מבוטחי מכבי מגן זהב זכאים למימון תרופות יקרות שמחוץ לסל, אך אינם מודעים לכך שבחוזה שנחתם בין הקופה לחברת הפניקס קיים סעיף שהיה יכול לשדרג באופן משמעותי את ביטוח התרופות שלהם. במכבי לא מיישמים את הסעיף ומטילים את האחריות על משרד הבריאות – שאוסר על הקופה לממן חלק מהתרופות.
קארין, בת 34 ואם לשניים מתל אביב, קיבלה לפני שנתיים בשורת איוב: היא חולה בסרטן השד. עם הזמן היא גילתה שמלבד ההתמודדות עם המחלה הקשה, הניתוח והטיפולים, צפויה לה גם התמודדות כלכלית לא פשוטה. "התחלתי להוציא כסף על התייעצויות עם רופאים מומחים פרטיים ועל תרופות שמחוץ לסל", היא מספרת.
אחת ההוצאות הבלתי צפויות ש"נפלו" על קארין ומשפחתה היתה בעבור התרופה זומרה, שאינה כלולה בסל התרופות. "האונקולוגית שמטפלת בי בבית החולים איכילוב הודיעה לי לפני כמה חודשים שבארה"ב התפרסם מחקר בכתב עת יוקרתי שמוכיח כי התרופה מפחיתה ביותר מ-30% את הישנות המחלה בחולות צעירות כמוני המקבלות טיפול הורמונלי", היא משחזרת לדבריה, "על אף שהתרופה אינה רשומה בישראל לטיפול בסרטן השד ואינה נכללת בסל התרופות, האונקולוגית שלי ציינה שמנהל המערך האונקולוגי בבית החולים הנחה את הרופאים ליידע את המטופלות בדבר המחקר החשוב, וציידה אותי במרשם ובמכתב לקופת החולים קארין מבוטחת בביטוח המשלים המשודרג של קופת חולים מכבי – מכבי מגן זהב – שכולל החל באפריל 2007 גם תרופות שמחוץ לסל. היא פנתה לקופה עם ההפניה וביקשה כי הקופה תשתתף במימון, אך נענתה בשלילה. הוסבר לה כי "מכיוון שהתרופה אינה רשומה בישראל או באחת המדינות המערביות המוכרות להתוויה המבוקשת… בקשתך אינה עומדת בתנאים המאפשרים השתתפות מגן זהב בטיפול".
קארין לא היססה ורכשה את התרופה מכיסה, בסכום של כ-1,600 שקל למנה. "אומרים לך שהתרופה יכולה להקטין את הסיכוי שהמחלה תחזור, אז מי לא יעשה הכל כדי לממן אותה?" היא אומרת.
הסעיף הנסתר
על אף שמכבי סירבה לממן את התרופה זומרה לקארין, היא אמורה היתה לספק לה אותה בביטוח המשלים. קארין, וכמוה 1.4 מיליון מבוטחי מכבי מגן זהב, אינם מודעים לקיומו של הסכם שנחתם בין מכבי לבין חברת הביטוח הפניקס – המבטחת את מכבי בנושא התרופות שמחוץ לסל. הסכם זה אמור היה לכסות גם תרופות כמו זו שנוטלת קארין – תרופות המוגדרות אוף לייבל (Off Label).
ההסכם, שהגיע לידי TheMarker, הוא למעשה המכרז שערכה מכבי בתחילת 2007 בין חברות הביטוח. היה זה מכרז סגור שתנאיו נקבעו על ידי מכבי, והתחרות בין החברות נגעה למחיר בלבד ולא לתנאי המכרז. הפניקס היא זו שזכתה במכרז.
באחד הסעיפים החשובים במכרז, בהגדרת המושג "תרופה", מופיע משפט צנוע אך בעל משמעות מכריעה: "האמור לעיל יותאם לשינויים שיחולו על-פי הנחיות המפקח על הביטוח במשרד האוצר ויחייבו את המבטח".
משפט זה לא נכתב באקראי – באותה תקופה ידוע היה בשוק הביטוח כי המפקח עומד לפרסם חוזר שבו מפורטים חובותיהן של חברות הביטוח בכל הנוגע לפוליסות שכוללות תרופות שמחוץ לסל. תוכנו של המסמך – שבו נכתב כי הפוליסות כוללות כיסוי לתרופות אוף לייבל וכן הופיעה בו הגדרה מרחיבה ונדיבה יותר של המושג "תרופה" – היה ידוע, פחות או יותר, מאחר שהמפקח הפיץ עוד לפני כן טיוטת חוזר בין חברות הביטוח.
הידיעה הועברה ע"י מערכת PharmaLine
