אנא סובבו את הטלפון שלכם.
באדיבות ויקירפואה
17 הידרוקסי-פרוגסטרון – 17OH progesterone
שמות אחרים
17OH PG, 17αhydroxyprogesterone
תחום
הערכת congenital adrenal hyperplasia או CAH; שיבושים בפעילות האדרנל, פגיעה בהתפתחות המינית והפריון.
יחידות מדידה
יחידות של ננוגרם/דציליטר
טווח ערכים תקין
דם טבורי – 95-4,000; יילודים (גיל 3 ימים) – 7-77; תינוקות שנולדו בעיתם עד גיל 28 יום – פחות מ-604; תינוקות שנולדו טרם-עת (preterm) – ערכי 17OHPG יכולים להיות מעל 604, אך ערכים מעל 1,000 בתינוקות preterm אינם שכיחים; הערכים של הורמון זה דועכים מ-604 לערכים המקובלים בגיל 9-12 שנה ולפני ההתבגרות המינית (prepubertal) תוך 6 חודשים.
הערכים בזכרים בגיל 10-13 – פחות מ-110; הערכים בזכרים בוגרים – פחות מ-220. הערכים בנערות בגיל 9-12 (prepubertal) – פחות מ-100; בנשים בוגרות בשלב המחזור החודשי הפוליקולארי לפני הביוץ – פחות מ-80; ובשלב הלוטאלי שלאחר הביוץ – פחות מ-285 (רמה מוגברת של 17OHPG בשלב הלוטאלי משקפת פעילות של ה-corpus luteum); בנשים בגיל חידלון הווסת – פחות מ-60; ואילו בנשים הרות רמות ההורמון היא בטווח של 200-1,000. רמת 17OHPG במהלך המחזור החודשי עולה משמעותית יום אחד לפני השיא ברמת luteinizing hormone.
רמות 17OHPG בנשים הרות (על פי Saldin וחב' ב-Fertil Steril משנת 2005) הם כדלקמן: בטרימסטר הראשון 134±9; בטרימסטר השני 230±12; בטרימסטר השלישי 351±18; בנשים שנה לאחר הלידה 40±6.
בסיס פיזיולוגי
17hydroxy progesterone (להלן 17OHPG) הוא הורמון סטרואידי הנוצר מכולסטרול והוא חלק מהמסלול המביא ליצירת ההורמון קורטיזול.
17OHPG מיוצר בבלוטות האדרנל, בשחלות באשכים ואף בשלייה. הידרוקסילציה שלו בעמדות 11 ו-21 מביאה ליצירת קורטיזול. חסר של אחד משני ההידרוקסילזות יגרום לסינתזה מופחתת של קורטיזול, והפרשת ACTH המעוכבת במצב פיזיולוגי תקין על ידי פעולת משוב (feedback), מתגברת, מה שגורם בעקיפין שגשוג (היפרפלזיה) של בלוטות האדרנל. ההגברה המתקבלת בהפרשת ACTH על ידי ההיפופיזה, מגבירה את יצירת 17OHPG. אך אם יש חסר באנזים 17αhydroxylase המייצר 17OHPG מפרוגסטרון, או חסר באנזים 3βhydroxysteroid dehydrogenase type 2 המייצר 17OHPG מ-17-hydroxypregnenolone, רמות 17OHPG נמוכות עם עליה אפשרית ברמות פרוגסטרון ו-pregnenolone, בהתאמה.
התרחיש המולד של CAH מביא ליצירה מופחתת של קורטיזול ואלדוסטרון באדרנל, ובדיעבד ליצירה מוגברת של האנדרוגנים, או הורמוני המין הגבריים.17OHPG מסייע לפירוק של חלבונים, למטבוליזם של גלוקוזה וליפידים, מסייע לייצב את לחץ הדם, ומווסת את מערכת החיסון. בלוטות האדרנל מייצרות גם הורמונים סטרואידים אחרים, כמו אלדוסטרון, המסייע בוויסות רמות המלח בגוף כמו גם את לחץ הדם, וכן מייצרות בלוטות האדרנל אנדרוגנים שבדומה לטסטוסטרון משפיעים על מאפיינים מיניים של הגבר, במקביל להשפעות פיזיולוגיות נוספות.
מספר אנזימים נחוצים להשלים את השלבים של יצירת קורטיזול. אם אחד או יותר מהאנזימים הללו חסר או שתפקודו לקוי, כך תיווצרנה רמות לא תקינות של קורטיזול, כמו שקורה ב-CAH. הסיבה השכיחה ביותר האחראית לכ-90% מהמקרים של CAH היא חסר באנזים 21hydroxylase, כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2 (הידוע גם כ-P450c1).
מבחן 17OHPG, מתבצע באופן שגרתי כחלק מבדיקות סקר-יילודים לגילוי congenital adrenal hyperplasia או CAH הנגרמת כתוצאה מחסר באנזים 21hydroxylase. בדיקה זו יכולה להיות מוזמנת לעתים בילדים מבוגרים יותר או במבוגרים כאשר יש חשד לצורה היותר מתונה (late-onset) של CAH. הבדיקה יכולה להתבצע כאשר בילדה או באישה מופיעים תסמינים שיכולים לנבוע מ-CAH, או מתרחיש אחר כגון PCOS. תסמונות אלה יכולים לכלול: שעירות יתר של הפנים וחלקי גוף אחרים (hirsutism); חסר במחזור או אי-סדירותו; התפתחות של מאפיינים מיניים זכריים; אי-פריון.
יצירת 17OHPG יכולה להיות ממקור של פרוגסטרון על ידי האנזים 17hydroxylase, שהוא למעשה האנזים הציטוכרומי P450c17, או ממקור 17hydroxypregnenolone, על ידי האנזים 3β-hydroxysteroid dehydrogenase/Δ5-4 isomerase. יש לציין שיצירת הסטרואיד 17OHPG גדלה בטרימסטר ה-3 של ההיריון בעיקר בגלל יצירתו בבלוטת האדרנל של העובר. סטרואיד זה כאמור נוצר בעיקר בבלוטות האדרנל, אך במידה מסוימת גם בבלוטות המין (gonads), ובאופן ספציפי ב-corpus luteum בשחלות. כמות מסוימת נוצרת גם בשלייה.
מטרת מדידת 17OHPG
השימוש העיקרי במדידת 17OHPG הוא לאשש או לשלול CAH בתינוקות הנולדים עם אברי מין חיצוניים שאינם תואמים את אלה האופייניים לתינוקות זכרים או נקבות. מדידת הורמון זה משמשת גם לזיהוי אנשים עם הצורה המתונה והלא-קלאסית של adrenal hyperplasia. בדיקה זו תתבקש גם במקרים של נשים ונערות עם שעירות-יתר בחלקי גוף בהם לא מופיעה שעירות בנשים, או עם עיבוי קול, או הגדלת מסת השריר. לעתים תידרש בדיקה זו כאשר יש סיפור משפחתי של CAH, גם אם בנבדק עצמו אין תסמינים מובהקים המחשידים ל-CAH. בדיקה זו מקובלת בבנים/נערים עם התפתחות מינית בגיל צעיר מהמקובל. יש שבדיקה זו נדרשת במסגרת פנל של בדיקות נוספות להערכת תפקוד בלוטות יותרת הכליה.
מדידת רמות של 17OHPG שימושית להערכה של מטופלים עם חשד ל-CAH כתוצאה מפגם בשני האנזימים, 21hydroxylase ו-11βhydroxylase מה שמביא לעלייה ברמת 17OHPG. לעומת זאת, במקרה הנדיר של נבדק עם פגם או חסר של האנזים 17αhydroxylase, רמת 17OHPG תהיה נמוכה ביותר או אפילו לא ניתנה לגילוי. מדידת רמות 17OHPG יכולה לשמש גם למדידת התרומה של פעילות פרוגסטרונאלית של ה-corpus luteum בעת ההיריון, שכן פרוגסטרון, אך לא 17OHPG נתרם גם כן על ידי השלייה.
בנבדק שאובחן עם חסר באנזים 21hydroxylase מדידת רמות 17OHPG תתבקש בפרקי זמן קצובים על מנת לנטר את יעילות הטיפול בו. בנוסף למדידת 17OHPG יש לבצע במקביל מדידה של רמות קורטיזול ו-androstenedione.
מדידת 17OHPG בדם באה במקום ביצוע מדידת pregnanetriol בשתן, כבדיקת הסקר הטובה יותר לאבחון CAH. במטופלים עם תסמונת זו ניתן גם למצוא רמה מוגברת של 17ketosteroides, ומדידה של רמת 11deoxycortisol עשויה לסייע להבדיל בין חסר ב-11β ו-21hydroxylase.
מדידת רמת 17OHPG יכולה לעתים לשמש יחד עם בדיקות הורמונאליות נוספות לסייע בשלילת CAH בנשים עם מאפיינים כגון שעירות-יתר בפנים ובגוף, ומחזורים בלתי סדירים. בכך נכללות נשים עם חשד לתסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) ואי-פריון, ולעתים רחוקות יותר בנשים עם חשד לסרטן באדרנל או בשחלות (על פי Sciarra וחב' ב-Minerva Endocrinol משנת 1995).
תסמונת CAH עם חסר של 21hydroxylase מורשת בצורה חמורה או בצורה מתונה
תסמונת CAH נגרמת על ידי פגמים מולדים בביוסינתזה של סטרואידים. התוצאה של אי-איזון הורמונאלי עם רמות מופחתות של גלוקו-קורטיקו-סטרואידים ומינראלו-קורטיקואידים ולעומתם רמות מוגברות של 17OHPG ושל אנדרוגנים עלולים לגרום למצבי חמורים של פגיעה במאזן המלחים (כתוצאה מפגיעה ביצירת אלדוסטרון), התייבשות והלם מסכני-חיים ביילודים בתקופה המיידית שלאחר הלידה, ולמפגעים של פגיעה בזיהוי מגדרי ושיבושים בהתפתחות המינית בגיל מאוחר יותר, בעיקר בנקבות.
מספר צורות חמורות של תסמונת זו (הידועה גם כתסמונת אדרנו-גניטלית) גורמות לתינוקות להיוולד עם חסר משמעותי של אלדוסטרון וקורטיזול באופן המחייב תשומת לב רפואית. צורה חמורה זו לעתים תכופות מתגלה במהלך סקר יילודים שגרתי, או כבר בחודשי הילדות הראשונים (Therrell ב-Endocrinol Metab Clin North Am משנת 2001). אם התסמונת אינה מתגלה בסקר יילודים, ברוב המקרים היא מופיעה עם תסמינים כגון הקאות, אדישות, לתרגיה, אכילה לא מאוזנת, כשל שגשוגי (FTT), נטייה להתייבשות, ולחץ-דם נמוך. בנשים, עודף של אנדרוגנים עלול לגרום להתפתחות אברי-מין זכריים (virilization) וחטטת (acne), ואמנם בתינוקות של המין הנשי עם פגם זה מוצאים אברי מין שאינם בירור נשיים או זכריים (ambiguous genitalia), העלולים אף להקשות על קביעת מינן. גברים עם פגם זה, נראים נורמאליים בלידה, אך עלולים לפתח מאפיינים מיניים טרם-עת (Von Schnaken וחב' ב-Eur J Pediatr משנת 1980).
צורת התסמונת המתונה יותר אם כי השכיחה יותר, יכולה להופיע כתוצאה מחסר חלקי ב-21hydroxylase. בצורת תסמונת מתונה יותר המוגדרת לעתים כ-late onset או כ-CAH לא-קלאסית, התסמינים יכולים להופיע בשלב מאוחר יותר כשנות הילדות, או שנות העֶשרֶה (adolescent) או אפילו בשנים הבוגרות (Bachega וחב' ב-Clin Endocrinol משנת 2000).התסמינים יכולים להיות מעורפלים, והתפתחותם יכולה להיות איטית עם השנים, תוך שהם שונים בין נושאי הפגם המתון. למרות שהצורה המתונה של CAH אינה מסכנת חיים, היא עלולה לגרום לבעיות בגדילה, בהתפתחות, ובהתבגרות מינית מוקדמת, שעלולה לגרום לאי-פריון במבוגרים (על פי Collett-Solberg ב-Clin Pediatr משנת 2001).
האבחון ועוד יותר מכך האבחון המבדיל של CAH דורש תמיד מדידת רמתם של מספר סטרואידים. במטופלים עם CAH כתוצאה ממוטציות בגן CYP21A2, מוצאים בדרך כלל רמות מאוד גבוהות של androstenedione (לרוב עלייה של פי 5-10 ברמתו). הרמות של 17OHPG הן בדרך כלל אף גבוהות יותר, ואילו רמות קורטיזול נמוכות אן אף לא ניתנות לגילוי. במוטציה הנדירה יחסית של הגן CYP11A1, רמות androstenedione מוגברות באותה מידה כמו במוטציה ב-CYP21A2, וגם רמת קורטיזול נמוכה, אך רמת 17OHPG מוגברת רק במידה מועטה אם בכלל.
המטרה של טיפול במקרים של CAH, היא לגרום לנורמליזציה של רמות קורטיזול, ובאופן אידיאלי גם של רמות סטרואידי המין. באופן מסורתי נמדדות רמת 17OHPG בדם, כמו גם רמות pregnanetriol וקטו-סטרואידים אחרים המופרשים בשתן, כדי לכוון את הטיפול בגלוקו-קורטיקוסטרואידים, אך מבדקים אלה תואמים רק באופן מתון את רמות האנדרוגן. לכן, יש למדוד גם את רמות טסטוסטרון ו-androstenedione. קשה אמנם להביא לרמות האנדרוגן של התקופה של קדם ההתפתחות המינית (prepubertal), אך אם רמות טסטוסטרון הן בתחום הערכים התקינים, רמות androstenedione של עד 100 ננוגרם/דציליטר, מקובלות בדרך כלל כרצויות.
רוב המקרים של CAH (כ-90%), נובעים ממוטציות בגן הסטרואידי 21hydroxylase או CYP21A2, שניתן למדוד על ידי הגברה ברמת 17OHPG ו-androstenedione והפחתה ברמת קורטיזול. לעומת זאת, בשתי הצורות הפחות שכיחות של CAH הנובעות מחסר באנזימים 17hydroxylase ו-11hydroxylase, אין עליה משמעותית ברמות 17OHPG ו-androstenedione, ולכן מדידת רמת פרוגסטרון, כמו גם רמת deoxycorticosterone, חיונית לצורך אבחון (Speiser וחב' ב-J Clin Endocrinol Metabol משנת 2010).
מדידת 17OHPG עלולה לתת לעתים תוצאות חיוביות-כזובות (false positive). אם רמת הורמון זה אינה מוגברת באופן גבוה במיוחד שהוא אבחנתי לתרחיש CAH, מבדק נוספים צריכים להתבצע כמו מדידת androstenedione וטסטוסטרון. ניתן גם לבצע בדיקת ACTH stimulation test, שכן סטימולציה של ACTH תגרום לעלייה ניכרת ברמת 17OHPG (על פי Chrousos וחב' ב-Ann Intern Med משנת 1982). ניתן לבצע גם מבדק גנטי-מולקולארי לגילוי מוטציות בגן CYP21A2. אפשרות נוספת היא בדיקת karyotype לגילוי פגם כרומוזומאלי, וכן לסייע בקביעת מינו של התינוק/ת. מבדק אחר בעל משמעות מסייעת, היא מדידת אלקטרוליטים לקביעת רמות נתרן ואשלגן שעלולות להשתבש ב-CAH.
חסר באנזים 11hydroxylase מעלה את רמת 17OHPG באופן מתון יותר מחסר ב-21hydroxylase, אך ניתן גם למדוד את רמת 11desoxycortisol (הידוע גם כ-substance S) בנסיוב, על מנת להבדיל טוב יותר בין החסרים ב-2 האנזימים.
משמעות תוצאות בדיקת 17OHPG
תוצאות תקינות של 17OHPG משמעותן שלנבדק אין CAH כתוצאה מחסר האנזים 21hydroxylase. רמות נמוכות או במגמת ירידה של 17OHPG במי שמאובחן עם CAH, מצביעות על תגובה חיובית לטיפול, בעוד שרמות גבוהות או כאלה בקו-עליה של 17OHPG מצביעות על טיפול לא יעיל.
כאשר ביילוד או בתינוק מתקבלת תוצאה גבוהה משמעותית של 17OHPG בסדר גודל של 2,000-40,000 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות שמדובר ב-CAH. אם באדם בוגר מתקבלת תוצאה מוגברת באופן מתון של הורמון זה (רמות מעל 200 ננוגרם/מ"ל), נראה שהוא סובל מהצורה המתונה הלא-קלאסית של CAH, או שיש לו חסר באנזים hydroxylaseβ11. רמות גבוהות של 17OHPG בבוגרים יכולות להצביע על גידול או על היפרפלזיה של בלוטות האדרנל. בבוגרים עם רמות 17OHPG של 200-800 ננוגרם/מ"ל, יש סבירות בביצוע מדידה של רמת ACTH. בגברים רמת 17OHPG נמוכה ב-male pseudohermaphrodites, עם חסר של 17αhydroxylase או CYPc17, וכן במחלת אדיסון.
ליילודים טרם-עת (פגים) יש ברוב המקרים רמות 17OHPG גבוהות. לכן יש צורך לחזור על בדיקת סקר היילודים במועד מאוחר יותר. לעתים נדירות יש צורך לבצע את מדידת רמת 17OHPG במי השפיר, כדי לגלות ולטפל ב-CAH של העובר בעת ההיריון. רמת 17OHPG במי שפיר בשבוע ה-12 עד 19 להיריון היא 0.4-2.5 ננוגרם/מ"ל, ורמתו במי-שפיר עם הלידה 0.3-0.6 ננוגרם/מ"ל.
בעת הלידה יש שפעול של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות האדרנל כמו גם של הציר היפותאלאמוס-היפופיזה-בלוטות המין, וכך גבוהה רמתם של הסטרואידים ממקור אדרנל ובלוטות המין. בפגים, רמות אלה יכולות להיות מוגברות אף יותר כתוצאה מהעקה של תהליך הלידה לגבי יילוד טרם-עיתו. לכן רמות 17OHPG בפגים יכולות להגיע עד 1,000 ננוגרם/דציליטר, בעוד שרמות הורמון זה ביילודים בעיתם לא תעלה מעל 604 ננוגרם/דציליטר.
בתרחיש של חסר מאוד נדיר של 17α-hydroxylase, מוצאים רמות נמוכות של androstenedione, כמו גם של כל הקודמנים של אנדרוגן (17αhydroxypregnenolone וכן 17OHPG ו-dehydroepiandrosterone), אנדרוגנים כגון טסטוסטרון, estrone ו-estradiol, וכן קורטיזול, ולעומת זאת מוגברת יצירתם של קורטיקואיד מינראלי והקודמנים שלו (בעיקר פרוגסטרון, 11deoxycorticosterone ו-18deoxycorticisterone).
17OHPG קשור בדם הן ל-corticosteroid binding globulin וכן לאלבומין, והמדידה קובעת למעשה את סך רמת 17OHPG החופשי והקשור. בהמשך המסלול הפיזיולוגי שלו, 17OHPG מותמר ל-pregnanetriol, שעובר קוניוגציה ומופרש בשתן.
הוראות לביצוע הבדיקה
כיוון שרמות 17OHPG משתנות באופן צירקדיאלי לאורך שעות היממה, מקובל לדגום את הדם בין השעות 0600-0800 באופן עקבי. אין צורך בהכנות מיוחדות דוגמת צום, אך יש לקחת בחשבון שנטילת קורטיקוסטרואידים וכן גלולות למניעת הריון, עלולה להשפיע על תוצאות מדידת 17OHPG. במקרה של נשים בגיל הפוריות, על מנת לשמור על עקביות במקרה של נטילת דם למספר בדיקות במהלך תקופה אחת, יש ליטול הדם באותה נקודת זמן בעת המחזור החודשי. דגימת הדם יכולה להילקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), גם במבחנת ספירת-דם (EDTA, פקק סגלגל) או מבחנת ליתיום הפארין (פקק ירוק). בטמפרטורת החדר יציבות הבדיקה היא עד 48 שעות, בקירור עד 7 ימים, ובהקפאה עד 6 חודשים.
בעבר נהוג היה למדוד רמות 17OHPG ב-immunoassays דוגמת RIA או ב-immunoradiometric assay או IRMA. כיום מודדים את ההורמון הזה בשיטות של גאז-כרומטוגרפיה או ב-liquid chromatography משולבת ב-mass spectrometry (דהינו LC-MS/MS).
