תינוקות וילדים נזקקים למינונים יחסית קטנים של תרופות I.V מדובר בתרופות נרקוטיות, אנלגטיות לסדציה וכו’. המכשור הקיים עכשיו איננו מאפשר מדידה מדויקת של מינונים מתחת ל- 0.1 מ”ל מתרופות בעלות ריכוז גבוה.
ב- 28.5% מתוך 1531 ילדים שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ, השתמשו במנה שהוכנה מנפח קטן מ-0.1 מ”ל. החוקרים ערכו שני ניסויים, ניסוי תיאורטי וניסוי מעשי.
בניסוי התיאורטי בחנו את התכשירים הרושמים ומידת זמינותם לילודים שמשקלם היה 3 ק”ג, תינוקות בני 6 חודשים שמשקלם היה 5 ק”ג, בני שנה במשקל של 10 ק”ג וילדים השוקלים 20 ק”ג. בניסוי המעשי, הם מצאו ש- 71,218 מנות עירוי שניתנו ל- 1531 ילדים מאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ, 7.4% מעירויים אלו הוכנו ממזרקים המכילים נפח של פחות מ- 0.1 מ”ל של תמיסה, 17.5% הוכנו מנפח של פחות מ- 0.2 מ”ל וכך הלאה.
הממצאים מצביעים על מקור נרחב למינון שגוי בתרופות הפוטנטיות בלמעלה מ- 25% מהילדים. טעויות שניתן למנוע או ע”י מכשור מתאים או ע”י שימוש בתמיסות מיהול מתאים.
אחת מחולשות מחקר זה טמונה בחוסר היכולת להעריך את הקשר שבין ה- adverse event לטעות במינון.
הידיעה הועברה ע”י מגר’ יונה בס אל-חנני; ראש אגף הרוקחות (לשעבר) במשרד הבריאות; “אל-חנני – שירותי ייעוץ רוקחי”.
