האם רחצת ידיים היום? הקפדה על היגיינת ידיים – קריטית למניעת העברת מחלות

היתרונות של רחיצת ידיים והקפדה על היגיינת הידיים מוכרים מזה שנים רבות. ב-1822 פרסם רוקח צרפתי מאמר על רחיצת ידיים בתמיסה אנטיספטית. הוא הדגיש שלרופאים ולשאר המטפלים בחולים במחלות מדבקות תצמח תועלת רבה מרחיצת ידיהם בחומר מחטא. כיום טוען המרכז לבקרה ומניעת מחלות בארה"ב (CDC) כי רחיצת ידיים היא האמצעי הבודד החיוני ביותר למניעת העברת מחלות וזיהומים¹.
בשנים האחרונות בוצעו מחקרים רבים במטרה להעריך את השפעת מנהגי רחיצת הידיים בבתי חולים ובמוסדות רפואיים. ברובם נמצא כי פחות מ-50% מהצוות הרפואי נוהג בהתאם להמלצות הסטנדרטיות לרחיצת ידיים². מחקרים אחרים מצביעים על כך כי המטפלים משקיעים רק 6.6-30 שניות לרחיצת ידיהם ולרוב אינם רוחצים את כל פני השטח של ידיהם³.
בהתחשב בכך שבנושא זה קיימים סיכונים רבים הן למטפל עצמו והן לחולה, חשוב להכיר את המקור לחוסר ההיענות לנהלים ולהנחיות הקשורות בהיגיינת הידיים. הספרות בנושא זה מציעה מספר הסברים, ביניהם חוסר תרגול, מחסור בחומרים ועמדות ניקוי, גישות מוטעות ודעות קדומות בקשר למוצרים, מינוח (טרמינולוגיה) בלתי ברור ומבלבל ומחסור בזמן – התורמים כולם לרמה ירודה של היגיינת הידיים.

 למרות העובדה כי רחיצת ידיים היא מרכיב חיוני ביותר במניעת העברת המחלות, מעט מאוד זמן ומאמץ מושקעים בביצוע תהליך רחיצת ידיים קפדני3. עבור תהליכים לא פולשניים, מספיקה רחיצת ידיים רגילה. רחיצת ידיים עם סבון ומים מתחילה בפיזור כמות סבון מתאימה (בערך כפית, א.ש.)לתוך כף יד אחת. כמות הסבון חייבת ליצור קצף שיספיק לכיסוי כל פני שטח הידיים. איש הצוות הרפואי צריך לשפשף את כל פני שטח הידיים באופן נמרץ לפחות במשך 15 שניות. יש לנקות ולשפשף כל אצבע ואת האגודל לחוד ולחזור ולשפשף את אצבעות היד השנייה.יש לשפשף את גב היד וכפות הידיים בתנועה סיבובית. השיר "Happy Birthday to you", כאשר שרים אותו תוך כדי השפשוף, מספק את מסגרת הזמן הדרושה לרחיצה. מרבית האנשים אינם רוחצים היטב את האגודל, את קצות האצבעות ואת השטח (ה-Y) שבין האגודל לאצבע⁴ (ראה תמונה).
לאחר הסיבון יש לשטוף את הידיים במי ברז ולייבשן ביסודיות במגבת נייר לפני לבישת הכפפות. השימוש במי ברז או במים קרים עוזר למנוע סדקים שעלולים לגרום קרעים בעור וחדירת גורמי מחלה מדבקים. במידה שמשתמשים בברז, מומלץ לגעת בו במגבת נייר ולא בידיים הרחוצות, כדי למנוע את זיהום הידיים הנקיות. אפשרות אחרת היא הרכבת ברז המופעל ע"י הרגל או חיישן אופטי המפעיל אוטומטית את הברז.

הסוגיה אם להשתמש בסבון אנטיספטי או בסבון רגיל, ומי משניהם יעיל יותר לרחיצת ידיים – נתונה במחלוקת מזה זמן רב. מספר מחקרים טוענים כי הסבון האנטיבקטריאלי גורם לחיטוי-יתר (Overkill), משמיד את הפלורה הטבעית ועלול לגרום לגידול אוכלוסיית חיידקים עמידה. מסיבה זו ארגוני צרכנים רבים יצאו בתקיפות נגד השימוש הביתי הנרחב בסבונים אנטיבקטריאליים. ה-CDC ממליץ על סבון רגיל או סבון מחטא כיעילים לרחיצת ידיים יומיומית. עם זאת, במידה שהמטפל מבצע חיטוי ידיים לפני ביצוע פעילות כירורגית, ה-CDC ממליץ על שימוש בסבון אנטיבקטריאלי המכיל חומרים כגון: כלורהקסידין (chlorhexidine), יודין (iodine), יודופורים (iodophors, כמו פובידון יודין), כלורוקסילנול (chloroxylenol) או טריקלוסן (triclosan). כאשר משתמשים בסבון רגיל ומים, יש להשלים את החיטוי בתכשיר קרצוף כירורגי על בסיס אלכוהולי. תהליך החיטוי הכירורגי חייב להימשך 2-6 דקות. ללא קשר לסוג הסבון בו משתמשים, התכשיר חייב להיות נוזלי ובאריזה המאפשרת את פיזורו על הידיים ללא מגע ידיים (hands free). השימוש בסבון מוצק אסור בהחלט.

השינוי המשמעותי ביותר שנעשה בשנים האחרונות בנושא ייעול היגיינת הידיים, התבטא בהנחיות CDC שיצאו ב-2003, בהם פורסמה לראשונה המלצה לשימוש בג'לים אנטיבקטריאליים להיגיינת הידיים (לאחר שימוש בג'לים אלו אין צורך לשטוף את הידיים במים, א.ש.), בתקווה כי תוספת תכשירים לחיטוי ידיים על בסיס אלכוהול תשפר את ההיענות לניקוי ידיים בעתיד.
קיימים מספר כללים בסיסיים לשימוש בג'לים על בסיס אלכוהולי. ניתן להשתמש בג'ל אך ורק כאשר על הידיים אין לכלוך נראה לעין. באמצעות התקן או משאבה יש לשים על היד כמות ג'ל שגודלה כגודל מטבע של שקל ולשפשף את הידיים כ-15 שניות, בשיטה זהה לרחיצת הידיים, עד שהחומר מתנדף והידיים יבשות. אין צורך לייבש את הידיים במגבת נייר. אם משך הזמן הנדרש לייבוש הידיים עולה על 15 שניות או פחות מכך – סימן שכמות הג'ל הייתה בלתי מתאימה: גדולה או קטנה מהנדרש, בהתאמה. כאשר יש לכלוך נראה לעין על הידיים, חייבים קודם כל לרחוץ את הידיים בסבון רגיל או אנטיבקטריאלי ובמים. ניתן להשתמש בג'ל במעבר בין חולים וגם כאשר קיימת הוראה של משרד הבריאות להרתיח מי ברז לפני שתייתם.
לשימוש בג'לים מספר יתרונות בולטים והם: משך זמן קצר יותר הנדרש לרחיצת ידיים, היעדר צורך להשתמש בכיור, וסיכון נמוך יותר לגירוי העור⁵. מחקרים הצביעו על כך כי שימוש בג'לים על בסיס אלכוהולי יעיל יותר מרחיצת ידיים בסבון אנטיבקטריאלי, מכיוון שהמשתמש נדרש לשפשף את ידיו עד שהן מתייבשות⁶. כמו כן, נמצא כי לג'לים יעילות אנטיבקטריאלית וכושר מניעת זיהומים גבוהים יותר בהשוואה לרחיצה, כפי הנראה בשל הסיכון למגע עם ברזים מזוהמים².
השילוב האידיאלי למטפלים המבצעים פרוצדורות לא כירורגיות הוא להתחיל ולסיים כל יום ברחיצת ידיים בסבון רגיל או אנטיבקטריאלי, ולהשתמש בג'ל במעבר בין חולים, כל עוד אין על הידיים לכלוך נראה לעין⁷. לעתים, לאחר שימוש בג'ל, הידיים מתכסות בשכבה דביקה או באבקה שמקורה בכפפות. כאשר זה קורה, יש לשטוף את הידיים בסבון אנטיבקטריאלי או רגיל ובמים.
חשוב לציין, כי כפפות אינן מהוות תחליף לשמירה על היגיינת הידיים. כפפות מקטינות את הפוטנציאל להעברת הזיהום ע"י הידיים ב-70%-80% בלבד. חיוני ביותר להשתמש בג'ל או לשטוף את הידיים לפני לבישת הכפפות ומיד לאחר הורדתן.

אורך הציפורניים לא נקשר באופן ישיר להעברת זיהומים. עם זאת, מחקרים רבים מצביעים על כך שהסיכוי לשגשוג חיידקים קטן יותר מתחת לציפורניים קצרות בהשוואה לציפורניים ארוכות⁸. ייתכן גם כי לאורך הציפורניים אין חשיבות, מכיוון שהחיידקים גדלים בתחום של 1 מ"מ בלבד בין הרקמה הרכה והציפורן⁹. בכל זאת, מומלץ לשמור על ציפורניים קצרות וחלקות כדי למנוע קריעה של הכפפות. כאשר כף היד פתוחה כלפי מעלה ומסתכלים על קצות האצבעות, אורך הציפורניים הרצוי הוא כזה שבו הציפורניים בולטות ב-1-2 מ"מ בלבד מקצות האצבעות. חשוב לשמור על ציפורניים בריאות ושלמות. סדקים ופגיעה בעור שמסביב לציפורן (הקוטיקולה) מאפשרים חדירת מיקרואורגניזמים⁴. למרות שה-CDC לא פרסם הנחיות מיוחדות באשר לאורך הציפורניים אצל מטפלים דנטליים, הרי שההמלצה היא לשמור על ציפורניים באורך המאפשר לנקותן היטב ולמנוע את קריעת הכפפות.
למרות שמרבית המחקרים שבחנו ציפורניים מלאכותיות נערכו על מספר נמוך של צוות עובדים בבית חולים ביחידות לטיפול נמרץ ובחדרי ניתוח, נאסף בהם מידע מעניין וחיוני. אחת הדוגמאות הראשונות שתועדו הייתה התפרצות של Pseudomonas aeruginosa  ביחידת טיפול נמרץ של פגים. מקרה זה חשף כי הסיכון להעברת הזיהום היה גדול בהרבה אצל אנשי צוות בעלי ציפורניים מלאכותיות. המחלות שנצפו ביחידה לטיפול נמרץ פגים כללו: דלקות עיניים, דלקות עור, אלח דם, דלקת קרום המוח, דלקת ריאות, שלשולים ודלקות מעיים. התרביות שנלקחו מידי מטפלים שבאו במגע עם פגים אישרו את דרך הזיהום. ציפורניים מלאכותיות נבדקו ונמצאו כגורם הסיכון העיקרי להעברת הזיהום. ברגע שהציפורניים המלאכותיות הוסרו, כמות המיקרואורגניזמים שנמצאה בתרביות שנלקחו מהידיים ירדה באופן משמעותי¹⁰.
מחקרים נוספים אישרו כי לציפורניים מלאכותיות תרומה משמעותית לשגשוג חיידקים כמו בצילוס (גרם שלילי) ושמרים. כאשר אירעו שלושה מקרי התפרצות של זיהומיCandida Albicans  בחדר ניתוח של בית חולים ונלקחו דוגמאות של עור וריריות מהצוות הכירורגי, הוכח מעבר לכל ספק כי איש צוות אחד היה מקור הזיהום. כתוצאה מכך, בית החולים אימץ מדיניות המונעת מאנשי צוות חדר ניתוח שימוש בציפורניים מלאכותיות⁹. מקרה זה הוכיח כי לציפורניים מלאכותיות תרומה ניכרת בהעברת מחלות. בנוסף להצטברות הפלורה, ציפורניים מלאכותיות מפריעות ללבישת כפפות ועלולות לגרום לקריעתן ולפיכך לסכן את שלמותן. למרות שחוקרים סבורים שנדרש מחקר נוסף באשר לקשר בין ציפורניים מלאכותיות לזיהום הידיים, אימצו ה-CDC וארגון אחיות חדר ניתוח מדיניות לפיה ציפורניים מלאכותיות אסורות בחדר ניתוח. הנחיות CDC למרפאות שיניים ממליצות בחום שגם צוותי מרפאות השיניים יימנעו מציפורניים מלאכותיות.

לציפורניים שבורות או סדוקות תרומה ניכרת להצטברות ריכוז גבוה של חיידקים, הכוללים סטפילוקוקים, מתגים גרם שליליים ושמרים¹¹. כאשר השוו ציפורניים לא מטופלות אל ציפורניים שטופלו וכוסו בלק טרי, נמצא כי בציפורניים שבורות או סדוקות הצטברו כמויות גדולות יותר של חיידקים, ללא קשר לשיטת ניקוי הידיים¹². למרות שלהיבט זה חשיבות במניעת זיהומים, CDC טרם גיבש המלצות או הנחיות המתייחסות לשימוש בלק לציפורניים.

גם תכשיטים צוינו כגורם סיכון לזיהומים. מחקרים רבים הראו שהעור מתחת לטבעות מכיל ריכוז גבוה של חיידקים בהשוואה לעור ללא טבעות¹³.  אחד המחקרים  שבחן אחיות ביחידה לטיפול נמרץ מצא כי גורם הסיכון היחיד להעברת זיהומים היו טבעות. אך מחקרים נוספים לא הראו הבדלים משמעותיים בספירת מושבות חיידקים בעור עם וללא טבעות^14,15.
עם זאת, הסוגיה העיקרית בנושא התכשיטים כרוכה בשלמות הכפפות. תכשיטים עלולים לנקב או לקרוע את הכפפות. לפיכך הנחיית ה-CDC היא כי אין לענוד תכשיטי יד או ציפורניים מלאכותיות אם הם עלולים לפגוע בשלמות הכפפות.

קרמים ותכשירי ידיים מציבים בעיה נוספת בפני הצוות הרפואי. מכיוון שרוחצים את הידיים בתדירות גבוהה, העור נפגע וכתוצאה מכך חשוף יותר לזיהום חיידקי. חשוב לטפל בעור פגום בתכשירים מונעי יובש כדי להגן על העור, בשל השינוי בפלורה הטבעית של עור הידיים^16,17 עם זאת, תכשירים על בסיס וזלין מסכנים את שלמות כפפות הלטקס ומגדילים את חדירותן⁵. ה-CDC ממליץ אמנם על שימוש בקרם ידיים למניעת יובש, אך על המשתמש מוטלת האחריות לקבלת מידע על התכשיר והשפעתו על כפפות.

כיום קיים מגוון רחב מאוד של מוצרי היגיינה וטיפוח הידיים. איש הצוות הרפואי חייב להבטיח שהתכשירים תואמים (compatible) זה לזה ובייחוד לשימוש בכפפות. על המטפלים מוטלת האחריות ליצירת קשר עם יצרני הקרמים והג'לים כדי לוודא שקיימת תאימות בין התכשירים.
אנשי הצוות הרפואי חייבים גם לדעת בדיוק כיצד לאחסן ולהשתמש בתכשירים. תכשירים שאינם מאוחסנים או שחלוקתם אינה מתבצעת כיאות, עלולים להזדהם18. ההנחיה העיקרית היא כי אין למלא את מכלי הסבון הנוזלי אם אינם ריקים. יש לרוקן, לנקות ולייבש את המכלים לפני מילויים מחדש. מילוי סבון במכל שיש בו עדיין סבון עלול לגרום זיהום בקטריאלי¹⁹. לפני חלוקתם, יש לאחסן את כל התכשירים הנוזליים במכלים סגורים היטב.

ההמלצות שנסקרו בעבודה זו אמנם מכוונות בעיקר למטפלים (אחיות, רופאים), אך יש להן משמעות בלתי מבוטלת  גם עבור רוקחים, הן לאלו העוסקים בהכנות סטריליות, TPN, ציטוטוקסיקה וכד', והן לרוקחים בקהילה. כל אנשי הצוות הרפואי חייבים לוודא שהם רוחצים היטב את ידיהם ומממשים את המלצות CDC באשר לציפורניים ותכשיטים. מחקרים אפידמיולוגיים ומחקרים לבדיקת העובדות מאחורי טיפולים רפואיים (evidence based medicine) הביאו לשינוי בהנחיות שמטרתן להגן הן על הצוות והן על החולים. על הצוות המטפל להכיר במחויבותו ולהעדיף את הבטיחות על פני נטיות האופנה.

מידע רב (מצגות, תוכניות, סיכומים וכד') אודות תוכניות לחינוך צוותי הרפואה וצמצום הזיהומים במוסדות  הבריאות ניתן למצוא ברשת האינטרנט. תוכניות אלו נותנות בידינו את הכלים הנאותים באמצעותם ניתן לקדם נושא חיוני זה. 

חשוב לזכור, החולים  כבר מכירים את המטפלים ומודעים למנהגיהם ולטעויותיהם. אחרי הכול, גם הם רואים E.R ו-Chicago Hope.

הכותבת: דר' אילנה שומכר- מנהלת מעבדה למחקר וביקורת איכות בחיל הרפואה

מקורות: