מקרה מהחיים

ב.א, בן 57, הגיע לבית חולים ונותח עקב נפילה ושבר בעצם ה-Tibia

יתר-לחץ דם, מאוזן ע"י טיפול תרופתי.
תסמונת של כאב גב כרוני.

לחץ דם  131/82 מ"מ כספית. דופק 68, קצב נשימות 15, חום 36.9 מעלות צלזיוס. בדיקה פונדוסקופית תקינה, אישונים שווים דו"צ ומגיבים לאור. אין עדות להגדלת בלוטת התריס או בלוטות לימפה. ריאות נקיות ללא צפצופים. קולות לב סדירים. בטן רכה. ללא הגדלת כבד או טחול.

Na+ 142 mEq/l, K+ 4.4 mEq/l, Cl- 101 mEq/L, CO2 27 mEq/l, BUN 16mg/Dl,
SCr 0.9 mg/Dl, Glucose 92 mg/Dl, AST 35 U/L, ALT 28U/L
TC 185 mg/Dl, HDL 39 mg/Dl, LDL 134 mg/dL

האיש סובל מכאב גב כרוני  המקרין לרגל שמאל, מטופל  ע"י אופייטים במתן פומי בשילוב עם NSAIDs ונוגדי דיכאון טריציקליים.
החולה הגיע עם רשימת התרופות הקבועות – שרשומות בעברית. להלן הרשימה:

• נורבסק 10 – בבוקר
• אנלפריל 20 + 5 – בערב
• אם.סי אר. 30 – פעמיים ביום
• אלטרול 2 כדורים – בערב
• אטופן וטרמדקס – לפי צורך
• אבילק 30 סי.סי – פעמיים ביום

מהלך הניתוח היה תקין.

יום לאחר קבלתו החל החולה להתלונן על קושי רב במתן שתן, ויומיים לאחר מכן הרגיש ישנוני מאוד ומבולבל. נמדד לחץ דם של 158/92.

בעת שהרוקח עבר על הפקודות בתיק החולה, הסתבר כי נפלה טעות ברישום הטיפול התרופתי.

בעת רישום הפקודות בתיק החולה, נרשם לו אנפרניל (25mg Anafranil)  במקום אנלפריל (25mg Enalapril), אותו נוטל האיש בקביעות לטיפול ביתר-לחץ דם.

הפקודות, כפי שהופיעו בגיליון החולה:

• Norvasc 10mg x 1/day
• Elatrol 50mg x 1/day – לפני שינה
• Anafranil 25mg x 1/day – לפני שינה
• MCR 30mg x 2/day
• Syr Lactulose 30ml x 2/day
• Arcoxia 90mg x 1/day
• PO Optalgin 1g x 3/day SOS

עלה חשד כי התפתחה אצירה במתן שתן עקב השפעה אנטיכולינרגית של שילוב Anafranil ו-Elatrol. ייתכן שגם הבלבול הופיע עקב השילוב הנ"ל, אשר גרם לעודף השפעה סרוטונרגית של שתי התרופות. העלייה בלחץ הדם יכולה להיות מוסברת מחד, בגלל השילוב התרופתי, ומאידך, בגלל הפסקת הטיפול ב-Enalapril.

הופסק המתן של (Elatrol (Amiriptyline ו-(Anafranil (Clomipramine וחודש הטיפול ב- Enalapril 20mg + 5mg.

למחרת (יום 3 לאשפוז), החולה הרגיש פחות ישנוני והיה צלול לחלוטין.

ביום הרביעי לאשפוז חזר למצבו הקודם: לחץ הדם ירד ל-135/80 מ"מ כספית והחולה שוחרר לביתו לאחר 24 שעות של השגחה.

(Anafranil® (Clomipramine שייך למשפחת נוגדי דיכאון טריציקליים (Tricyclic Antidepressants (TCAs, וכך גם (Elatrol® (Amitriptyline שהחולה נוטל באופן קבוע. מלבד היותן תרופות נוגדות דיכאון, נעשה כיום שימוש נרחב בתרופות ממשפחת ה-TCAs לטיפול בכאב נוירופתי. ייתכן שבחולה שסובל כרונית מכאבים, ביניהם כאבים נוירופתיים, רישום תרופה כמו Anafranil® לא עוררה ספק במי שקיבל את ההיסטוריה התרופתית.

יש מספר סכנות בשילוב שתי תרופות ממשפחת ה-TCAs, או תרופות שבדרך זו או אחרת מגבירות את הריכוז של סרוטונין במערכת העצבים המרכזית (CNS):

1. החמרת תופעות הלוואי המשותפות כגון ישנוניות, יובש בפה, טשטוש ראייה, ירידה בלחץ הדם, עצירת שתן והפרעות קצב.
2. תסמונת סרוטונין (Serotonin syndrome).

עלולה להיווצר עקב שילוב של מספר תרופות סרוטונרגיות, אך אינה סבירה כשמדובר במינונים נמוכים של התרופות. מאידך, תרופות ממשפחת TCA עוברות מטבוליזם בכבד בעיקר ע"י מערכת CYP450 2D6, וקיימת שונות גנטית באוכלוסייה בביטוי CYP450 2D6. עד 10% מהאוכלוסייה עלולים להיות  Poor Metabolizers של תרופות שמתפנות דרך אותו האיזואנזים. במקרה כזה, החולה עלול לסבול מתופעות לוואי קשות עקב השילוב התרופתי הנ"ל.

תסמונת סרוטונין היא מצב חירום רפואי, המאופיין בדרך כלל על ידי: בלבול, אי שקט, חרדה, עלייה בלחץ הדם, שלשול, הזעה, תגובתיות-יתר של השרירים (hyperreflexia), התכווצות שרירים, קשיחות שרירים, איבוד הכרה ואף מוות. המצב מתרחש בד"כ עקב שילוב של שתיים או יותר תרופות שגורמות לעלייה של ריכוז הסרוטונין במערכת העצבים המרכזית (CNS).

סיבה נוספת, נדירה, היא גידולים המפרישים סרוטונין (לדוגמה: קרצינואיד).

בטבלה הבאה מובאות מספר דוגמאות של שילוב תרופות העלולות לגרום לתסמונת סרוטונין.

הכותבים:

מגר' סימון ארוטיוניאן רוקח קליני, היחידה לשיכוך כאבים, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים, המחלקה לרוקחות, ביה"ס לרוקחות, האוניברסיטה העברית בירושלים
דר' קובי שחם- רופא במרכז הרפואי תל- אביב