיפה משפטית לתביעה, והדיווח ייחשב בבחינת “הודאת בעל דין”.

אחד המנגנונים שנוצרו בעולם, ובעקבות זאת בארץ, הוא הדיווח האנונימי. דיווח זה, המקובל בעיקר לגבי טעויות בטיפול תרופתי, מניח כי זהות הלקוח כמו גם זהות המדווח – אין בה עניין בכל הקשור לניהול סיכונים, שכן המערכת מנסה להפיק לקחים ללא שהיא מתעניינת בזהות של המטופל או המטפל. מערכות דיווח אלה אוגרות סיפורי מקרה המגיעים מתוך המערכת ומחוצה לה, והן מאפשרות לארגונים לדעת יותר על היקף התופעה, מיקומה (בתוך מוסדות, ביחידות מיוחדות, בקהילה, בבית וכו'), סוגי הכשלים וסוגי התרופות המעורבות. יש להניח, כי לולא האנונימיות לא היה מתאפשר לארגונים לקבל מידע זה, ולכן יש עניין רב לקדם דיווחים מסוג זה.

 יחד עם זאת ראוי לזכור, כי כדי להיות מסוגל לשפר איכות ולתקן תהליכי עבודה – אין מנוס והארגון ייאלץ, בשלב זה או אחר, להתבונן במראה ולהתמודד בצורה לא-אנונימית עם תהליכיו. לדאבון הלב, ההתבוננות במראה מתרחשת לא פעם רק לאחר כשל פטאלי או קשה, וכשברקע יש תביעה משפטית. ארגונים מסוימים ניסו להנהיג דיווחים למערכת ניהול סיכונים על בסיס אנונימי תוך-ארגוני. המשמעות היא, לדוגמה, שכאשר ברצוני לדווח על אירוע, אני מתקשר למזכירה אלקטרונית, מוסר את פרטי האירוע ולא מזדהה בשמי. מחד, יש בפרקטיקה זו משום הקלה מלאכותית על החשש לדווח, מאידך, ברור לכל כי לא צריך הרבה כדי להסיר את מעטה האנונימיות בדיווחים בתוך ארגון.

הכותב: דר' דוד שרים, רופא ועורך דין, מנכ”ל החברה הישראלית לניהול סיכונים בע”מ