טיפול עצמי – השלכותיו הכלכליות והציבוריות על מערכות הרווחה והבריאות

הטיפול העצמי מוכר כיום כממלא תפקיד חשוב במערכות הבריאות . לחשיבות ההולכת וגוברת של אחריותו האישית של כל אחד מאיתנו לבריאותו שלו, יש השלכות כלכליות על מדיניות מערכות הרווחה והבריאות במדינות השונות. בסקירה זו נציג מחקר מעודכן ומורחב, שממצאיו הראשונים התפרסמו במאי 1998, על ידי: Association Européenne des Spécialités Pharmaceutiques Grand Public

(AESGP), במסמך שכותרתו “Encouraging self-medication can reduce the healthcare cost burden: An Economic Analysis of Self-Medication” – "עידוד טיפול עצמי יכול להפחית את נטל ההוצאות של מערכת הבריאות: ניתוח כלכלי של טיפול עצמי". להלן נסקור את המודל הכלכלי וכן דוגמה ליישום המודל באוסטריה, שהייתה אחת משבע המדינות האירופאיות שנסקרו במחקר זה.

לצורך המחקר פותח מודל כלכלי. נקודת המוצא של המחקר הייתה לבנות מודל, שמנתח את השפעת המעבר של מטופלים מביקור אצל רופא לקבלת תרופות מרשם עבור מחלות קלות, להתמודדות עם אותן מחלות באמצעות טיפול עצמי בתרופות ללא מרשם. על פי מודל זה, נתח מסוים של תרופות מרשם למחלות קלות מוחלף בטיפול עצמי בתרופות ללא מרשם.

מחקר נרחב הראה, כי לפחות 5% מהמרשמים לתרופות מיועדים לטיפול במחלות קלות. לדוגמה, על פי ההערכות הקיימות בבריטניה [1]14% מכל המרשמים ב-1996 נרשמו עבור מחלות קלות. דוח איטלקי מאותה שנה [2] כימת את התרופות המיועדות לטיפול במחלות קלות בכ-15% מסך כל שוק התרופות האיטלקי במחירים בשער המפעל.

על כן, ההנחה הכללית של המודל, כי 5% מסך כל היקף תרופות מרשם הוחלפו בטיפול עצמי בתרופות ללא מרשם, עשויה להיחשב להערכה שמרנית. זאת, כיוון שהיא מתייחסת רק לכשליש מהתרופות ללא מרשם המיועדות לטיפול במחלות קלות במדינה נתונה.

גישת המחקר מסוכמת בטבלה מס' 1 שלהלן, המציגה את השלכות המעבר של נתח מסוים מתוך תרופות מרשם, אל תחום הטיפול העצמי בתרופות ללא מרשם, על הצדדים העיקריים המושפעים. סימן של (+) פירושו שהתנודה תחולל השפעה חיובית, בעוד סימן של (–) מייצג השפעה שלילית במונחים כספיים או איכותיים.

הירידה במספר הביקורים אצל רופא היא אחת התוצאות העיקריות של בחירת המטופלים בטיפול עצמי. המספר הממוצע של תרופות מרשם לביקור אצל רופא מראה כמה ביקורים אצל רופא תואמים מבחינה סטטיסטית למספר ספציפי של תרופות מרשם, וכמה ביקורים אצל רופא ניתן למנוע על ידי החלפת תרופות מרשם בטיפול עצמי בתרופות ללא מרשם. כדי לחשב את עלות הביקורים אצל רופא שנמנעו, מוכפל מספרם בעלות הממוצעת לביקור אצל רופא בגלל מחלה קלה.

העלויות הקשורות לביקורים אצל רופא משפיעות בדרכים שונות, על פי מבנה מערכת הבריאות בכל מדינה נתונה. במדינות מסוימות, רופאים מקבלים דמי טיפול לפי מספר המטופלים, על כן רופא מפסיד משכרו כאשר המטופל בוחר בטיפול עצמי. במדינות אחרות, רופאים מתוגמלים על ידי כספי ציבור על פי  נקוד הניתן לצורות שונות של טיפול רפואי. גם במקרה זה הטיפול העצמי מפחית מהכנסת הרופא. בקבוצת מדינות שלישית, הטיפול העצמי משפיע בעיקר על כספי ציבור אך לא על שאר הצדדים המעורבים בדבר. על כן, עלות התרחבות היקף הטיפול העצמי לגבי רופאים לא כומתה במחקר זה.

כאשר פחות תרופות נרשמות ונתח זה מוחלף בטיפול עצמי, זהו חיסכון בכספי ציבור. לעומת זאת, המטופלים ייאלצו לשאת בעלות החלופה, כיוון שהם ישלמו את מלוא מחיר התרופה. אך אם המטופלים יחליטו ללכת לרופא לשם קבלת תרופת מרשם, שעלותה מכוסה או מוחזרת כולה או בחלקה על ידי מערכת הבריאות, הרי שהנטל הכספי ייפול בעיקר על ההוצאה הציבורית על בריאות. במודל, השפעת היקף המעבר לטיפול עצמי בתרופות ללא מרשם על ההוצאה הציבורית על בריאות מבוססת על חישוב המחיר הממוצע של מוצרים אלו. היות שהמוצרים שבנידון מיועדים לטיפול במחלות קלות, ההשלכות הכספיות חושבו על פי המחיר הממוצע של יחידת תרופה ללא מרשם בכל מדינה.

במקרה שהמטופלים בוחרים בטיפול עצמי, הם מוציאים יותר על תרופות. אך לעומת זאת, הם לא יצטרכו להשתתף בעלות התרופה על ידי השתתפות עצמית במחיר תרופות מרשם המוטלת במדינות מסוימות, והתשלום הכולל שלהם לא ישתנה במידה רבה במדינות שבהן נהוגה שיטה של השתתפות עצמית. ההשלכות הכספיות על המטופלים לא חושבו במודל, אך סביר להניח כי הירידה בהשתתפות העצמית עולה לעתים על עלות התרופה ללא מרשם.
החיסכון בכספי ציבור חושב כהפרש בין העלות הכוללת של התרופה, לבין ההשתתפות העצמית שהמטופלים ישלמו במקרה שיחליטו ללכת לרופא לקבלת תרופה על פי מרשם.

המעבר לטיפול  עצמי אף ישפיע על זמנם של הרופאים. ככל שיהיו פחות פניות לרופאים, כך ישתחרר עבורם יותר זמן. את הזמן הזה יוכלו הרופאים להקדיש להתייעצויות ארוכות יותר במצבים חמורים יותר ולהפחית את זמן ההמתנה במרפאות. לכך תהיה השפעה של ממש על איכות הטיפול.

המודל מחשב את זמן הרופאים שהשתחרר, על פי המספר הכולל של הרופאים במדינה. לאור העובדה שרופאי משפחה הם אלו שבדרך כלל מטפלים במצבים קלים, הזמן שמשתחרר לרופא משפחה עולה במידה ניכרת על המצוין במחקר זה. עם זאת התברר, כי לא ניתן להעריך תועלת זו במונחים כספיים.

סעיף זה כולל היעדרות מעבודה כתוצאה מפנייה לטיפול רפואי במהלך שעות העבודה. המחקר הניח שתי הנחות יסוד:

• 50% מהביקורים אצל רופא נעשים על ידי האוכלוסייה הפעילה.
• 25% מתוכם מתקיימים במהלך שעות העבודה.

פירוש הדבר, שהמספר הממוצע של ביקורים אצל רופא שנמנעו עקב המעבר לטיפול עצמי חולק בפקטור של 8 (25% מתוך 50%). התוצאה שהתקבלה הוכפלה בזמן הטיפול, המבוסס על זמן ההיעדרות הממוצע מהעבודה, ובעלות למעסיקים על כל יום שהעובד נעדר בכולו או בחלקו. ההנחה היא, שאין אובדן של פריון עבודה לכלכלת המדינה כתוצאה מהיעדרויות של פחות מיום אחד.

ההנחה היא, שאנשים נעדרים מעבודה לפרקי זמן קצרים יותר כאשר הם בוחרים בטיפול עצמי אחראי, מאשר כשהם פונים לרופא. זאת, כיוון שבטיפול עצמי אין להם אישור מחלה רשמי מרופא.
סעיף זה כולל את העלות הממוצעת למעביד – בתשלום שכר לימי עבודה אבודים, ולכלכלת המדינה – באובדן פריון עבודה לכל יום עבודה שהוחמץ כתוצאה ממחלות קלות. ההערכה במודל הייתה, כי 10% מימי העבודה הולכים לאיבוד כתוצאה מהיעדרויות הנמשכות פחות משלושה ימים, בגלל מחלות קלות שניתן היה למנוע באמצעות טיפול עצמי אחראי. 

נסיעה לרופא ולבית מרקחת כרוכה בזמן ובעלויות נסיעה. הוכח, כי מטופלים מבלים פחות זמן בביקור בבית מרקחת מאשר בביקור אצל רופא, וכן שעלויות הנסיעה גבוהות יותר בביקור משולב הן אצל רופא והן בבית מרקחת, מאשר בנסיעה לבית מרקחת בלבד.

כיוון שביקורים בבית מרקחת אינם מצריכים תיאום זמן מראש וניתן לעשותם במהלך הפסקת הצהריים או לאחר שעות העבודה, הרי על פי ההערכות, קניית תרופות ללא מרשם אינה כרוכה באובדן זמן עבודה.

קיים מתאם כספי בין החיסכון בהוצאה הציבורית לבין החיסכון האישי, כאשר הטיפול העצמי מתרחב.

תרשים 1 מראה את ההשלכות הכספיות של הטיפול העצמי על קופות החולים השייכות לביטוח הבריאות הממלכתי של גרמניה (SHI) ועל מבוטחיהן

 בריבוע הימני למעלה, הציר האופקי מייצג את ההוצאה על טיפול עצמי באירו למבוטח. הציר האנכי מציין את החיסכון של קופות החולים הציבוריות במיליארדי אירו. הקו הכחול בריבוע הימני למעלה מראה כיצד החיסכון לקופות החולים הציבוריות גדל כתוצאה מהעלייה בהוצאה האישית על טיפול עצמי. ככל שרמת החיסכון לקופות החולים הציבוריות של גרמניה היא ביחס שווה לשיעור החלפת הטיפול בתרופות מרשם בטיפול עצמי בתרופות ללא מרשם, הקו הכחול ישר. עלייה בהוצאה למבוטח של 10 אירו מובילה לחיסכון  של 2.5 מיליארד אירו לביטוח הבריאות הממלכתי.

בריבוע השמאלי למעלה, הקו הירוק מראה את הירידה הפוטנציאלית או את הגבלת העלייה בתשלום דמי ביטוח בריאות ממלכתי לנפש, במונחים של אחוז הנקודות, בעקבות החיסכון לביטוח הבריאות הממלכתי. ההנחה שהחיסכון לקופות החולים הציבוריות יחזור למבוטחים בצורת הורדת שיעורי התשלום או הגבלת העלאת התשלום, מוצדקת על ידי העיקרון הכללי של שווי ערך גלובלי (עקרון אי-הרווח) של ביטוח הבריאות הממלכתי.

בריבוע השמאלי למטה, הקו הוורוד מראה את הקשר בין הירידה בתשלומים הכלליים לקופות החולים, במונחים של אחוז הנקודות, לבין הירידה בתשלום הממוצע של דמי ביטוח בריאות לעובד באירו. במילים אחרות: הוא מראה בכמה אירו פוחת תשלום דמי ביטוח הבריאות של המעביד לביטוח הבריאות הממלכתי.

בריבוע הימני למטה, הקו הצהוב מראה את הקשר בין הירידה בדמי ביטוח הבריאות לעובד (החיסכון הנובע מטיפול  עצמי) לבין העלייה בהוצאות הטיפול העצמי למבוטח, שמצביע על כך שקיימת השפעה כספית חיובית נטו למבוטח. במקרה של גרמניה, להוצאה על טיפול עצמי של 10 אירו למבוטח השפעה כספית חיובית של 18 אירו לכל מבוטח.

באמצעות התרשים ניתן לבחון מבנים שונים של הוצאות על טיפול עצמי. ניתן לבחור כל נקודה על הקו הכחול ולהציבה אופקית ואנכית כנגד שלושת הקווים האחרים בשלושת הריבועים האחרים, כדי לקבל את כל הנתונים הרלוונטיים. המודל מוכיח, כי תהיה רמת הטיפול העצמי אשר תהיה, הוא מוביל תמיד לחיסכון כלכלי כולל.

המודל המתואר לעיל יושם בשבע מדינות נבחרות ברחבי אירופה. להלן מדינה לדוגמה:

אוסטריה (זו המדינה בעלת מספר התושבים הקטן ביותר במחקר)
8.06 מיליון תושבים ההוצאה לבריאות כאחוז מהתל"ג – 7.9%
המודל האוסטרי מתבסס על ההנחה, ש-5% מהתרופות המסובסדות (גם במרשם וגם ללא מרשם) מוסטות לכיוון של טיפול עצמי. מידע משנת 2002 מראה, כי כל שוק התרופות האוסטרי המסובסד הגיע לכדי 92.454 מיליון אריזות. הסטה של 5% מתוכו פירושה 4.623 אריזות לטיפול עצמי.

טיפול  עצמי אחראי מפחית במידה ניכרת את הוצאות מערכות הרווחה ועלויות הבריאות לכלכלת המדינה. על פי ניתוח מפורט של שבע מדינות באירופה, סך כל החיסכון השנתי הנובע ממעבר של 5% מהתרופות הניתנות על פי מרשם, אל תחום הטיפול העצמי בתרופות ללא מרשם, עולה על 16 מיליארד אירו. חיסכון זה מלמד, כי טיפול עצמי תורם תרומה משמעותית להקלת הנטל הכספי מעל מערכות הבריאות באירופה.

בה בעת, המעבר של תרופות ממעמד של תרופות מרשם למעמד של תרופות ללא מרשם, והזמינות של מגוון הולך וגדל של תרופות ללא מרשם, תורמים תרומה חשובה לבריאות הציבור.
בכל פעם שדנים ביתרונות הכלכליים והבריאותיים של טיפול עצמי, חשוב להתייחס לעובדה שלא כל אזרח בטוח בעצמו כדי לנקוט בטיפול עצמי. גם לא לכל אחד ישנם האמצעים הכספיים לעשות כן. התפישה של טיפול עצמי אחראי – מבוססת על בחירה החופשית. מתן אפשרויות בחירה מסוימות לאנשים, כאשר הם סובלים ממחלות קלות, מגבילות או כרוניות, עומד ביסודו של הטיפול העצמי האחראי, ועל כן אף ביסודו של מחקר זה. פירוש הדבר, שכל מעבר של תרופות ממעמד של תרופות מרשם למעמד של תרופות ללא מרשם, צריך להיות מנותק משיקולים הקשורים להחזרים כספיים של קופות החולים ושל מערכות הבריאות והרווחה (השתתפות במימון התרופה, למרות שהיא ללא מרשם). חשוב באותה מידה להבטיח, שכל צעד המשפיע על ההחזרים של מערכות אלו יכלול קטגוריה שלמה של מוצרים/התוויות, כדי להימנע מאימוץ חלופות לא יעילות.

כדי להביא להתקדמות של ממש במדיניות של הטיפול העצמי, מומלץ לנקוט מספר צעדים: לאפשר ליצרנים להפיק עלוני מידע לצרכנים להדרכה ושימוש נכון ובטיחותי בתרופות, לאפשר פרסום של כל התרופות ללא מרשם בכל אמצעי התקשורת, להתיר גמישות בשימוש בשמות מותג, לפתח מנגנונים מהירים ושקופים לשינוי סיווג המוצר ומעמדו מתרופת מרשם לתרופה ללא מרשם, להעניק תמריצים ליצרנים להשקיע במחקרים מדעיים לפיתוח תרופות ללא מרשם,ולהסיר את הפיקוח על המחירים שתבטיח סביבה מסחרית תחרותית.
 

אבי אובל

 
מקורות

1. המשרד למחקרי שוק בבריטניה (בריטניה, מאי 1997).
2. המרכז למחקר על ניהול הבריאות (Ce.R.G.A.S.), האוניברסיטה למינהל עסקים ע"ש ל. בוקוני (איטליה, 1996).