מנהלת שוברת מוסכמות, שהעזה ליישם את התפישה לפיה העבודה הטכנית בבית מרקחת נעשית ע"י טכנאים!

חדרה של מרים אדם, מנהלת שירותי הרוקחות בבית החולים שיבא, תל-השומר, הוא יותר מכול הזמנה לבית. בחדר מואר, שעל קירותיו תמונות פרי מכחולה וחפצי נוי על אדן החלון, מאחורי שולחן גלי יושבת המנהלת, הידועה כ"אימפולסיבית, קשוחה, זו שלא מהססת לומר בקול ובכל מקום את דעתה". הקוטביות, אם אכן היא קיימת, בין המנהלת המעידה על עצמה ש"איננה דמוקרטית בשיטות הניהול שלה", לבין המנהלת שחדרה בעבודה אומר יותר מכול "היכנס לביתי", מתבטאת אולי גם בכך שמרים, על אף היותה אם לשתי בנות בוגרות (רופאה, וסטודנטית לפסיכולוגיה), עדיין רואה את העולם יותר בשחור-לבן מאשר באפור.

מרים, ילידת טרנסילבניה, עלתה לישראל ב-1975 עם בעלה, דר' אילן אדם, אותו הכירה במהלך לימודיהם המשותפים באוניברסיטה. את לימודי הרוקחות סיימה בתואר שני מאוניברסיטת טורגול מורש. עם סיום לימודיה עסקה בטוקסיקולוגיה ובפרמקודינמיקה כעוזרת הוראה באוניברסיטה, ואח"כ עבדה במעבדת ביקורת טיב בטורגול מורש. בארץ השתלבה בבית חולים קפלן, ולפני עשר שנים מונתה למנהלת שירותי הרוקחות בבית החולים שיבא.

מערכת Pharmaline ביקשה לשמוע את דעותיה של זו שהעזה להתריס כנגד כולם והצליחה ליישם את התפישה, שהעבודה הטכנית בבית המרקחת תיעשה על ידי טכנאים ולא על ידי רוקחים.

נסעתי  לביקור והשתלמות לתקופה של חודש בבית מרקחת של מרכז רפואי במנצ'סטר, ושם ראיתי כיצד העבודה הטכנית בבית המרקחת מבוצעת ע"י טכנאים בפיקוח רוקחים, ואילו הרוקחים ממלאים תפקידים של רוקחים קליניים במחלקות, מפקחים על עבודת בית המרקחת, מנהלים מרכז מידע תרופתי, ולמעשה נמצאים בכל התפקידים הדורשים את הידע המקצועי שלהם. הניסוי הראשון של המודל בארץ נעשה בבית החולים קפלן, שם ראינו כיצד טכנאים מוכשרים מסוגלים למלא את כל התפקידים הטכניים של הרוקחים. לדעתי, אין צורך ברוקח כדי ללקט תרופות, אבל יש צורך בפיקוח של רוקח כדי לוודא שאין טעויות.

הצלחתי לשכנע את הנהלת בית החולים, ש"בעלות השווה לעלות רוקח, ניתן להעסיק שני טכנאים". מאז מתפקד בית המרקחת בשיבא ע"י צוות מעורב של טכנאים ורוקחים, בסה"כ כ-25 עובדים.

למרים אדם שני סגנים: מגר' אורן שביט, שחולש על המערכת של הרוקחות הקלינית, אשר עובדים בה רוקחים קליניים שסיימו תואר שני בבית הספר לרוקחות בירושלים, ומגר' רות זלכה, שאחראית על החלק הגלני, הסטרילי ועל ניפוק התרופות למחלקות.

ההזמנות למחלקות נעשות על ידי טכנאים על פי תקינה ממוחשבת. נניח שמחלקה מסוימת משתמשת בממוצע במאתיים טבליות אקמול בשבוע, הטכנאים יכינו הזמנה של מאתיים טבליות אקמול. יחד עם זאת, הטכנאים בודקים ומוודאים שהמחלקה אכן זקוקה לכמות הזאת של התרופה.

בעתיד, כש"הארון הממוחשב" (ארון תרופות ממוחשב הנפתח רק לאחר הקשת שם התרופה מתוך תיקו של החולה), המותקן כרגע רק במספר מחלקות בבית החולים, ייושם בכל מחלקות בית החולים, די יהיה בהקשת שם התרופה על ידי האחות. הדבר יפשט מאוד את התהליך.

גם ההכנות הציטטקסיות נעשות אצלנו ע"י עוזרי רוקחים בפיקוח רוקח.

ככלל, מרים אדם איננה חוששת לשחרר את הרוקחים מכל עבודה שלדעתה היא טכנית מעיקרה וניתנת ליישום על ידי טכנאים, גם אם הדבר כרוך במחלוקת עם משרד הבריאות.

בבית החולים שלנו עובדים שישה רוקחים קליניים במחלקות: ילדים, גריאטריות, פנימיות וכירורגיות. בסה"כ, כל רוקח קליני מתפקד בשתיים עד שלוש מחלקות. לדעתי, נדרשת התמקצעות בכל אחד מהמחלקות, ונדרשות שלוש עד ארבע שנים כדי להגיע להתמקצעות טובה בתחום.

הרוקחים הקליניים נמצאים in situ בין פעם לשלוש פעמים בשבוע במחלקות, ואת הזמן הנותר הם "מכסים" ע"י כניסה ל"תיק הממוחשב" של החולה במחלקה (מפאת חוסר תקציב עבור רוקחים קליניים, עבודתם של רוקחים קליניים בבית החולים מתבצעת כרגע רק במחלקות שיש בהן תיקים ממוחשבים). בנוסף, הרוקחים הקליניים  מתפקדים ברוטציה "כמרכז מידע תרופתי" של בית החולים. בבית החולים אין יחידה עצמאית שמטפלת במידע התרופתי הנדרש על ידי הרופאים.

 אני סבורה, שכל רוקח קליני חייב להיות מסוגל לתת מענה מתאים לכל שאלה, ולא רק בגלל אילוצי תקציב אלא גם כתפיסת עולם.

בהתחלה, לפני כשש-שבע שנים, התקשו הרופאים לקבל את הרוקח כחלק מהצוות הרפואי. עם הזמן הם נוכחו ביתרון של איש מקצוע המלווה אותם בטיפול התרופתי. היום הרוקחים הם חלק בלתי נפרד מתהליך קבלת ההחלטות התרופתיות במחלקה.

בבית המרקחת שלנו הנהגנו "פגישת התעדכנות", או "Journal Club" פנימי של בית המרקחת.
אחד הדברים שאני מצטערת עליהם הוא שלצוות אין זמן לפרסם עבודות מקצועיות. כשיש מחסור בכוח אדם, המחייב אותך לנייד רוקחים כדי לסייע לחבריהם, נותר להם מעט מאוד זמן כדי לכתוב ולפרסם עבודות מקצועיות.

אני אינני רומזת אלא אומרת, שאנחנו בבית המרקחת מוצאים את עצמנו נאלצים לבצע תפקיד הגוזל מכוח האדם שברשותי שעות המשתוות למשרה וחצי חודשיות של רוקח, ובנוסף אנו נאלצים לקחת אחריות על נושא שצריך היה להיות מלכתחילה מעניינו של משרד הבריאות.

העיסוק בהשגת אישורים לשימוש בתרופות שהן או הורייתן אינן רשומות במשרד הבריאות – קרי טופס 29ג המפורסם.

כידוע לך, ישנן תרופות רבות שאינן רשומות בארץ. לא פעם נובע הדבר משיקולים מסחריים של חברות התרופות. אלינו לבית המרקחת מגיעות בקשות של רופאים לתרופות אלו. אבל מתן תרופות לא רשומות פירושו הכנסת תרופות לארץ שאף גורם במשרד הבריאות לא לוקח אחריות עליהן. כך יוצא שבית החולים בעצם מייבא לארץ תרופות שאין עליהן שום תיק רישום, והאחריות כולה נופלת על בית החולים.

התהליך מתנהל באופן הבא: עם קבלת המרשם המיוחד מהרופא, הרוקח בבית המרקחת מחפש בספרות המקצועית מידע על התרופה המבוקשת, מצרף אותו לניירת שעליו למלא (טופס 29 ג), ומעביר הכול ליו"ר ועדת תרופות וליו"ר ועדת הלסינקי (ועדה אתית מקצועית הבוחנת שימוש בתרופות לא רשומות או שימוש בהתוויות לא רשומות). משם עוברים הטפסים להנהלת בית החולים לחתימה, ומשם למשרד הבריאות.

במשרד הבריאות חותמים על הטפסים, כשבפועל לאיש בשרשרת שבחנה את הכתוב אודות התרופה בספרות המקצועית אין מידע מספק על התרופה, על תהליך ומקום ייצורה או על הניסויים הקליניים שבוצעו בה. כלומר,כל המידע שמצוי בתיקי רישום של תרופה ושלא פורסם בספרות המקצועית, חסר למעשה. במילים אחרות,בישראל מתבצע יבוא מסיבי של תרופות, שאיש איננו יכול לקחת אחריות על טיבן.

לא, לא רק של בית החולים, אלא של מערכת הבריאות כולה. יש צורך לתקן בדחיפות תקנות הנוגעות לשימוש ב-off label use.

כן. יש צורך ב"ספר הנחיות" שישמש כמדריך לרופאים: מה אושר לשימוש במדינת ישראל, מה אושר לסל התרופות, ומה אישרו הקופות. כל זה על מנת למנוע בלבול במערכת וטרטור של החולים, שכן טיפול שלא בהכרח מצוי ברשימת התרופות של הקופה אליה משתייך החולה, גורם לחולה התרוצצות מיותרת בניסיון לקבל את התרופה שקיבל בבית החולים. לכן, לו קופות החולים ובתי החולים היו חולקים ביניהם מידע ומכנסים אותו לספר אחד, הכול היו יוצאים נשכרים מכך.

אין זה אומר שלבית החולים לא צריך להיות חופש פעולה להתנסות בתרופות חדשות, שכן אם לא יתנסו בכך בבתי החולים, מהיכן יצטבר הידע לגבי התרופה? יחד עם זאת, אני קוראת לשימוש מושכל בתרופות חדשות.

הבקשה מגיעה לבית המרקחת, רוקח קליני מחפש מידע עליה בספרות המקצועית. לאחר מכן עוברת התרופה בחינה הכוללת שיקולים כלכליים ושיקולים מקצועיים, ולבסוף מתקבלת ההחלטה בוועדת התרופות של בית החולים, אם להשתמש בתרופה או לא.

***

כאן לוקחת אותי מרים לסיור בבית המרקחת. בית המרקחת מחולק לאגף לבן ולאגף אפור ושחור. באגף הלבן, הסטרילי, אנחנו נכנסים עם כיסויי רגלים. הכניסה לחדר הציטוטקסיקה מופרדת באמצעות חדר פנימי נוסף, בעל מערכות אוורור מיוחדות וציוד מעבדתי מהמשוכללים בעולם.

הסיור במחסנים ובאולם ליקוט התרופות מגלה מערכות ממוחשבות, מרמת הרכש ועד להעברת התרופות למחלקות. במהלך הסיור, שום פרט לא נעלם מעיניה, בין אם זה סדק קטן בקיר שלא תוקן, או מחסן מבהיק בניקיונו שנראה מוכן ל"מסדר ניקיון".

בסיור מקפידה מרים להכיר לי את העובדים בבית המרקחת ושוטחת בפני את ה"אני מאמין" שלה ביחסה לכפופים לה. העובדים אצל מרים מגיעים לעבודה ולא למועדון חברתי. עובד שמשתדל, גם אם הוא טועה, יזכה אצלה לגיבוי מקצועי. לעומת זאת, עובד שבא "להעביר את הזמן ולא לעבוד", לא ישרוד זמן רב בבית המרקחת.

מרים היא מאמינה גדולה בהקניית ידע. לכן היא תתמוך, תקדם ותדחוף את העובדים שרוצים להמשיך ללמוד. אנחנו נעצרים ליד מנהל הרכש, המודה שרק בזכותה הוא סיים לימודי תואר ראשון, ואם זה תלוי במרים, זה אינו סוף פסוק.

• הייתי רוצה להיות נוכחת בשחרור החולים מהמחלקות. בהדרכה שהחולה מקבל עם שחרורו צריך להשתתף גם רוקח קליני, שיבחן את הטיפול התרופתי שהחולה מקבל עם שחרורו, שישוחח עם החולה כדי לוודא שהלה אכן מבין איך להשתמש נכון בתרופות.
• הייתי רוצה לפתח את מערכת ה-CIVAS – Central IV Additives Services. כלומר, שהכנת העירויים תיעשה לא ע"י אחיות, אלא ע"י טכנאים בפיקוח רוקחים בבית המרקחת.
• הייתי מפתחת יותר את המידע התרופתי בבית החולים.
• הייתי רוצה שנהיה יותר מעורבים בהדרכות הצוותים הרפואיים והסיעודיים.
• הייתי מבקשת הקצאה נוספת של כוח אדם, כדי להמשיך לפתח מערכת ממוחשבת המאפשרת לרופא, ע"י הקלדת שם של תרופה, לקבל מיד את כל המידע הרלוונטי לגבי התרופה. מידע שיכלול לא רק את זה המופיע בעלון לרופא, אלא גם את ההגבלות, אם ישנן כאלו, לגבי מתן התרופה בבית החולים, הדרישות לטפסים, אישורים וכו'.

במתכונת הנוכחית, שבה הרוקח מנפק תרופות, אין הצדקה למקצוע. אנחנו הפכנו להיות מחסנאים עם דיפלומה. הדרך לשינוי היא לעשות "סוויץ'" טוטלי בתפיסת הרוקחות. תפקידנו צריך להיות העברת המידע על התרופה, עבודה לצד הרופאים ותמיכה בחולים – קרי לעסוק, כמקובל כיום בעולם הרוקחות, ב"משגוח רוקחי" patient care and Pharmaceutical care – בעזרת הידע שלנו.

צריך לתגמל אנשים על ידע, גם בבתי חולים וגם בשוק הפרטי. בשוק הפרטי צריך לאפשר לצרכנים לקבל ייעוץ תמורת תשלום. צרכנים שלא יהיו מעוניינים בייעוץ, יקבלו את התרופה עם ההנחיות המתאימות, וצרכנים שיהיו מעוניינים בנוסף לקבל ייעוץ תרופתי, ישלמו עבור הייעוץ.

צריך לצאת בפרסום בטלוויזיה ולהסביר לצרכנים, שניתן לקבל ייעוץ בעמדה נפרדת בבית המרקחת תמורת תשלום. 

כן. אם כל ארגוני הרוקחות, יחד עם משרד הבריאות והאוניברסיטאות, ישלבו ידיים, ניתן יהיה לבצע מהלך של שינוי כזה.

הכותבת חנה מרכוס- רוקחת ממונה, יועצת, עורכת מדעית ומו"ל Pharmaline