מדובר בתינוקת שנולדה עם אטרזיה קואנלית דו-צדדית. יועץ ממחלקת א.א.ג. המליץ להשתמש לצורך נתיב אויר פתוח במוצץ MCGOVERN או לחילופין שימוש במוצץ רגיל חתוך בקצהו שישמש נתיב אויר פתוח דרך הפה.
צוות המחלקה החליט לא לעשות שימוש במוצץ MCGOVERN כיוון שאמצעי זה לא היה קיים בביה”ח וגם לא במוצץ מאולתר מכיוון שלאף אחד מאנשי הצוות היה ניסיון עם שימוש במוצץ כזה.
הצוות החליט להשתמש בטובוס לקנה שאינו מחובר למכשיר הנשמה או ל- CPAP ובעת הצורך לתת חמצן סביבתי. במצב זה של טובוס בקנה טופלה התינוקת עד יום מותה. מדי פעם נצפתה מצוקה נשימתית שטופלה מיידית ע”י צוות ביה”ח באמצעות שאיבה או העלאת ריכוז חמצן.
התקיימו דיונים ע”י מומחי א.א.ג על העיתוי המתאים לניתוח כירורגי של הפגם, והוחלט כי לאור משקלה הנמוך של התינוקת, עדיף לנתח לאחר שהתינוקת תגיע למשקל מסויים. בזמן ההמתנה חלה הידרדרות של מצב נשימתי של התינוקת בגלל הפרשות מרובות וסתימת הטובוס. לאחר הוצאת הטובוס התקשו להכניסו מחדש ובניסיונות החייאה נכשלו.
