הגישה המדעית גורסת כי יש לבחון כל הצעה לתרופה חדשה באופן אובייקטיבי ושיטתי על מנת למנוע הטיות והטעיות העלולות להכשיר אמצעי סרק כאילו יש בו תועלת רפואית. בדיקה כזו חייבת להתחשב בתופעה הידועה כי עצם העובדה שהחולה מודע לכך כי הוא מקבל טיפול כל שהוא עשויה להשפיע עליו, לטוב או לרע, גם אם בפועל הוא מקבל תרופת סרק חסרת כל פעילות ידועה.
להשפעה נפשית זו על החולה ניתן השם “אפקט פלצבו” (בעברית אפקט “אין בו” או “אינבו”) והוא נגזר מהמילה הלטינית Placere שמשמעותה “אני אעשה טוב”. בגישה חשבונאית פשוטה האפקט הרפואי “נטו” של תרופה חדשה מתקבל כאשר מפחיתים מסך ההשפעה של התרופה (“ברוטו”) את השפעת הסרק של אפקט הפלצבו (“טרה”).
על פי גישה זו בכל ניסוי קליני הבודק תרופה חדשה יש לכלול קבוצת מטופלים בתרופת הניסוי אשר יעילותה נמדדת מול קבוצה אחרת של מטופלים המקבלים במקביל תרופת דמה- פלצבו. כל זאת מבלי שאיש מהמטופלים יודע מה הוא מקבל. כדי למנוע הטייה גם מצד הרופאים המודדים את השפעת הטיפול, הרי שגם הם “עיוורים” לסוג התרופה שניתנת לכל משתתף בניסוי. מכאן נובע המינוח השכיח “ניסוי כפול סמיות מבוקר פלצבו”. רק בתום תקופת הניסוי נחשף המפתח הסודי של הטיפול וניתן אז לערוך השוואה בין הקבוצות ולקבל תוצאות אובייקטיביות על יעילות הטיפול.
גישה “מדעית” זו מחייבת לחשוף את המטופל לתרופת סרק ופוגעת בכך, הן בחובה המסורתית של הרופא להעניק למטופל את מיטב הטיפול הרפואי הקיים והן בזכותו הבסיסית של המטופל לקבל טיפול יעיל ואמיתי. כיצד ניתן לגשר איפוא בין זהותו של הרופא כ”מטפל” לבין זהותו כ”חוקר ומדען”? כיצד ניתן ליישב בין המחויבות הסותרות לכאורה לבריאותו של המטופל הבודד לבין החובה לקידום הרפואה לרווחת האנושות כולה?
“הצהרת הלסינקי” של ההסתדרות הרפואית העולמית (WMA) משנת 1964 היא המסמך הבינלאומי הקובע את הכללים האתיים המחייבים בניהול ניסויים קליניים בבני אדם. ההצהרה באה לשמר בראש ובראשונה את שלומו ובריאותו של המטופל המשתתף בניסוי. ההצהרה מחייבת, בעדכון שהתפרסם כ”הצהרת טוקיו” בשנת 1975 ,לתת לכל משתתף בניסוי קליני, כולל בקבוצת הביקורת, את “מיטב הטיפול הרפואי הקיים”. בכך שוללת הצהרת הלסינקי, ברוחה, את השימוש בפלצבו. עמדה זו לא יושמה בפועל ולמעשה השימוש בפלצבו בניסויים קליניים נמשך ללא הפוגה.
היו אלו ניסויים נרחבים שנעשו באפריקה ובאסיה בשנות ה-90 שהניעו את ההסתדרות הרפואית העולמית לעדכן פעם נוספת את הצהרת הלסינקי. ניסויים אלו נועדו לבחון יעילות תרופות למניעת ההדבקה באיידס של עוברים לאמהות החולות במחלה זו. בעוד שקבוצת הטיפול קבלה תרופה פעילה הרי שקבוצת הביקורת לא קבלה כל טיפול שהוא והאמהות החולות הופקרו, למעשה, לגורלן. מוסדות הבריאות הלאומיים האמריקאיים ( ה- CDC וה- NIH) אשר השתתפו במימון אותם ניסויים התבצרו בעמדה הגורסת כי אין להכליל את האתיקה הרפואית באופן אוניברסלי ושווה בכל העולם וכי יש להתאים את הכללים האלו למציאות הרפואית בכל מקום ומקום. לטענתם סיכוי של 50% לקבל טיפול יעיל הוא הרבה מעבר למה שהיה צפוי לאותן אמהות חולות בכל מקרה.
התחושה כי מדינות נחשלות משמשות “שדה ניסויים” למדינות המערב וכי בסופו של דבר תושבי המדינות הנחשלות אינם מסוגלים ליהנות מפירות המחקר שבוצע בקרבם העצימה את תחושת התסכול בהסתדרות הרפואית העולמית. בעדכון בלתי נמנע של הצהרת הלסינקי משנת 2000 נאמר, בסעיף 29 להצהרה, כי השימוש בפלצבו מותר רק במקרים בהם “אין כל אמצעי מניעה, אבחנה או טיפול מוכחים”. בכל המקרים האחרים יש לנהל את הניסוי מול תרופה אחרת שכבר הוכיחה את יעילותה בעבר. סעיף 30 להצהרה, שנוסף גם הוא, הבטיח כי בתום הניסוי כל משתתף יזכה לטיפול היעיל ביותר אותו זהה הניסוי.
גם עמדה זו של ההסתדרות הרפואית העולמית עמדה בפני ביקורת קשה של המצדדים בשימוש בפלצבו ובראשם הסתדרות הרופאים האמריקאית (AMA) ורשות התרופות האמריקאית ( FDA). המצדדים בשימוש בפלצבו בניסויים קליניים מסבירים כי שימוש זה מקנה לניסוי תוקף סטטיסטי משמעותי ומהיר יותר. האפקט הטיפולי של תרופת הניסוי בולט מהר יותר מול פלצבו מאשר בניסוי בו נערכת ההשוואה מול תרופה פעילה ידועה אחרת. ניסוי מול פלצבו מאפשר לכן לסיים את הניסוי מוקדם יותר, תוך טיפול בקבוצת חולים קטנה יותר ובעלות כלכלית מופחתת. בכך גם מואץ תהליך הכנסתה לשימוש של תרופה יעילה ולחליפין מצטמצמת החשיפה של מטופלים לתרופת ניסוי שבסופו של דבר נמצאה כלא יעילה או כמסוכנת. לדעת גופים אלו בהעדר סכנה ממשית למטופל ישנה חובה מדעית להשתמש בפלצבו.
ההסתדרות הרפואית העולמית רככה את עמדתה המקורית בהשפעת הלחצים הרבים שהופעלו עליה. בעדכון האחרון של הצהרת הלסינקי שנעשה בוושינגטון בשנת 2002 נוספה “הערת שוליים” לסעיף 29 הבעייתי לפיה מותר להשתמש בפלצבו גם כאשר קיים טיפול יעיל ומוכח במחלה הנחקרת ובלבד כי קיימת סיבה מדעית או מחקרית “כבדת משקל” המצריכה שימוש שכזה או במקרים בהם מדובר במחלה קלה בה לא ימצא החולה בסיכון מיותר וכי לא ייגרם לו “נזק רציני או קבוע”.
בכך סטתה ההסתדרות הרפואית העולמית מהגישה המציבה את טובתו של המטופל הבודד, באופן מוחלט, מעל טובת כלל החברה וקבלה את עמדת הארגונים הרפואיים הגדולים בארה”ב הגורסים מנגד כי טובת הפרט אינה מוחלטת וכי היא נסוגה, לעיתים, לטובת עתיד רפואי טוב יותר של כלל החולים העתידיים.
“ועדות הלסינקי” בבתי החולים בארץ ובעולם מאשרות כיום שימוש בפלצבו בניסויים קליניים כאשר אין טיפול רפואי יעיל אחר ידוע במחלה, אם לטיפול הקיים יש תופעות לוואי קשות או לחליפין אם מדובר במחלה קלה דוגמת מיגרנה, בה לא צפוי כאמור סיכון או נזק למטופל במהלך טיפול בפלצבו. טיפול כזה ניתן לפרק זמן מוגבל וחובה על החוקר לקבל מראש מהמטופל “הסכמה מדעת” לשימוש כזה.
קושי מיוחד קיים כאשר יש צורך לבדוק יעילות טיפול חדש במחלות קשות בהן קיים חשש קבוע לבריאות המטופל. כך לדוגמא היא מחלת הסרטן או מחלת האפילפסיה בהן לא ניתן להפסיק טיפול קיים מבלי לפגוע במטופל. במקרים כאלו שיטת המחקר נקראת Add On לפיה מקבלות שתי קבוצת חולים את הטיפול הקיים הטוב ביותר למחלתם בעוד שקבוצה אחת מקבלת כתוספת את הטיפול הניסיוני החדש בעוד שהתוספת לקבוצה המקבילה השנייה היא של פלצבו בלבד. כך ניתן לבדוק את תוספת היעילות של הטיפול החדש על פני הטיפול הקיים מבלי לסכן את בריאות המטופלים. לשיטה זו חסרונות רבים לרבות כוח סטטיסטי מופחת המחייב ניסויים בהיקף רב על פני זמן ממושך תוך שתופעות לוואי של הטיפול החדש מוסתרות לעיתים ע”י אלו של הטיפול הבסיסי.
לבסוף יש לזכור כי לעיתים רחוקות נעשה שימוש “טיפולי” או “אבחנתי” בפלצבו מתוך רמייה והטעייה במכוון של המטופל ובניגוד גמור לכללי האתיקה הרפואית. כך למשל הוא המקרה של מטופל נוירוטי המביע תלונות גופניות מרובות שמקורן בחרדה אמיתית או מתחזה המצפה לרווח מהיותו חולה. שימוש מוגבל בפלצבו במצבים אלו אפשרי כל עוד שאין בו כדי לסכן את המטופל.
הכתבה הופיעה במדור הבריאות של עיתון “הארץ”
פרופ' אבינועם רכס- פרופ' לנוירולוגיה בבית החולים “הדסה” ויו”ר הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל
