מדריך בדיקות מעבדה – מאת פרופ' בן-עמי סלע / מבדק מרווח אניוני

9-14 mEq/L

מטרת הבדיקה

מדובר בנוסחה לחישוב ההפרש בין סך הריכוז בנסיוב של הקטיונים נתרן ואשלגן, לבין זה של האניונים כלור וביקרבונאט. תוצאת החישוב מאפשרת לקבוע את הריכוז של אניונים אחרים שהם בלתי ניתנים למדידה, כגון קטיונים וחומצות אורגניות דוגמת לקטאט, וכן פוספאט וסולפאט, שכולם תורמים למאזן החומציות בדם. ה-anion gap מסייע להבין את הסיבות לחמצת מטבולית. 

בסיס פזיולוגי

סיוב הדם ניטראלי מבחינה חשמלית, באופן שסכום האניונים בו חייב להיות זהה לסכום הקטיונים. כאשר מפחיתים מסך ריכוזי הקטיונים בפלזמה, את סך ריכוזי האניונים מתקבל אותו מרווח אניוני : ([-Anion gap = ([Na+]+[K+])-([Cl-]+[HCO3

המרווח האניוני הוא למעשה חישוב "מלאכותי" המייצג את היונים שלא נוהגים למדוד את רמתם בנסיוב. הקטיונים שבדרך כלל נוהגים למדוד הם נתרן, אשלגן, סידן ומגנזיום. קטיונים שאינם נמדדים כוללים חלבוני דם "נורמליים", אך גם חלבונים פתולוגיים דוגמת paraproteins שמוצאים במיאלומה נפוצה. בדומה, אניונים מקובלים שנמדדים הם כלור, ביקרבונאט ופוספאט, אך לעומתם אניונים שאינם נמדדים כוללים סולפאטים, ומספר חלבוני דם. בבריאות מלאה נמצא בנסיוב יותר קטיונים נמדדים בהשוואה לאניונים, לכן המרווח האניוני הוא בדרך כלל מספר חיובי. כיוון שכפי שכבר צוין, פלזמת הדם ניטראלית מבחינה חשמלית, והמסקנה היא שחישוב המרווח האניוני מייצג את ריכוז האניונים הבלתי נמדדים. חישוב זה מועיל מבחינה קלינית, כיוון שהוא מסייע לאבחנה מבדלת של מספר מצבי מחלה.

ערכים נורמאליים של anion gap: באנשים בריאים ה-anion gap הממוצע הוא 8-12 mEq/L. בעבר, שיטות המדידה של ביקרבונאט (HCO3) ושל כלור היו שיטות קולורומטריות, כאשר שיטת המדידה של נתרן ואשלגן הייתה בפוטומטר להבה (flame photometer) ולכן ה-anion gap שהיה מקובל בעבר היה גבוה יותר (10 עד 20 mEq/L). שימוש מכשירי מדידה מודרניים של אלקטרודות בררניות (selective electrodes) ה-anion gap הצטמצם אפילו לערכים של 3-11 mEq/L. לכן מומלץ שכל מעבדה תקבע לעצמה במכשיריה את ה-anion gap "שלה" בהסתמך על מדידות במדגם של כ-100 אנשים בריאים. צריך לקחת בחשבון שאחוז מסוים מאנשים עם בריאות תקינה יכולים להימצא עם anion gap מחוץ לתחום הנורמאלי של אותה מעבדה. גורמים שונים יכולים להשפיע על הבדיקה, ואם לדוגמה חל עיכוב משמעותי בהחשת הדגימה למעבדה מטבוליזם של לויקוציטים הנמשך יכול להגביר ריכוז ביקרבונאט מה שיפחית את ה-anion gap. שינויים בתפקוד כליות שיכולים להיות בהחלט מתונים כגון אלה הנגרמים מהתייבשות במטופל עם שלשולים ממושכים, ישפיעו על ה-anion gap. כאשר מתקבל ערך גבוה של anion gap הוא מצביע על איבוד ביקרבונאט ללא עלייה מקבילה ברמת כלור. ניטראליות חשמלית בדרך כלל נתמכת על ידי רמה מוגברת של אניונים דוגמת לקטאט, גופי קטו כמו אצטו-אצטאט ו-β הידרוקסי בוטיראט, פוספאט וסולפאט. כיוון שכל האחרונים אינם חלק מחישוב ה-anion gap, תתקבל תוצאת anion gap גבוהה.

פענוח תוצאות הבדיקה

anion gap גבוה כרוך במצבים הבאים: בדרך כלל מרווח אניוני גבוה מצביע על חמצת. במצב של סוכרת בלתי מאוזנת יש עליה ב-ketoacids או אותם אניונים שאינם נמדדים, מה שמעלה את ערך ה-anion gap. במצבים אלה פוחת ריכוז ביקרבונאט כדי להתאים עצמו לעליה בריכוז החומצות. מרווח אניוני גבוה אם כן בחמצת לקטית, ברעב או במצבי התייבשות חמורים, בכשל כלייתי הגורם ל- uremia ומפחית הפרשת חומצה ומפחית ספיגה מחדש של ביקרבונאט, ובתרדמת לא-קטוטית היפר-אוסמולארית. נמצא anion gap מוגבר באלכוהוליזם, וכן בהרעלות מחומרים שונים כגון סליצילאטים (אספירין), אתילן גליקול, מתנול (מדללי צבע), פרופילן גליקול המוסב ללקטאט ולפירובט הגורמים לחמצת לקטית, phenformin, ציאניד, ברזל, isoniazide ואנטיביוטיקה מסוג carbencillin ופניצילין במינון גבוה.

Anion gap נורמאלי בחמצת על רקע היפרכלורמיה (כתוצאה מאיבוד במעיים של ביקרבונאט כתוצאה משלשולים ועליה מקבילה ברמת כלור), ובסוגים אחדים של חמצת טובולארית כלייתית קריבנית הידועה כ-type 2 RTA ואיבוד של ביקרבונאט. מצבי חמצת עם anion gap תקין הם תוצאה שכיחה של כלכלת –יתר (היפראלימנטציה), במצבים של ניקוז הלבלב, ופיסטולה במעי הדק ואיבוד תכולת המעי. גם בבליעה של אמוניום כלוריד או של acetazolamide, ובמצבים של החזרת נוזלים לגוף עם תמיסת saline שיכולים לגרום לקטואצידוזיס. לעתים בחסר של מינרלו-קורטיקואידים כמו במחלת אדיסון.

Anion gap נמוך נמצא לעתים קרובות במצבי חסר אלבומין, שהוא חלבון טעון שלילית ובחסרונו עולה רמתם של אניונים טעונים שלילית אחרים כמו כלוריד וביקרבונאט. בהיפואלבומינמיה, ה-anion gap פוחת בערך ב-2.5-3.0 mEq/L על כל ירידה של 1 גרם לליטר ברמת האלבומין בדם. ירידה כזו של אלבומין תתרחש במצבי שטף-דם, בתסמונת נפרוטית, בחסימת מעיים ובצמקת הכבד שאינו מייצר די אלבומין. גם במיאלומה נפוצה נמצא anion gap נמוך בגלל העלייה הניכרת באימונוגלובולינים טעונים חיובית בפלזמה (paraproteinemia). מרווח אניוני נמוך נמצא ברמות גבוהות של נתרן, סידן ומגנזיום, ובטפול אנטיביוטי עם polymyxin כלרופרופאמיד או הרעלת ליתיום.

הוראות לביצוע הבדיקה

נטילת דם לא בצום במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או במבחנה עם נוגד קרישה (רצוי הפארין, פקק ירוק). החשת הדגימה למעבדה חייבת להיעשות מהר ככל האפשר.