טיפולים תרופתיים במחלות אלרגיות

הטיפולים התרופתיים הם עדיין האמצעי העיקרי לטיפול במחלות אלרגיות. יש חולים המאוכזבים לגלות עובדה זו, ומתלוננים. התלונה השכיחה ביותר היא " דוקטור, התרופה עזרה אבל ברגע שהפסקתי התופעות חזרו". אמנם התרופות אינן משנות את מהלך המחלה, אך הן מטפלות בסימפטומים ובנזקים, ולפעמים גם מונעות סיבוכים כמו נזק ריאתי קבוע באסתמה והתפתחות סינוסיטיס ופוליפים בנזלת אלרגית. בחלק מהמחלות יש צורך בטיפול קבוע, בחלק אחר רק לפי הסימפטומים. ויש גם מחלות שאופיין גלי, כלומר, יש בהן תקופות של הפוגה ותקופות של התלקחות, מה שאופייני לחלק גדול מהתופעות האלרגיות. ניתן לטפל בהן עונתית או תקופתית. את הטיפולים אפשר להתאים לפי מועד הופעת הסימפטומים, או לנסות לחזות את הנולד ולהמליץ על שינוי הטיפול בהתאם לגורם האלרגי ולעונת האלרגיות. המקצועיות של הרופא מתבטאת בהבאת כלל הגורמים בחשבון ו"בתפירת" הטיפול האישי למטופל.

 

להלן נסקור את קבוצות התרופות, את פעילותן, לאילו מקרים הן מתאימות ומהן תופעות הלוואי שלהן. התרופות השונות יאוזכרו לרוב בשמות הגנריים שלהן.

 

אנטיהיסטמינים

זוהי קבוצת התרופות המזוהה ביותר עם המונח "אלרגיה". היסטמין הוא אחד המתווכים החשובים של התגובה האלרגית. ההיסטמין מופרש מתאי פיטום (Mast cells) ובזופילים. בלימת ההיסטמין וסתירת פעולתו מונעות את התופעות, או חלק מהתופעות של התגובה האלרגית הנגרמת ע"י ההיסטמין.

 

ההיסטמין פועל ע"י קשירה לקולטנים על פני איבר המטרה, כגון כלי דם, וגורם לזליגת נוזלים וחלבונים. התוצאה תלויה באיבר המטרה: בעין – החולה ירגיש גרד, עקצוץ ודמעת. באף – עיטוש, בעור – תפרחת וגרד, וכך הלאה. להיסטמין לפחות שלושה סוגי קולטנים: H1, H2, H3, כאשר עיקר התגובה האלרגית מועברת ע"י קולטנים מסוג H1. ההשפעות המתווכות ע"י קולטנים מסוג H2 קשורות בעיקר להפרשת חומצה במערכת העיכול.

אולם התגובה האלרגית אינה מתמצית בהפרשת היסטמין בלבד. יש עוד מספר לא מבוטל של מתווכים (מדיאטורים) המשתתפים בתהליך האלרגי. האנטיהיסטמין פועל על חלק נכבד של התופעות האלרגיות, אבל לא על כולן. יש לזכור כי:

1. אנטיהיסטמין אינו זהה לאנטי-אלרגי.
2. לא כל תופעה שחל בה שיפור ע"י שימוש באנטיהיסטמין היא בהכרח אלרגית.
3. אם תופעה אינה נרפאת לגמרי בעזרת אנטיהיסטמין, אין זה אומר שהתופעה אינה אלרגית.

 

תרופות אנטיהיסטמיניות קיימות בשתי צורות עיקריות: תרופות סיסטמיות, המשפיעות על כל הגוף – הטיפול במקרה זה יינתן באמצעות כדורים או וזריקות; תרופות לטיפול מקומי – הטיפול ייעשה באמצעות משחות או טיפות לאף ולעיניים. הצורה השכיחה ביותר היא מתן סיסטמי דרך הפה.

האנטי היסטמינים שונים זה מזה בעיקר בשלושה פרמטרים: מהירות ההשפעה, משך ההשפעה ותופעות הלוואי. תופעות הלוואי מתבטאות בעיקר בהשפעה על מצב הערנות. התרופות מהדור הראשון של אנטיהיסטמינים (אהיסטון, בנדריל, פיריבנזמין, פניסטיל, סידלין ואחרים) היו בעלות חדירות גדולה למוח וכתוצאה מכך כולן גרמו להפרעה בערנות. כיום, בשנת 2004, כאשר תרופות אנטיהיסטמיניות מהדור השני זמינות ובטוחות, אין כל הצדקה לרשום תרופות מהדור הראשון למעשה, רופא שרושם תרופה כזו חייב להצדיק את המעשה ע"י רישום סיבה מיוחדת בתיק המטופל. זאת, למקרה שמטופל ייפגע בגלל חוסר ערנות (בתאונת דרכים, למשל) ויתבע את הרופא או את המוסד הרפואי.

אנטיהיסטמינים מהדור השני

תרופות כמו Astamizole (Hismanal) וTerfenadine (Ternalin, Seldane) היו הסנוניות הראשונות של האנטיהיסטמינים מהדור השני. תרופות אלו, שהופיעו במחצית השנייה של שנות השמונים, גרמו למהפכה בשימוש באנטיהיסטמינים. האצבע על ההדק נהייתה קלה. אבל בהמשך הופיעו דיווחים על תופעות לוואי קרדיאליות, עד כי תרופות אלו הורדו מפס הייצור והוחלפו בתכשירים בטוחים יותר. בישראל קיימים כיום חמישה תכשירים שנחשבים כתכשירי הדור השני:

Cetirizine, Loratadine, Fexofenadine, Mizolastine, Desloratadine. כולם פועלים על חסימת הקולטן מסוג 1H ובלימת האפקט של ההיסטמין. ההבדלים בין התכשירים קטנים יחסית (טבלה מס' 1).

 

טבלה מס' 1

 

בטיחות השימוש באנטיהיסטמינים בהריון

שאלה זו חשובה, היות שבזמן הריון שכיחים מצבים בהם האנטיהיסטמינים יכולים להקל. הבעיה היא שאף חברת תרופות לא יזמה מחקר על בטיחות התרופה בבני אדם בזמן הריון. לכן אנו נאלצים להסתמך על "תקלות", דהיינו על נטילה של תרופות אנטיהיסטמיניות ע"י נשים בהריון שלא לפי הוראת רופא, או לפי הוראת רופא שלא היה מודע לקיום ההריון. כאשר אירוע כזה מדווח, נעשה מעקב אחר תוצאות ההריון. המסקנה מחשיפות אקראיות אלו היא שאין אף תרופה שהוכחה כבעייתית בהריון. עם זאת, רק לגביLoratadine נאסף מספיק מידע כדי להניח שהתרופה בטוחה לשימוש בהריון.

השימוש באנטיהיסטמינים בילדים

ילדים נוטים לסבול פחות מהפרעה בערנות בעקבות הטיפול באנטיהיסטמינים. אדרבא, ישנם ילדים, במיוחד הצעירים יותר, המפגינים תגובה פרדוקסלית ונוטים דווקא לערנות יתר. לכן, השימוש בתכשירים ישנים וטובים כמו פניסטיל, אהיסטון, זדיטן (פרופיטן) ואטרקס, שמקומם לא יכירם בטיפול שגרתי במבוגרים, מהווים אופציה טיפולית טובה וזולה בילדים.

 

פעולות נוספות של אנטיהיסטמינים

אמנם קבוצת תרופות זו נקראת כך על שם פעילותה העיקרית, אבל לאנטיהיסטמינים יש גם פעולות נוספות. היותר מוכרת היא פעולת ייצוב הממברנה של תאי הפיטום (mast cell stabilizer), דבר המקטין הפרשת היסטמין וחומרים נוספים המופרשים בתהליך אלרגי. נציג מובהק של קבוצה זו הוא ה-Ketotifen. אולם גם אנטיהיסטמינים אחרים הדגימו תכונה זו. מובן כי לתרופה בעלת שילוב של חסימת קולטן 1H, יחד עם ייצוב תאי פיטום, יש יתרון יחסי.

ישנם מודלים המראים השפעות נוגדי-דלקת של אנטיהיסטמינים שונים, אבל נכון לסוף 2003, אי אפשר לייחס השפעה נוגדת דלקת משמעותית לאנטיהיסטמינים.

 

פיתוח סבילות לתרופה

מתן ממושך של אנטיהיסטמינים אינו גורם להתפתחות "סבילות" – כלומר, אין ירידה בתגובה ו"הגוף לא מתרגל".
לסיכום, רוב האנטיהיסטמינים מהדור השני דומים בפעולתם, ובטווח המינון הרגיל אין הבדלים משמעותיים בין תכשיר זה או אחר. הרוצה לדקדק ימצא שינויים קלים בין תכשיר אחד למשנהו.

 

אנטיהיסטמינים לטיפול מקומי

בשנים האחרונות פותחו תכשירים אנטיהיסטמיניים לטיפול מקומי (topical antihistamines) לאלרגיה בעיניים, לנזלת אלרגית, והם מהווים תכשיר טיפולי עיקרי בחרלת (אורטיקריה) וכן לאטופיק דרמטיטיס ועוד. לעיניים ולאף מדובר בטיפות – Levocabastine ו-Azelstine. כטיפות עיניים קיימת גם התרופה Ketotifen,. לאנטיהיסטמינים לטיפול מקומי אין תגובה סיסטמית ופעולתם מהירה, במיוחד על האיבר המטופל.

 

טיפות אף: אנטיהיסטמינים אינם מטפלים בגודש בעת נזלת אלרגית אלא בעיקר בעקצוץ, בהתעטשות ובנזלת. לחולים עם נזלת ממושכת מוצע מגוון רחב של טיפות אף מורידות גודש. טיפות אלו תועלתן מיידית אולם נזקיהן רבים. לטווח ארוך הן הורסות את רירית האף עד כדי אי יכולת לשקמה. בין טיפות אלו נזכיר את: אוטריוין, רינוקליר, נודריל, סינף, נזיוין, קלאף, אלנז, אפרינול ועוד. השימוש בתכשירים אלו חייב להיות מוגבל למקרים קיצוניים ולטווח של ימים אחדים. בכל האמור לעיל מדובר בסובלים מנזלת אלרגית. תכשירים אלו בהחלט טובים וראויים עבור הצטננות, שמטבעה מוגבלת בזמן.

מפחיתי גודש: לחולים הסובלים מאוד מגודש ישנם טיפולים סיסטמיים פומיים של תרופות ממשפחת הפסאודואפדרין. לעתים מזומנות משתמשים בשילוב של מפחית גודש ואנטיהיסטמין בכדור אחד. זהו טיפול די יעיל, אם כי לעתים גורם להגברת הדופק ולהפרעה בשינה. ככלל, תופעות הלוואי קלות למדי ונסבלות ע"י הרוב המכריע של המטופלים.

 

סטרואידים

זוהי משפחת תרופות "נוגדות דלקת" בעלת העוצמה הגדולה ביותר המעוררת לא פעם חרדה בקרב המטופלים. מהו אם כן מקור החרדות? הגוף עושה בתכשירים אלו שימוש מושכל במינון גבוה ולפרק זמן קצר ומוגבל. הפרשת יתר לפרק זמן ארוך, בעקבות מתן מינון גבוה לפרק זמן ממושך, גורמת לתופעות "קושינג", הכוללות פגיעה במערכות רבות: האטה בגדילה עם פיגור בגובה הסופי, אוסטיאופורוזיס, השמנה מרכזית עם רזון בגפיים, עליית רמת הסוכר בדם, פגיעה בעיניים עם סכנה של פיתוח גלאוקומה וקטרקט (ירוד), פגיעה ברירית הקיבה, השפעה על ההתנהגות והנפש עד כדי פסיכוזה, ופגיעה במרקם העור עם פוטנציאל לניוון הרקמה התת-עורית ועוד.

במתן חיצוני ממושך מתלווה לתופעות אלו גם דיכוי בלוטת האדרנל, המייצרת סטרואידים באופן טבעי. כתוצאה מכך, אם הגוף יזדקק לתגבור של סטרואידים, לא יהיה אפשר לספקם.

הסטרואידים, הם כאמור תכשירים רבי עוצמה. הם יעילים להפליא כמעט בכל התופעות והמחלות האלרגיות, עד כי ניתן לומר שאם מתן סיסטמי של סטרואידים לא עוזר, אזי לא מדובר במחלה אלרגית. הבעיה היא שהשפעתם מוגבלת לפרק הזמן בו הם ניתנים. לכן, כאשר יש צורך בטיפול ממושך, צריך לעשות הכול כדי להימנע משימוש בהם. כך הדבר במצבי דלקת אלרגית כרונית, כמו אסתמה ואורטיקריה כרונית.

נקודה מרכזית להבנת הפעולה של הסטרואידים, ללא קשר לצורת המתן, היא שפעולתם והשפעתם אינה מיידית. הזמן הדרוש להשפעה הוא לפחות מספר שעות ואפקט מרבי מושג רק כעבור ימים.

סטרואידים בשיאוף (ICS – Inhaled CorticoSteroids)

 

כאמור, סטרואידים ככלל הם התכשירים האבסולוטיים לטיפול בתופעות אלרגיות. הבעיה היא במחיר, כלומר בתופעות הלוואי. תכשירים סטרואידליים יעילים רק לתקופת השימוש בהם. אם התהליך האלרגי נמשך, וחוזרים על מתן התכשיר שוב ושוב, מופיעות תופעות הלוואי, ואלו יכולות להיות קשות. לכן ככלל, טיפול סיסטמי (מתן דרך הפה או בהזרקה) בתכשירים סטרואידליים אינו אופציה במחלות אלרגיות. לו ניתן היה להשתמש בתכשירים אלה מבלי לשלם על כך בתופעות לוואי, הייתה זו מהפכה בטיפול במחלות אלרגיות.

 

המהפכה הגדולה אכן התרחשה בשנות השישים, כאשר פותחו תכשירים הניתנים בשיאוף ICS – (Iinhaled corticosteroidis), בתרסיס, באבקה או בנוזל אינהלציה והם מכוונים בדרך כלל למערכת הנשימה. יתרונות נוספים של תכשירים אלו: ספיגתם מועטה ולפני הפיזור במערכת הסיסטמית הם עוברים פירוק בכבד לתוצרים לא פעילים.

היום מצויים בשוק העולמי חמישה תכשירים סטרואידליים שונים :
Belomethasone dipropionate (BDP), Budesonide (BUD), (FLU) Fluticasone Flunisonide (FLN), Triamconolone acetonide (TAC) רק שלושת הראשונים מצויים בשימוש בארץ. שני תכשירים נוספים מצויים בשלבי אישור סופיים: Mometasone furoate, Ciclosonide. ה-BDP היה הראשון להופיע, אולם השימוש בו עתה מזערי.

התכשירים ניתנים בשלושה אופנים עיקריים:

• תרסיס – שזו הדרך היותר ותיקה והמוכרת (MDI).
• אבקה – המשתחררת בכמות מדידה (DPI) – זו היום הדרך הפופולרית לטיפול בחולים מגיל חמש ואילך.
• נוזל באינהלציה – שימושי בעיקר בחולים צעירים מאוד ובמצבים בהם אין מסוגלים לקבל את התכשיר בתרסיס או באבקה.

 

תופעות לוואי

לסטרואידים בשיאוף תופעות לוואי מקומיות בחלל הפה והלוע. מדובר בעיקר בפטרת בחלל הפה ובצרידות. לכן כדאי להמליץ על שטיפת הפה לאחר שיאוף. אך השאלה העיקרית נותרה: מהי ההשפעה ארוכת הטווח של ICS. משך שנים חשבנו כי סטרואידים בשיאוף (ICS) הם חסרי תופעות לוואי לחלוטין. אמנם חומרת תופעות הלוואי של ICS ושכיחותן הן ללא השוואה לאלו שבמתן סיסטמי, אבל גם במתן בשיאוף יש תופעות לוואי.

 

למען האמת יש להדגיש, שחלק מתופעות הלוואי הן בעיקר מעבדתיות, כלומר ניתן לראות בבדיקות מעבדה סימנים של השפעת סטרואידים, ללא קשר ברור להופעת התופעות בפועל. דוגמאות: ילדים המקבלים ICS נוטים להראות פיגור בקצב הגדילה בשנה הראשונה למתן התרופה, אך עם הזמן קצב הגדילה חוזר לנורמה וקיימת סברה שאין פגיעה בגובה הסופי; מתן ICS מלווה בהפחתת צפיפות העצם – ושוב לא ברור אם יש לכך קשר להופעת שברים בעתיד. מכל מקום ברור, כי יש לעשות כל מאמץ לתת טיפול זה רק למי שאכן זקוק לו, להשתמש במינון הנמוך ביותר האפשרי, ולבחור את התכשיר המתאים ביותר לחולה המסוים.

 

תופעות הלוואי תלויות במינון

 

מנה גדולה יותר של ICS גורמת להופעתו בדם. ICS ניתן לכאורה בשאיפה לריאות, אולם חלק מהחומר מגיע למחזור הדם. החומר הפעיל מגיע למחזור הדם משני מקורות: האחד, החלק שלא מגיע לריאות ונספג במערכת העיכול. מדובר בכ-60%-80% מהחומר! למרבה המזל, רוב החומר הפעיל המגיע בדרך זו עובר בכבד ומתפרק בו לפני הגיעו למחזור הדם. פירוק בדרך זו בולט במיוחד ב-,Fluticasone שבו כמעט כל החומר הנספג ע"י מערכת העיכול מתפרק בדרך. ב-Budesonide לעומת זאת, לפחות 20% מהחלק הנספג במערכת העיכול מופיע במחזור הדם.

 

המקור השני של חומר פעיל במחזור הדם הוא חלק התרופה שדווקא מגיע ליעדו בריאות ונספג משם למחזור הדם. כאן דווקא ל-Fluticasone, עם ההשפעה הממושכת, משקל גדול.

 

ככלל, התכשירים המכילים אבקה יבשה (DPI) יעילים יותר ומצליחים להגיע באחוזים גבוהים יותר לאיבר המטרה. אולם משום מה, עולם הרפואה לא השכיל להטמיע את השיפור שחל במערכת תמסורת האבקה ורופאים ממשיכים להמליץ על מינונים גבוהים, כמו אלו שהיו מקובלים במתן בצורת תרסיס, ולכן לא מפליא שמופיעים פרסומים חדשות לבקרים על תופעות לוואי שונות.

 

כך למשל יעילותו של הFluticasone- היא לעתים בעוכריו. רוב הדיווחים על תופעות לוואי מדרגים תכשיר זה בצמרת, אך החיסרון שלו אינו נובע ממגבלותיו אלא ממינון יתר. נראה כי מתן Fluticasone במינון של 200-250 מיקרוגרם ליום מספיק למבוגר ממוצע. אבל למעשה, רוב המטופלים מקבלים, להערכתי, פי שניים עד פי ארבעה ממינון זה! מה עוד שהתכשיר נשאר בגוף לזמן ממושך יחסית. לגבי Budesonide, מינון של 200 מיקרוגרם לילד ו-400 מיקרוגרם למבוגר מהווה מנת שיא. הרופא צריך להתאים את המינון כדי להתחשב בהבדלים האינדיווידואליים בין בני האדם.

 

מרחיבי סמפונות

אלו הם תכשירים שמטרתם לתת מענה זמני ומיידי כדי להקל את המצב ע"י הרחבת הסמפונות, עד שתכשירים אחרים (כגון סטרואידים) יטפלו בבעיית הרקע – הדלקת האלרגית. למקרים קלים במיוחד של אסתמה (אסתמה לסירוגין ואסתמה של מאמץ) הם מהווים אמצעי טיפולי יחיד .

מרחיבי הסמפונות שייכים למשפחת התכשירים -adrenbergic, (ביתא-אדרנרגי), הפעילים יחסית באופן סלקטיבי על הרפיית שרירי הסמפונות. בשוק קיימים ארבעה תכשירים עיקריים כאלה:

מרחיבי סמפונות קצרי-טווח – פעילותם נמשכת כ-4 שעות: סלבוטמול – Salbutamol (ונטולין); טרבוטלין – Terbutalin (בריקלין). תכשירים אלו פועלים כמעט באופן מיידי. החולה מרגיש לרוב הקלה תוך שניות והיא נמשכת מספר שעות.

 

מרחיבי סמפונות ארוכי-טווח – פעילותם נמשכת כ-12 שעות: סלמטרול – Salmeterol; פורמטרול -Formeterol . ההבדל העיקרי בין שני התכשירים הוא בכך, שהפורמטרול מתחיל להשפיע מייד ואילו הסלמטרול מתחיל להשפיע כעבור כ-15 דקות.

 

תופעות לוואי

בחלק מהחולים גורמים מרחיבי הסמפונות לתופעות של דפיקות לב ולפעמים רעידות עדינות. אין אלו תופעות בעייתיות במיוחד, ובניגוד לאמונה הרווחת, אין הן מסכנות את הלב אך בהחלט גורמות אי נוחות.

אי אפשר שלא להזכיר את הוויכוח הגדול שליווה את הופעת תכשירים אלו: bronchodilators,
-adrenbergic הופעת מרחיבי סמפונות בתרסיס לוותה בדיווחים על עלייה במקרי מוות מאסתמה. היו שטענו כי יש לכך קשר סיבתי, היינו שתכשירים אלו הם שגרמו למוות. עם הזמן התברר שזה לא היה כך, כיוון שהופעתם אירעה במקביל להתפרצות "אפידמיה של אסתמה". בנוסף לכך, חולים רבים לא הפנימו את ההכרה שמדובר בעזרה ראשונה בלבד ושמצבם מחייב התייחסות וטיפול של רופא. הוויכוח בנושא זה, הגם שאינו כה סוער כמו פעם, עוד לא הסתיים.

 

מה גם שלאחרונה הופסק מחקר בארה"ב, כאשר התברר כי בקבוצת חולים שקיבלה סלמטרול נרשמה שכיחות גבוהה יותר של מוות מאסתמה. אך למעשה, מתוך אלפי חולים קשים שהשתתפו במעקב, רק מעטים נפגעו, ואלו היו חולים שסבלו מאסתמה קשה ולא קיבלו טיפול נוסף. מדובר היה במספרים כה זעירים, שה-FDA אפילו לא המליץ להוציא את התרופה מהשוק, אלא רק להוסיף אזהרה כי יש לתת סלמטרול רק יחד עם ICS, הוראה שממילא הייתה קיימת.

 

תכשירים משולבים

בשנים האחרונות הופיעו בשוק תכשירים המכילים שילוב של ICS ומרחיבי סמפונות ארוכי-טווח. קיימים שני תכשירים כאלה: האחד – מכיל Fluticasone + Salmeterol, והשני – Budesonide + Formeterol. תכשירים אלו זוכים לפופולריות הולכת וגוברת, כי הם משחררים את החולה והרופא מהצורך לדאוג לשתי תרופות.

 

לדעתי, רק בחולים קשים במיוחד או בחולים לא מאוזנים יש מקום לטיפול המשולב. עם הגיע החולה לאיזון, יש להפסיק את השימוש במרחיב הסמפונות על בסיס קבוע ולהמשיך רק עם ה-ICS. גישה זו חוסכת כסף וגם תורמת לבריאות – כל תרופה מיותרת היא פוטנציאל לתופעות לוואי.

 

אנטילויקוטריאנים

התוספת האחרונה לטיפול באסתמה הן תרופות ממשפחת נוגדי הלויקוטריאנים. לויקוטריאנים הם מהמתווכים של הדלקת האלרגית, ויש מקום להנחה שבלימתם תפחית את הדלקת. אכן מחקרים הוכיחו, כי מתן נוגדי לויקוטריאנים יעיל בטיפול באסתמה, אם כי לא כמו ICS. לתכשירים אלו שתי תכונות חשובות: האחת, הם כמעט חסרי תופעות לוואי, והשנייה, הם ניטלים דרך הפה בטבליה. יש חולים שקשה להם עם משאפים ונוח להם יותר לבלוע כדור. מה גם שיש תכשיר המותאם לילדים בגילאים שונים ותכשירים למבוגרים.

עם זאת, לרוב החולים יעילות התרופה פחותה מזו של התכשירים הסטרואידליים, ואין אחידות דעים באשר למיקומה בשרשרת הטיפול. יש המייעדים את התכשירים הללו לטיפול יחיד ויש המשתמשים בהם כטיפול נוסף לסטרואידים. כיום מצויים בשוק שני תכשירים מסוג זה: Montelukast, הניתן פעם ביום ללא קשר עם אוכל, ו-Zafirlukast, שניתן פעמיים ביום לפני אוכל.

 

טיאופילין

 

אי אפשר שלא להזכיר תכשירים אלו, שהיו פעם מאבני היסוד בטיפול באסתמה. טיאופילנים למיניהם היו ניתנים במינונים שונים: פעם ביום, פעמיים ביום. הבעיה העיקרית הייתה תופעות טוקסיות במערכת העיכול ובמערכת העצבים. הטיפול ע"י טיאופילין הצריך מומחיות ומיומנות רבה של הרופא המטפל, בגלל החלון התרפויטי הצר, ולמרות זאת היו הפתעות לא נעימות. רמת התרופה בדם הייתה משתנה כאשר ניטלה יחד עם תרופות שונות או בעת מחלה. השימוש בתכשירים אלו פחת מאוד בשנים האחרונות.

 

כרומולין ונדקרומיל

לפני הופעת ה-ICS היו אלה התכשירים השולטים, ודורות של חולים טופלו בהם. הם אמנם חסרי תופעות לוואי, אך גם יעילותם מוגבלת.

 

טיפולים למחלות עור אלרגיות

 

מחלות אלרגיות דורשות לעתים טיפולים מקומיים בעור. קיימים סוגים אחדים של משחות:

• משחות אנטיביוטיות: חשובות לטיפול באטופיק דרמטיטיס – בחלק הזיהומי.
• משחות סטרואידים: חשובות לטיפול באטופיק דרמטיטיס – בחלק הדלקתי.

  שימוש ממושך במשחות סטרואידליות עלול לגרום נזקים מקומיים הנובעים מפגיעה בתת-עור ומתבטאים באטרופיה של העור- דבר בעייתי מאוד באזורי גוף חשופים כמו פנים. שימוש נרחב במשחות אלו גורם גם לספיגה ולהשפעה סיסטמית. לכן הטיפול חייב להיות במינון המינימלי האפשרי ובמשחות וקרמים בעלי פוטנציאל טיפולי גבוה, עם פוטנציאל מינימלי של תופעות לוואי. יש להימנע ככל האפשר מלמרוח חומרים אלו על הפנים.

  בשנים האחרונות פותחו תכשירים אנטי-דלקתיים שלא על בסיס סטרואידלי, היעילים מאוד לטיפול באטופיק דרמטיטיס. מדובר ב-Tacrolimus ו-Pimecrolimus. תכשירים אלו הם נגזרות של ציקלוסופורין, תכשיר רב עוצמה המדכא את המערכת החיסונית, אך בהיקף יותר סלקטיבי מאשר סטרואידים. מתן מקומי ע"י משחה וקרם הוכח כחסר תופעות לוואי, פרט לעקצוץ מקומי. Tacrolimus מאושר לשימוש רק מעל גיל שנתיים ו- Pimecrolimus מאושר לשימוש מגיל שלושה חודשים. עם זאת, כבר מתפרסמים מחקרים הטוענים, שהוא יעיל ונעדר תופעות לוואי גם בגיל הינקות ממש. אין ספק שהמגבלה העיקרית לשימוש נרחב בתכשירים אלו היא מחירם.

• משחת אנטיהיסטמין מקומית: למעשה, קיים רק תכשיר אחד, ,Fenistil gel המשמש להרגעה מקומית. יעילותו מוגבלת לטיפול סימפטומתי.

 

טיפולים לאירועים אלרגיים קיצוניים

אי אפשר לסיים סקירה זו בלא להזכיר את ה- Epipen המכיל את ה- ,Adrenalineהמביא מזור מיידי בעת אירוע אלרגי קיצוני מסכם חיים. הטיפול הוא לטווח קצר אך מציל חיים. חולים בסיכון גבוה, כגון אלרגיים לעקיצות או למיני מזון, ראוי שישאו עמם. לאחר ההזרקה יש תחושת רעד ודופק מהיר, אך אלו תופעות צפויות וקצרות-טווח.

 

בקרוב ממש צריך להופיע בשוק תכשיר הבולם את הנוגדן הגורם לאלרגיה Anti IgE. הוא ישמש לטיפול במקרים נבחרים של אסתמה ואולי גם באלרגיות קשות למזון, או גם באלרגיות שהגורם להן הוא בלתי ידוע.

 

ניסיתי לסקור כאן בתמציתיות את רוב התרופות האנטי-אלרגיות. אין כאן תשובות לכל השאלות, ועל אף האמור לעיל, הטיפול התרופתי משתנה מחולה לחולה. אוסיף רק הערה אחת: העיתוי של הטיפול האנטי-אלרגי חשוב. טיפול שהוא יעיל בשלב מוקדם, יכול שלא לעזור כאשר המחלה החליפה פאזה, ולהיפך.

 

 

מאת פרופ' יצחק כץ, המכון לאלרגיה ואימונולוגיה, המרכז הרפואי אסף הרופא