קביעת סדרי עדיפות בעת קבלת ההחלטות על עדכון סל שירותי הבריאות

בימים אלו אנו עדים לתהליך עדכון סל שירותי הבריאות לשנת 2005, לאחר שנתיים בהן לא קוים התהליך, כנהוג. מאחר שבחוק ביטוח בריאות ממלכתי לא נקבע מנגנון לעדכון סל השירותים, פותח תהליך עדכון הסל על ידי משרד הבריאות, כפי שתואר כאן בעבר. המנגנון שפותח ע"י משרד הבריאות מתבסס על קביעת סדרי עדיפויות לטכנולוגיות השונות המועמדות להיכלל בסל, באמצעות תהליך של הערכת טכנולוגיות רפואיות. על פי מנגנון זה, הערכת הטכנולוגיות מתבצעת על ידי אנשי המקצוע במשרד הבריאות, ואילו קבלת ההחלטות בדבר סדרי העדיפויות – ובהתאם לכך גם ההחלטה הסופית על הטכנולוגיות שייכנסו לסל – היא באחריות הוועדה הציבורית לעדכון סל שירותי הבריאות, הממונה על ידי שר הבריאות.

ועדת העדכון פועלת כוועדת הסכמה (קונצנזוס) ומקבלת החלטות סובייקטיביות, המבוססות בראש ובראשונה על תוצאות ההערכה הטכנולוגית המוצגת בפניה, בשילוב עם אספקטים משפטיים, חברתיים ואתיים וכן שיקולים ערכיים נוספים. לאחר שנתיים בהן, כאמור, לא עודכן הסל משמעותית, עומדת הוועדה בפני הדילמה של בחירת התרופות והטכנולוגיות שייכנסו לסל, מתוך רשימה של כ- 400 תרופות וטכנולוגיות מועמדות להכללה. הסכום שהוקצב בפועל לצורך העדכון עומד ככל הנראה על 200 מיליון שקל, וזאת לאחר שהממשלה הקצתה לטובת העדכון 120 מיליון שקל, ומפלגת העבודה, במסגרת המשא ומתן הקואליציוני בדבר כניסתה לממשלה, דרשה תוספת של 100 מיליון שקל נוספים לטובת עדכון הסל. יחד עם זאת, העלות הכוללת של כלל הטכנולוגיות הרפואיות המועמדות להכללה היא כ-2 מיליארד שקל. משמעות הדבר היא, שהשנה ניתן יהיה להיענות רק לכ-10% מהבקשות להכללה בסל. בהתחשב בעובדה שעלותן של טכנולוגיות חדשות גדלה והולכת עם הזמן, ותמחורן של טכנולוגיות מובילות מגיע לתווית מחיר של עד עשרות מיליוני שקלים, הרי שבכל שנה הולך וקטן מספר הטכנולוגיות שניתן להוסיף לסל במסגרת התקציב הנתון. בשל כך, ראוי לסקור את הקריטריונים לפיהם מקבלת ועדת הסל את החלטותיה ואת אופן קבלת ההחלטות.

כיוון שכלל התרופות המועמדות להכללה בסל אושרו לשיווק במדינת ישראל על ידי משרד הבריאות, ברור לכל כי כולן עמדו במבחן הבטיחות והיעילות, ומכאן שלכל תרופה תועלת כלשהי לאוכלוסיית חולים מוגדרת. אין חולק על כך שבכל שנה לא נכלל בסל מגוון תרופות יעילות וחשובות, בשל מגבלת התקציב, לכן חייבת ועדת הסל לקבוע את סדרי העדיפות הלאומיים של מדינת ישראל באשר לטיפולים החשובים ביותר לחולים. הוועדה מסתמכת על רשימה של קריטריונים מנחים, המשמשים כמבחן השוואתי לבחינת התרופות השונות (ראו טבלה). קריטריונים אלה אינם מקבלים ציונים ואין השוואה של חשיבותם היחסית.

עם זאת, ניתוח של החלטות הוועדה בשנים האחרונות מראה, כי אחד הקריטריונים המרכזיים הוא הצלת חיים. הדומיננטיות של קריטריון זה נגזרת גם מהמוסר היהודי, בו מוגדר עקרון קדושת החיים. לכאורה, זהו קריטריון הגיוני ביותר ומובן לכל, אך יחד עם זאת, גם במקרה זה, המונח כלל לא ברור והוא נתון לפרשנות. האם הצלת חיים היא טיפול הירואי נקודתי הבא לתת מענה מיידי לסכנה מוחשית לחיי החולה, או שמדובר בכל טיפול המאריך את חיי החולה? לדוגמה: האם הארכת חייו של חולה סרטן סופני בחודשיים בלבד מוגדרת כהצלת חיים, ומה מעמדה בהשוואה לחולה העומד להתעוור שניתן להציל את ראייתו, או של חולה סוכרת שאם לא יטופל הוא יסבול מנזקים בלתי הפיכים כגון עיוורון, פצעים ונמק באיברים פריפריים (בעיקר בכפות הרגליים) עד כדי קטיעה, אי-ספיקת כליות ועוד? לשאלה זו אין תשובה ברורה, אך היא ממחישה היטב את הדילמות בפניהן ניצבים חברי הוועדה בעת קבלת ההחלטות על סדרי העדיפות בהכללה בסל.

בשל החוסר האינהרנטי במשאבים לעדכון הסל, תפקיד ועדת הסל לבצע אופטימיזציה של השימוש במשאבים שהוקצו לטובת העדכון. עקרונית, החשיבה הייתה שתהיה התפלגות נורמלית בין כלל מצבי המחלה השונים בהכנסת טכנולוגיות רפואיות לסל. בפועל, ניתן לראות, כי כל שנה מוקצבים תקציבי ענק לטיפול בסרטן, בעוד שלמחלות אחרות, "אטרקטיביות" פחות, אין תקצוב במשך שנים. נוכח מצב זה נשאלת השאלה, האם ראוי לבחון מודל אחר של קביעת סדרי עדיפות, כמקובל בניו-זילנד למשל, לפיו בכל שנה מוגדרות מספר מחלות כעדיפות לאומית בתחום הבריאות, ורוב משאבי המערכת מועברים אליהן לצורך שיפור הטיפול בהן. בהקשר זה, יש לציין, כי השנה רבו הקולות מבין חברי ועדת הסל, שביקשו לשים דגש על טיפולים המשפרים משמעותית את איכות חיי החולים ומתייחסים למגוון מצבי מחלה.

ניתן לומר, כי לאחר מספר שנים בהן פועל תהליך עדכון הסל בישראל, מן הראוי לבחון גם מודלים אחרים של קביעת סדרי עדיפות לאומיים בטיפול הרפואי. זאת כדי להבטיח, שהמשאבים המצומצמים המוקדשים לעדכון הטכנולוגיות הרפואיות במערכת הבריאות, אכן משמשים בצורה מיטבית ונותנים מענה טוב ככל האפשר לכלל אוכלוסיות החולים בישראל. נראה כי עדכון הסל לשנת 2005 ישמש אבן בוחן לוועדת הסל: האם היא תשנה את אופן קביעת סדרי העדיפויות כך, שמחלות אחרות וטיפולים משפרי איכות חיים יהוו חלק גדול מהטכנולוגיות הרפואיות שיתווספו לסל השנה.  

הערה: הדעות המובעות במאמר זה הן דעותיו האישיות של המחבר ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתו. 
 
קריטריונים מנחים להכנסת טכנולוגיות חדשות (לא לפי סדר החשיבות)

• הצלת חיים עם הבראה מלאה, או מניעת המחלה/תמותה.
• הצלת חיים לאורך זמן רב עם חולי מוגדר.
• נטל כלכלי לחברה.
• מספר החולים הנהנים מהתרופה.
• תועלתה בהפחתת תחלואה מול תרומתה לשיפור איכות החיים.
• טכנולוגיה חדשה לחלוטין למחלה קלה/קשה שאין לה חלופה טיפולית.
• ביטוח הדדי חברתי לתרופה יקרה מאוד (שהוכחה יעילותה), כשעלותה לפרט גבוהה ולעומת זאת סבירה לחברה.
• הארכת חיים יחד עם שיפור איכות החיים, הפחתת תחלואה ו/או סבל רב לחולה.
• מספר החולים הצפוי ידוע.
• טכנולוגיה שהרווח הכלכלי הישיר למערכת הבריאות מהכנסתה בטווח הקצר או בטווח הארוך גבוה מעלותה.
• טכנולוגיה שמלבד בטיחותה ויעילותה, יש ניסיון רב בעולם ובארץ בהפעלתה – Post-marketing phase.

הכותב ד"ר שגב שני- מנהל רפואי, חברת יאנסן- סילאג, אוניברסיטת בן- גוריון, באר- שבע