130-400 IU/ml

מטרת הבדיקה

הערכת פעילות האנזים פסאודו-כולינאסטראזה בנסיוב, כמדד לנזק לכבד בחשיפה לחומרי הדברה מסוג אורגנו-פוספטים, או במקרים של חסך תורשתי של האנזים, שגורם עיכוב משמעותי בהתעוררות מהרדמה בה נעשה שימוש בסקולין.

בסיס פזיולוגי

בגוף פועלים 2 אנזימים ממשפחת הכולינאסטראזות:

אצטיל-כולינאסטראזה, המכונה גם כולינאסטראזה “אמיתית” שנמצא בתוך הכדוריות האדומות, ותפקידו לפרק את הנוירוטרנסמיטור אצטילכולין, והוא גם האנזים שנפגע ומנוטרל בהשפעת “גזי עצבים” למיניהם.

האנזים האחר שנמדד בנסיוב, וזכה לכינוי “פסאודו”-כולינאסטראזה, מיוצר במצב תקין בכבד, אם כי אין לו משמעות פיזיולוגית בגוף, אך פעילותו באה לביטוי במקרים של טיפולים כירורגיים או ניתוחיים בהם משתמשים בתהליך ההרדמה בסקולין (succinylcholine וגם suxamethonium) להרפיית השרירים.

מטבע הדברים, סקולין יתפרק בהדרגה בגוף, בהיותו מצע של האנזים PCE. לעתים, אנשים העוברים פרוצדורה עם סקולין, מתקשים להתעורר מההרדמה, שכן בחסר האנזים PCE השפעת הסקולין אינה מתפוגגת דיה בתום הניתוח, ויש אז צורך לעתים אף להשתמש באמצעי הנשמה מכאניים, כדי לסייע למנותח בנשימה סדירה. הדרישה לבדיקת PCE במקרה זה, באה לגלות האם העיכוב בהתעוררות המנותח מההרדמה מקורה בחסר גנטי של האנזים, או שמא בגלל מינון יתר של חומר ההרדמה. השכיחות של “אירוע חריג” כמתואר בהתעוררות מהרדמה היא של מקרה אחד ל-1,500 ניתוחים. כמו שצפוי לגבי אנזים המסונתז בכבד, רמתו בנסיוב של תינוקות בגיל של פחות מ-6 חודשים היא כ-40-50% מרמתו במבוגרים בשל אי בשלות הכבד, ורמה זו עולה בהדרגה עד גיל שנתיים. בנשים צעירות בגיל שבין 18 ו-35 שנה, רמת PCE בנסיוב נמוכה ב-64-74% מזו של גברים בוגרים, ואילו בנשים בהריון, רמת האנזים PCE נמוכה זו של נשים לא-הרות בנות גילן.

מבחינה תורשתית, האוכלוסייה הנורמאלית שאינה מגלה רגישות לסקולין היא בעלת פנוטיפ הומוזיגוטי UU, כאשר שלושה פנוטיפים הומוזיגוטיים אחרים הם AA (מקרה אחד ל-2800 באוכלוסיה), FF (מקרה אחד ל-300 אלף באוכלוסיה) ו-SS ( מקרה אחד ל-400 אלף באוכלוסיה), כל האחרונים מאוד רגישים לסקולין. בין אלה עם פנוטיפ הטרוזיגוטי דוגמת UA (מקרה אחד ל-26 באוכלוסיה), UF (מקרה אחד ל-280 באוכלוסיה) ו-US (מקרה אחד ל- 190 באוכלוסיה), למעשה אין כאלה עם רגישות לסקולין. מבין שלושת הפנוטיפים ההטרוזיגוטיים האחרים אמנם כולם רגישים מאוד לסקולין אך מדובר בפנוטיפים עם שכיחות מאוד נמוכה: AF (מקרה אחד ל-29 אלף), AS (מקרה אחד ל-20 אלף) ו-FS (מקרה אחד ל-200 אלף).

כאמור מעבר לרקע התורשתי לפגם האנזימי ב-PCE, עלול כאמור להתרחש חסר באנזים על רקע פגיעה בכבד מחשיפה לחומרי הדברה מסוג תרכבות אורגנו-פוספטיות או קרבאמאטים. לחומרים אלה דמיון מבני לאצטילכולין, באופן שהם יכולים להיקשר לשני סוגי האנזים כולינאסטראזה. תרכבות אורגנו-פוספטיות גורמים לפוספורילציה של האתר הפעיל באנזימים אלה, ואילו קרבאמאטים גורמים לאצטילציה של האתר הפעיל ובכך מנטרלים לפחות חלקית את פעילותם.

פענוח תוצאות המעבדה

סיבות גנטיות ואחרות אחראיות לעובדה שטווח הנורמה של האנזים PCE באוכלוסייה הוא רחב יחסית, בין 130 ל-400 יחידות פעילות למיליליטר. עובדה זו מהווה מגבלה מסוימת, בעיקר במדידת רמת האנזים לצורך ההערכה של פגיעה כבדית לאחר חשיפה לחומרי הדברה. כאן רצוי לדעת מה הייתה רמת האנזים לפני החשיפה לחומרים אלה, כדי להעריך האם באותו פרט הייתה ירידה משמעותית ברמתו בהשוואה לרמת הבסיס שלו. לכן ההנחיה לרופאים תעסוקתיים לבצע מדידת PCE לעובד ההדברה, או לחקלאי הנחשף יחסית יותר לחומרים אלה, וכמובן לעובדי התעשייה האגרו-כימית העוסקים בייצורם, עוד בטרם נחשפו להם. רק כאשר ידועים ערכי הבסיס של הנבדק מתחומי תעסוקה אלה, יש משמעות לפירוש התוצאה של פעילות האנזים הנמדדת בפרקי זמן קצובים לאחר המגע שלו עם החומרים האמורים. מקובל שכל פעילות PCE הנמוכה ב-40% מזו שנקבעה אצל אותו פרט לפני חשיפתו לחומרי ההדברה, נחשבת תמרור אזהרה לאפשרות של נזק כבדי כתוצאה מחשיפה זו, לא כל שכן תוצאה של פעילות אנזים מתחת ל-IU/ml130. תוצאה כזו מחייבת הפסקה בפעילות התעסוקתית המתוארת לפרק זמן של התרעננות, מדידה מחודשת של פעילות האנזים, ושיקול דעת של הרופא התעסוקתי לגבי המשך ההעסקה בתחום זה, או הקפדה יתרה על אמצעי מיגון. תמיד יש לקחת כמובן בחשבון אפשרות שפעילות PCE נמוכה בגלל מחלת כבד בלתי תלויה, כמו צמקת הכבד, הפאטיטיס, גרורה סרטנית, תזונה לקויה, ואפילו לעתים במצבי אי ספיקת לב. בנשים מטופלות באסטרוגנים, כמו בגלולות למניעת הריון, צפויה גם כן ירידה מסוימת בפעילות האנזים. בשלבי הידבקות חריפה בפתוגנים שונים, כמו גם באנמיות מסוימות, צפויה גם כן פעילות PCE מופחתת.

בהקשר של מדידת פסאודו כולינאסטראזה בדגימות המגיעות בדרך כלל מחדרי התאוששות שלאחר ניתוח, ברוב המקרים בהם יש אמנם “תקלת התעוררות” מהרדמה, רמת האנזים הנמדדת נמוכה מ-100IU/ml, אך לעתים נצפות אף נמדדות רמות נמוכות במיוחד של 40IU/ml או אף כאלה המתקרבות לרמה אפסית. קיים מתאם טוב בין חומרת מפגע היקיצה מההרדמה ורמת האנזים הנמדד.

מספר DN-Dibucaine number, ובקצרה DN: במקביל למדידת רמת האנזים PCE, מבצעת המעבדה מבחן לקביעת DN. מבדק נוסף זה בא לקבוע את יעילות החומר דיבוקאין, הנחשב מעכב יעיל וייחודי של פעילות האנזים האמור. זאת כדי לבחון אם פעילות האנזים שנמדדה היא אכן של האנזים “האמיתי” ואינה פעילות בלתי אופיינית של אנזים המוגדר “atypical”. אם העיכוב אכן משמעותי ברמת עיכוב של 70-86% האנזים נחשב “נורמאלי”, אך אם העיכוב הוא חלקי ביותר (פחות מ-70 אחוזי עיכוב) מדובר אכן באנזים בלתי אופייני, שיעילותו בפירוק סקולין מוגבלת. יש מעבדות המבצעות את המבדק לקביעת “דרגת האופייניות” של האנזים תוך שימוש בפלואוריד שאף הוא נחשב מעכב של PCE, אך העיכוב עם דיבוקאין פשוט יותר לפירוש. יודגש שוב, שגם אם מתקבלת בנבדק תוצאת פעילות אנזים בתחום הנורמה, ואפילו בתחום הנורמה הגבוה של למעלה מ-300 יחידות פעילות למ”ל, תחשב תוצאה זו כבלתי מספקת בתפקוד של חשיפה לסקולין, אם ה-DN יימצא נמוך, דהיינו דרגת עיכוב של 50% ומטה.

הוראות לביצוע הבדיקה

דגימת הדם לבדיקה זו יכולה להילקח במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או במבחנת ליתיום-הפארין (פקק ירוק). רצוי לסרכז את הדם סמוך ככל האפשר למועד לקיחת הדגימה, כדי להימנע מעודף המוליזה. יש לבצע את הבדיקה בהגיעה למעבדה, או להכניסה ללא דיחוי לקירור. אם מדובר בדגימה שנלקחה להערכת רמת PCE בחשיפה לחומרי הדברה, יש להקפיא מיד את הנסיוב או הפלזמה, אם לא מבצעים ללא שיהוי את מדידת האנזים.