באדיבות ויקירפואה
מעבדה
תפקודי קרישה בדם
תחום
מדידת רמת פפטיד שהוא תוצר תהליך קרישה
יחידות מדידה
ננוגרם למיליליטר
טווח ערכים תקין
בכל מעבדה תחום הנורמה נקבע על פי הקיט או שיטת הבדיקה הנהוגה בה. בשיטת Latex agglutination test מקובל תחום נורמה עליון של 250 ננוגרם למיליליטר, אך בשיטות ELISA שונות תחום הנורמה העליון 400-500 ננוגרם למיליליטר. כל ריכוז D-dimer הנמוך מתחומי נורמה עליונים אלה, נחשב שלילי או תקין.
מטרת הבדיקה
מטרת מדידת רמת D-dimer היא בעיקר לשלול מחלה פקקתית-תסחיפית כאשר הסבירות לה נמוכה, או לסייע לאישוש מחלה כזו כאשר רמת הדימר גבוהה. לבדיקה שימוש קליני בעיקר בתרחישים של פקקת בווריד עמוק (DVT), תסחיף ריאתי (PE) וכן בחולים החשודים לקרישה תוך-כלית מפושטת (DIC).
בסיס פזיולוגי
מדידת D-dimer הפכה מאז הכנסתה לשגרת המעבדה הקלינית בשנות ה-90 למדד חשוב במטופלים החשודים לאירועים פקקתיים. בה בשעה שתוצאה שלילית שוללת אפשרות של תהליכים תרומבוטיים, תוצאה חיובית של רמת D-dimer גבוהה יכולה אמנם להצביע על פקקת, אך אינה שוללת סיבות אחרות הגורמות לתוצאה החיובית. לכן בדיקת D-dimer יעילה במובן של שלילת מחלה פקקתית-תסחיפית, כאשר הסבירות למחלה זו נמוכה.
הביוכימיה של D-dimer: פיברינוגן מורכב מ-6 מולקולות פפטידיות שכל אחת מהן מורכבת ממקטע מרכזי-E ושני מקטעים צדדיים-D. כאשר האנזים הפרוטאוליטי תרומבין מבקע 2 פפטידים A ו-B מאזור מקטע E, נוצר מונומר פיברין מסיס. מונומרים אלה מתחברים זה עם זה, קצה-אל-קצה וצד-אל-צד, ליצירת פולימרים של פיברין, שאינם קשורים בתוכם באופן קו-וָלנטי. פקטור קרישה המשופעל XIIIa יוצר קשרי צילוב על ידי חיבור בין שרשראות γ של מקטעי D במונומרים סמוכים, וכך נוצר מרקם מצולב של פיברין בלתי מסיס, המשמש כעין שלד ליצירת קריש הדם המתהווה.
כאשר נוצר פלסמין, תוצר הקצה של המערכת הפיברינוליטית, הוא מפרק את אותו פיברין מצולב ובלתי מסיס, על ידי ביקוע של שרשראות α, β ו-γ, מה שמביא לשחרור של תוצרי פירוק של פיברין (fibrin degradation products, או FDPs), עם מגוון גדול של משקלים מולקולאריים, וביניהם נמצא גם D-dimer, מקטע עם משקל מולקולארי של 180,000, כאשר D-dimer אופייני מכיל 2 מכלולים מסוג D ומכלול אחד מסוג E, ממולקולת הפיברינוגן המקורית. הכינוי D-dimer ניתן על כי מולקולה זו מכילה 2 מכלולי D של הפיברינוגן.
כיוון ש-2-3% מהפיברינוגן הופך באופן פיזיולוגי לפיברין מצולב המתפרק לאחר מכן, ללא כל קשר לתהליך קרישת דם, כמויות קטנות של D-dimer נמצאות גם בנסיוב של אנשים בריאים. עם זאת, במצבים של יצירת קרישי דם תעלה בפלזמה רמת D-dimer באופן חריף. ל-D-dimer יש תקופת מחצית חיים של 8 שעות, והוא מתפנה מהדם בעיקר דרך הכליות או המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית.
מדידת D-dimer
כיוון ש-D-dimer מכיל אפיטופ חדש שנוצר לאחר הצילוב של מכלולי D על ידי פקטור XIIIa. אפיטופ זה מזוהה על ידי נוגדנים שיוצרו כנגדו, והיו אלה Koopman וחב' שפיתחו את הקיט המסחרי הראשון לזיהוי D-dimer בשנת 1987, שהיה מבוסס על נוגדן חד-שבטי מעכבר שזיהה תוצרי פירוק מוצלבים של פיברין, אך לא זיהה תוצרי פירוק בלתי מוצלבים. כיום קיימים בשוק מעל 30 קיטים מסחריים שונים למדידת D-dimer שכולם מבוססים על זיהוי אפיטופ ספציפי על פני D-dimer. אחד הקיטים הבולטים במעבדות קליניות, הקיט Microplate ELISA של חברת Stago שהוא בעל רגישות גבוהה וספציפיות נמוכה ונחשב לשיטת מדד הזהב, אלא שהוא גוזל זמן רב ואינו מתאים לבדיקת "זמן אמת".
לאחרונה הוכנסו שיטות פלואורסצנטיות או כאלה של מדידת chemiluminescence לביצוע אוטומאטי תוך 30 דקות. גם שיטות כמותיות מבוססות על צימות חלקיקי Latex, עם גלאי פוטומטרי או טורבידימטרי, מאפשרים מדידה אוטומטית ומהירה. בין אלה כדאי להזכיר קיטים משולבים של ELISA ופלואורסצנציה (EFLA) של BioMerieux ו-Dade-Behring, בעלות רגישות גבוהה וספציפיות נמוכה הדומות לזו של שיטת ה-ELISA microplate, ויתרונן שהן מתאימות למדידת "זמן אמת"; שיטת ELISA ו-chemiluminescence של חברות Mitsubishi ו-Siemens, עם תכונות דומות לשיטות הקודמות וגם כן מתאימות למדידה מהירה; שיטת אימונופילטרציה בעלת רגישות מעט נמוכה מזו של microplate ELISA, אך בעלת רגישות גבוהה ומהירה לביצוע של חברות Nycomed ו-Roche. כיום נכנסו לשימוש קיטים של "הדור השני" של צימות חלקיקי Latex במדידה אימונו-טורבידימטרית של חברות Roche, Stago ו-BioMerieux, לביצוע מהיר עם רגישות דומה לזו של microplate ELISA ובעלת ספציפיות טובה יותר.
כאמור לקיטים המסחריים השונים יש דרגות שונות של רגישות וספציפיות במדידת D-dimer. בתרחיש בו מדידת D-dimer משמשת כאמצעי אבחוני של השלב הראשון לשלילת DVT, וכל מעבדה צריכה לבחור את הקיט או השיטה עם היחס האופטימאלי בין רגישות גבוהה וספציפיות סבירה. אם מדידת D-dimer משמשת בשילוב עם טסטים אחרים, ניתן לבחור שיטת מדידת פחות רגישה אך בעלת ספציפיות גבוהה יותר, כדי להימנע מהצורך בבדיקות בלתי נחוצות.
אחת ההתלבטויות לגבי מסקנות שניתן להפיק מבדיקת D-dimer, קשורה לנתון שבתהליך של פרוק קריש דם על ידי פלסמין, משתחררים מהתלכיד הבלתי מסיס של פיברין שפע רב של FDPs בגדלים שונים המכילים קטעי D-dimer, וכולם יזוהו על ידי הנוגדן ל-D-dimer. לכן התוצאה המדווחת של ריכוז D-dimer מייצגת למעשה את מדידת התערובת של FDPs, בה בשעה שריכוז D-dimer "האמיתי", משקף כמות מכלולי ה-D-dimer המצויים בדגימת הדם, ללא כל תלות בגודל ה-FDPs. כיוון שבכל מדידה של D-dimer בקיט נתון, הכייל (calibrator) מופק או מ-D-dimer מנוקה, או מתוצרי פרוק על ידי פלסמין של קרישי פיברין, כיילים אלה אינם משקפים בהכרח את האופי ההטרוגני של מקטעי FDPs המכילים D-dimer בדגימה הנבדקת. לכן, תוצאת D-dimer הנמדדת תלויה מאוד באיזה שיטה ובאיזה כייל ספציפי משתמשת המעבדה. נכון להיום, אין שיטת reference, או תקן אוניברסאלי מקובל למדידת D-dimer. התלבטויות אלה הודגמו היטב בדו"ח משנת 2007 של CAP (College of American Pathologists), בו השתתפו 196 מעבדות שהשתמשו ב-12 שיטות שונות למדידת D-dimer. ערכי D-dimer הממוצעים שנקבעו ל-D-dimer במעבדות המשתתפות בסקר זה נעו בין 267 ננוגרם למיליליטר ועד 2,450 ננוגרם למיליליטר (!!).
שיטת ההערכה לסבירות של תרחיש פקקתי שהגדירו Wells וחב' בשנת 2003, מדרגת מראש את ההסתברות הקלינית ל-DVT ול-PE, ועל פיה כאשר ההסתברות a priori לשני תרחישים אלה גבוהה מאוד, יש להתחיל מייד בטיפול נוגד קרישה כאשר תוצאת D-dimer לא תשנה את אופי הטיפול. לעומת זאת, כאשר רמת ההסתברות לתרחישים אלה היא מתונה או נמוכה, מומלץ לבצע מדידת D-dimer: תוצאה נמוכה (או שלילית) של D-dimer תשלול באופן פסקני תרחיש פקקתי-תסחיפי, בהפחיתה את ההסתברות לתרחיש כזה לפחות מ-1%, אם ההסתברות מראש לתרחיש זה על פי Wells נמוכה מ-15-20%. לעומת זאת, כאשר תוצאת מדידת D-dimer מתקבלת גבוהה (או חיובית), אז תידרשנה מדידות או בדיקות נוספות כגון בחינת אולטרה-סאונד של ורידי הרגליים, סינטיגרפיה או סריקת CT של הריאות, להערכת מציאות קריש דם. טיפול נוגד קרישה עשוי להתחיל כבר בנקודת זמן זו, או ניתן להמתין עד לקבלת תוצאות הבדיקות הנוספות, כל זאת כמובן בתלות במצב הקליני. למבחן D-dimer יש ערך ניבוי שלילי (negative predictive value) של 99.5% לשלילת DVT, כאשר הסבירות של מפגע זה אמנם נמוכה מראש. ממספר דיווחים מסתמן שתוצאת D-dimer שלילית נותנת ערך ניבוי שלילי לשלילת PE בסבירות של 94.2% בממוצע, ואינה תורמת משמעותית כאשר היא חיובית לאישוש של-PE, עם סבירות ממוצעת של 47.3%.
התוויה לביצוע בדיקת D-dimer תהיה במקרים של חשד ל-DVT (כולל כאב חד או רגישות יתר, נפיחות, שינוי צבע, או בצקת בנקודה מסוימת ברגליים), חשד ל-PE (כולל קשיי נשימה, שיעול טורדני, כאבים בחזה), תוך שילוב עם בדיקות לא חודרניות נוספות, וכל זאת כדי להפחית הצורך באנגיוגרפיה. בדיקת D-dimer שימושית במיוחד כאשר הרופא סבור שסיבות אחרות שאינן קשורות ל-DVT או ל-PE גורמות לתסמינים האמורים. במקרים האחרונים, זו תהא שיטה מהירה, לא-חודרנית לשלול התרחשות פקקתית-תסחיפית. שיקול נוסף לביצוע בדיקת D-dimer הוא בהערכת סיכונים לאחר תרחיש פקקתי-תסחיפי, כאשר תוצאה מוגברת חיובית של D-dimer המתקבלת בביצוע הבדיקה חודש לאחר התרחיש, עלולה לנבא תרחיש חוזר (recurrence).
כאשר יש למטופל תסמינים של DIC, יש סבירות בביצוע בדיקת D-dimer, ביחד עם בדיקות לתפקודי קרישה כ-PT, aPTT, פיברינוגן, וספירת טסיות-דם, לסייע באבחון התרחיש. ניתן לבקש בדיקת D-dimer בתקופה בה מטופל אמנם מטופל עם DIC, כדי לסייע לניטור יעילות הטיפול.
בנבדקים בטווח גילים 60 עד 80 שנה, בהם הייתה סבירות נמוכה עד-נמוכה מאוד לתרחיש פקקתי-תסחיפי על פי מדרג Wells בנוסף לתוצאת D-dimer שלילית, אכן ערך הניבוי השלילי של בדיקת D-dimer נמצא כ- 99%. לעומת זאת, בנבדקים מעל גיל 80 שנה עם אותה הערכה של מדרג Wells, היה לתוצאה שלילית של D-dimer ערך ניבוי שלילי של 21-31% בלבד במספר דיווחים. לעומת זאת, בנשים הרות נמצא שבהערכה של סבירות נמוכה לתרחיש פקקתי-תסחיפי, יש לתוצאה שלילית של D-dimer ערך ניבוי שלילי של קרוב ל-100%.
פענוח תוצאות הבדיקה
לקיטים השונים יש רגישות ממוצעת של 93-95% וספציפיות של בערך 40-50% באבחון של מחלה פקקתית כגון DVT, PE ו-DIC. תוצאות חיוביות-כזובות יכולות להיגרם במקרים של מחלת כבד, כאשר הגורם השגרוני (RF) גבוה, במצבי דלקת, בממאיריות שונות, בטראומה, בהריון ולמשך 10 ימים לאחר הלידה, כאשר ניתוח התבצע מספר ימים קודם לבדיקה, באוטם שריר לב, בזיהומים חריפים ואלח דם (ספסיס), במחלות אוטואימוניות ובגיל מתקדם (בדרך כלל מעל גיל 70 שנה). גם במצבים של טריגליצרידים מוגברים או של בילירובין גבוה, וכן בדגימה המוליטית, עלולות להתקבל תוצאות חיוביות-כזובות.
תוצאות שליליות-כזובות יכולות לנבוע במקרים בהם הדגימה נלקחה סמוך מדי למועד יצירת הקריש, או לחילופין אם הבדיקה התבצעה למעלה משבוע אחרי התרחיש האמור. בנוסף, טיפול נוגד-קרישה ימנע כצפוי קבלת תוצאה חיובית.
בדיקת D-dimer היא באופייה בדיקה נלווית ולא כזו שתשמש כשלעצמה לאבחן מפגע של קרישת יתר. לכן כל תוצאה של D-dimer, מוגברת או תקינה, עשויה לחייב בירור עוקב או בדיקות נוספות.
הוראות לביצוע הבדיקה
אין צורך בצום או בהכנה מוקדמת. את הדם יש לקחת במחנת PT (מבחנת ציטראט עם פקק בצבע תכלת). יש להקפיד על טריות הדם ולהימנע מדגימות המוליטיות.
