זהירות, הלם אנפילקטי

תגובה חיסונית חריפה מופיעה במהירות ועלולה להיות קטלנית אם לא תטופל מייד. מהם התסמינים, איך מצילים את מי שלוקה בה ואיזה טיפול חדשני נגדה אושר לאחרונה?

ג'ורדן קופר היה מלח הארץ. לפני שש שנים הוא עלה מארצות הברית לבדו כדי להתגייס לצה"ל ושירת בסיירת הנח"ל. עם תחילת מלחמת חרבות ברזל הוא שב לארץ וגויס מייד למילואים בתפקיד לחימה. באוגוסט האחרון, אחרי כמאתיים ימי מילואים, בעת ששהה בחדרו בבית מלון בתל אביב,  התמוטט מהלם אנפילקטי לאחר שאכל חלווה שלא ידע כי הכילה אגוזי לוז. כל המאמצים לייצב את מצבו כשלו, וזמן קצר אחרי שהגיע לבית החולים איכילוב נאלצו הרופאים לקבוע את מותו, בגיל 26 בלבד. האירוע הטרגי התרחש שלוש שנים אחרי מותה בטרם עת של אושר דרעי, צעירה אלרגית לחלב שקיפחה את חייה בעקבות אכילת קינוח עם קצפת חלבית שהוגש לה בטעות במסעדה.

שני הצעירים ידעו שהם סובלים מאלרגיה מסכנת חיים למזון ופנו לטיפול רפואי ברגע שהבינו שנחשפו בטעות לאלרגן. למרות הטיפול המהיר שקיבלו, שניהם לא שרדו. לקופר אף היה מזרק אפיפן, שנועד לבלום את התגובה החיסונית הקטלנית, והוא השתמש בו. דרעי לא זכרה באותו יום לקחת איתה מזרק כשיצאה מהבית. שני המקרים הסתיימו באסון.

כשמערכת ההגנה יוצאת משליטה

"תגובה חיסונית חריפה", שנקראת גם תגובה אנפילקטית (anaphylaxis), היא תגובה אלרגית מהירה ומסכנת חיים, שעלולה להתעורר בתוך זמן קצר, בין דקות ספורות לכמה שעות אחרי שאדם נחשף לחומר שהוא אלרגי אליו. אלרגנים כאלה עשויים בין השאר להיות חומרי מזון כמו בוטנים או חלב פרה, תרופות, או רעלני חרקים – למשל כאלה שמוחדרים לגוף בעקיצת דבורה. התסמינים השכיחים ביותר של תגובה חיסונית חריפה הם תפרחת אדומה ומגרדת המלווה בנפיחות על פני העור, או שיבושים בדרכי הנשימה כגון שיעולים, נשימה שורקנית, קוצר נשימה, נזלת וצרידות. במקרים רבים יורגשו גם תסמינים של מערכת העיכול כגון כאבי בטן, הקאות ושלשולים. מעריכים ש-5-1.5 אחוזים מתושבי ארצות הברית ילקו בתגובה חיסונית חריפה בשלב כלשהו בחייהם.

הלם אנפילקטי הוא תגובה אנפילקטית קשה במיוחד, שגורמת לירידה בלחץ הדם, לעלייה בקצב הלב, לפגיעה בתפקוד הלב, לבלבול ולאובדן הכרה. ללא טיפול מיידי, הלם אנפילקטי עלול להסתיים במוות. עם זאת, תגובה חיסונית קיצונית עד כדי כך מתרחשת בשכיחות נמוכה יחסית, ורק כאחד מכל מאה אירועים של תגובה אנפילקטית יהיה קטלני.

כשאדם עם אלרגיה נחשף לחומר שהוא אלרגי לו (אלרגן), קבוצת נוגדנים בשם אִימוּנוֹגְלוֹבּוּלִינִים מסוג E נקשרים בעת ובעונה אחת לחומר הזר ולקולטנים בתאים מסוימים של מערכת החיסון – בעיקר תאי פיטום ובזופילים. בעקבות הקישור, תאי החיסון פולטים חומרים רבים שתפקידם להפעיל בגוף תגובה דלקתית נגד פולש זר.

בתגובה אנפילקטית, תאי הפיטום פולטים בבת אחת את תכולתם בכל רחבי הגוף. בין החומרים שהם מפזרים נמצא היסטמין, שמגביר את חדירות כלי הדם ומוביל לפריחה נרחבת (סרפדת), בצקות וירידה בלחץ הדם. היסטמין גם מכווץ את דרכי האוויר ויוצר קשיי נשימה. חומרים אחרים, שנקראים לויקוטריאנים, תורמים אף הם להתכווצות דרכי הנשימה ומעודדים הפרשת ריר שמקשה עוד יותר על מעבר האוויר. התאים מפרישים גם ציטוקינים, שמגבירים את הדלקת במקום.

גורמי סיכון

אפשר למנות כמה מצבים שמגבירים את הסיכון ללקות בתגובה חיסונית שתוצאותיה יהיו קטלניות: ילדים ופעוטות מצויים בסיכון עקב תת-אבחון, בשל חוסר יכולתם לתאר את התסמינים שהם חשים. לפי הערכות, מדי שנה נולדים בישראל לבדה יותר מ-8,000 ילדים שאלרגיים למזונות מסוימים. אצל בני נוער ומבוגרים צעירים, אלרגיה למזון היא הגורם השכיח ביותר שמעורר תגובה אנפילקטית שעלולה להסתיים באסון.

הסכנה גוברת אצלם עקב הנטייה של צעירים לזלזל באזהרות או ליטול סיכונים עם מזון אסור, להסתיר את המידע מהסובבים אותם ולהימנע מנשיאת מזרק אפינפרין שיכול להציל את חייהם. ואכן ניתוח של 32 מקרי מוות מתגובה אנפילקטית בארצות הברית העלה ש-69 אחוז מהם היו בני 21-13. עם זאת, הסבירות ללקות בתגובה חיסונית חמורה עולה עם הגיל, כנראה בגלל מחלות רקע כגון מחלות לב וכלי דם ומחלות ריאות.

מחלות לב הן גורם סיכון חשוב בפני עצמו. במהלך תגובה אנפילקטית הופכים הלב, ובייחוד העורקים הכליליים, לזירת התרחשויות עיקרית. אצל אנשים שבריאותם טובה, התסמינים בלב חולפים בדרך כלל תוך זמן מה אחרי תחילת הטיפול הרפואי. אך הסיכון עולה משמעותית אצל מי שכבר סובלים ממחלות לב קודמות או מטופלים בתרופות מסוימות. במקרים כאלה שריר הלב עלול לספוג נזק נרחב וקטלני.

יש בעיות בריאות ולקויות שמקשות לזהות את התסמינים ומעכבות את הטיפול. לכן מי שסובלים מהן פגיעים יותר מאחרים לתגובה אנפילקטית קטלנית. בין השאר מדובר בחולים במחלות של מערכת העצבים, חולי נפש ואנשים עם לקויות שמיעה וראייה. גם אנשים שצורכים תרופות הרגעה, סמים או אלכוהול מצויים בסיכון מוגבר.

רגישות יתר לתרופות היא גורם מרכזי לתגובה אנפילקטית בקרב מבוגרים ומאושפזים. התגובה עשויה להתפרץ אצלם למשל בין השאר בעקבות נטילת תרופות נפוצות כגון נוגדי דלקת לא-סטרואידיים ואנטיביוטיקות מקבוצות בטא-לקטם (כמו פניצילין) וקווינולונים. התגובות האנפילקטיות יכולות להתרחש בכל עת, גם חודשים ושנים לאחר התחלת הטיפול בתרופה.

אבחון נכון וטיפול מיידי

לא תמיד קל לאבחן נכון את התגובה האנפילקטית, שכן יש דמיון רב בינה ובין מצבים רפואיים אחרים כמו התקף אסתמה, התקף לב או התקף חרדה. האבחנה תתבסס על ההיסטוריה הרפואית של המטופל, על התסמינים שמופיעים בתוך שעתיים מרגע החשיפה לאלרגן ועל בדיקה גופנית יסודית. כדי לאשר שמדובר בתגובה חיסונית חריפה אפשר למדוד בדם את רמות החומרים המתווכים את התגובה, כגון היסטמין וטריפטאז. אם לא היה ידוע מראש על הרגישות, אחרי הטיפול בהתקף הרופא יעשה למטופל בדיקת דם או תבחין עור לזיהוי האלרגן.

הטיפול המיידי בתגובה חיסונית חריפה הוא זריקת אפינפרין, המוכר גם כאדרנלין. זהו הורמון שתפקידו לכווץ את כלי הדם, להעלות את לחץ הדם ולהרחיב את דרכי הנשימה, על פי רוב כדי להכין את מערכות הגוף לפעילות נמרצת או למצבי סכנה. ההורמון ניתן בדרך כלל בזריקה, באמצעות מזרק אוטומטי שנמכר בשם המסחרי אפיפן.

אנשים שיודעים שיש להם אלרגיה חמורה, שעלולה להוביל להתקף אנפילקטי, מונחים לשאת תמיד שני מזרקי אפיפן בתוקף ולדעת איך להשתמש בהם. אומנם בדרך כלל די בזריקת אפינפרין אחת, אך סקירת מאמרים בתחום העלתה כי בכאחד מעשרה מקרים של תגובה חיסונית חריפה היה צורך בכמות גדולה יותר של ההורמון כדי להתגבר על התסמינים.

חשש להתפתחות של תגובה חיסונית חריפה הוא מצב חירום, ולכן יש להזריק את האפינפרין מוקדם ככל האפשר. המסר לאנשים עם אלרגיה מסכנת חיים צריך להיות "במקרה של ספק – להזריק". אם אין שיפור בתסמינים, או שהם מחריפים, צריך להזריק מנה נוספת 10-5 דקות אחרי המנה הראשונה.

כבר אחרי הזריקה הראשונה, חשוב מאוד להזעיק מייד עזרה רפואית מיומנת, גם אם האדם מראה סימני שיפור, ולהשגיח על החולה עד שהאמבולנס מגיע. אם האדם אינו נושם יש לבצע בו החייאה. הצוות הרפואי באמבולנס או בבית החולים ייתן טיפולים נוספים לפי הצורך, כגון חמצן, עירוי נוזלים, תרופות אנטי-היסטמיניות נגד אלרגיה, וכן סטרואידים ומרחיבי סמפונות להקלה בנשימה.

בישראל, מאז שנת 2018, החוק מחייב מוסדות חינוך להחזיק מזרק אפינפרין אחד לפחות. אותו חוק מתיר גם למוסדות ציבור אחרים לרכוש ולהחזיק מזרק כזה, אם יש חשש שהשוהים בהם ייחשפו לחומרים שעלולים לחולל תגובה אנפילקטית מסכנת חיים. הנהלת המוסד רשאית לרכוש מזרקי אפינפרין בבית מרקחת או בבית מסחר לתרופות בכפוף למסירת הצהרה, ללא צורך במרשם רופא.

איפה השארתי את האפיפן?

סקר שנעשה בקליפורניה על אנשי צוותים רפואיים, אנשים עם אלרגיות חמורות והורים לילדים עם אלרגיה למזון, ניסה לברר מדוע אנשים נמנעים לפעמים להחזיק ברשותם מזרק זמין. ההסברים העיקריים שסופקו היו שכחה או רתיעה מהטרחה הכרוכה בכך. כל הנשאלים ענו שהם לא ישובו על עקבותיהם לקחת מזרק אם יגלו שהשאירו אותו בטעות בבית. במחקרים שנעשו בעבר, נשאלים דיברו גם על תחושת שאננות, אמונה שיצליחו להימנע בקלות מחשיפה לאלרגן, מחירו הגבוה של המזרק, קשיים להשיג אותו ותאריכי תפוגה קצרים מדי.

מחקר שנעשה בתאילנד מצא גם כי 28.5 אחוז מההורים לילדים עם אלרגיה נמנעו מלהזריק אפינפרין לילדיהם כשהתעורר צורך בכך, פשוט מפני שפחדו לעשות את זה בעצמם. מחקר אחר, משנת 2018, מצא כי מעל מחצית מהמבוגרים שחוו אירוע של תגובה חיסונית חריפה לא השתמשו במזרק אפינפרין. רובם הסבירו שהמזרק לא היה ברשותם כשנזקקו לו.

לאחרונה אישר מינהל המזון והתרופות בארצות הברית (FDA) תכשיר למתן אפינפרין בשיטה חדשה: תרסיס אף בשם "נפי". התרסיס מיועד למבוגרים וילדים שמשקלם 30 קילוגרם ומעלה, ויכול להחליף את זריקת האפינפרין. התכשיר החדש יכול להועיל למי שפוחדים ממחטים ומזריקות או להורים שחוששים לפגוע בילדיהם עקב הזרקה לא מיומנת. מחקרים קליניים הראו כי אצל נבדקים בריאים ללא תגובה חיסונית חריפה תרסיס האף מעלה את ריכוז האפינפרין בדם לרמה דומה לזו של מי שהשתמשו במזרק אפיפן. התרסיס גם מעלה את לחץ הדם וקצב הלב במידה דומה לאפיפן. האפינפרין בתכשיר אינו מיועד להישאף דרך דרכי הנשימה, אלא נספג אל הדם דרך ריריות האף, ולכן מתאים למצב כמו תגובה אנפילקטית, שבו דרכי האוויר נחסמות חלקית.

התרסיס עדיין לא הגיע לישראל ויש לקוות שיאושר לשימוש בארץ בהקדם. אישור התרסיס עשוי לשנות את ניהול הטיפול בתגובה חיסונית חריפה, ברגעים הראשונים והקריטיים אחרי שהתרחשה. פתרון קל ונגיש כמו תרסיס עשוי להפחית את החרדה הקשורה לשימוש במזרקים ולשפר את הנכונות לתת או לקבל טיפול מהיר ומציל חיים.