מטרת הבדיקה

בדיקה זו נדרשת בעיקר לזהות או לשלול מצב של פאוכרומוציטומה, או לנטר ולעקוב אחר יעילות הטיפול באלה המאובחנים עם שאת זו שהורחקה בניתוח, ולגלות אפשרות של חזרת המחלה. לעתים מדידת מטנפרינים בשתן נדרשת במסגרת ברור של אי-סדירות פעילות האדרנל. בדיקה זו תידרש גם בילדים עם נוירובלסטומה, או בחשד לגנגליו-נוירומה. יש שהבדיקה נדרשת במקרה של מטופלים עם לחץ דם גבוה שאינו מגיב לטיפול התרופתי המקובל, או באלה עם תרחישי כאבי ראש המלווים בהזעת-יתר, הסמקה או קצב לב מוגבר.

בסיס פזיולוגי

הקטכולאמינים אפינפרין ונור-אפינפרין, מתחילים את המטבוליזם שלהם בשלב של דה-אמינציה על ידי האנזים מונואמין אוקסידאזה (MAO), ליצירת המטבוליט DHMA או dihydroxymandelic acid. אנזים אחר, COMT או catecholamine-O-methlytransferase, הפועל הן על קטכולאמינים והן על DHMA, נמצא בעיקר בציטופלזמה של תאי כבד וכליה וכן באריתרוציטים, ומוסיף שייר מתיל לאחד משני ההידרוקסילים המצויים בעמדה C-3בטבעת ה-dihydroxyphenyl של הקטכולאמין, ליצירת מטנפרינים.

כאשר פעילות COMT היא על אפינפרין נוצר מטנפרין או methoxyepinephrin, ואילו כאשר COMT מגיב עם נור-אפינפרין נוצר נור-מטפרין או methoxynorepinephrin. בנוסף, כאשר האנזים COMT מגיב עם הקטכולאמין השלישי-דופאמין (3hydroxytyramine), נוצר המטבוליט methoxtyramine. המטפרינים יכולים לעבור אז שלב נוסף של דה-אמינציה על ידי האנזים MAO ליצירת VMA או vanillylmandelic acid, ואילו דה-אמינציה של תוצר הביניים methoxytyramine, מביאה ליצירת HVA או homovanillic acid.

בערך 20% מהקטכולאמינים מופרשים בשתן כמטנפרינים, אך רוב הקטכולאמינים ממשיכים במטבוליזם שלהם לכיוון יצירת VMA על ידי הפעילות המשולבת של COMT ו-MAO. יש לציין שחלק גדול מהקטכולאמינים מופיע בשתן כתרכובות נושאות סולפאט.

החשיבות של מדידת רמת מטנפרינים באיסוף שתן של 24 שעות, והיתרון שיש למדידה זו על פני מדידת רמת מטנפרינים בדגימת דם, נובעים בעיקר מהעובדה שהפרשת חומרים אלה לדם וממנו לשתן היא בעלת אופי אפיזודי ולא בהכרח רצוף והומוגני לאורך כל שעות היממה. לכן, דגימת דם הנלקחת באקראי בשעה של רגיעה בהפרשת קטכולאמינים על ידי הגידול הרלוונטי, יכולה להתבטא בתוצאה תקינה של המטנפרינים הנמדדים. לכן הדגשת החיוניות של מדידת מטנפרינים באיסוף שתן של 24 שעות, בו יהיה מיצוע של רמות מטבוליטים אלה לאורך כל היממה.

במרוצת השנים התפרסמו מחקרים אחדים כדי לנסות ולהכריע איזה בדיקה אבחנתית יותר לפאוכרומוציטומה, האם מדידת מטנפרינים בדם או בשתן. מחקר 4 מוסדי, רב לאומי (הולנד, איטליה, שוודיה, ארה”ב) שהתפרסם בשנת 2002 ב-JAMA והוא מצוטט ביותר, בחן מדגם של 858 חשודים לפאוכרומוציטומה בין השנים 1994 ו-2001, כאשר בדיעבד אובחנה המחלה ב-214 מתוך הנבדקים. הרגישות שהושגה במדידת מטנפרינים חופשיים בפלזמה הייתה של 99% לעומת 97% במדידת שני המקטעים של מטפרין ונור-מטנפרין בשתן; לעומת זאת בבחינת הסגוליות (specificity) נמצא שמדידת VMA בשתן הייתה גבוהה ביותר (95%), לעומת סגוליות של 93% בקביעת סך-מטנפרינים בשתן, ו-89% לגבי מדידת מטנפרינים חופשיים בפלזמה. נראה אם כן שסוגיית מי מהבדיקות מועדפת לא נפתרה, והיא נתונה לשיקול דעת המעבדה המבצעת. יצוין שברוב המכריע של מאמרים קליניים המתפרסמים כיום מועדפת מדידת מטנפרינים בשתן.

בשיטת Pisano המקורית משנת 1960, בה העיקרון היה הפרדת המטנפרינים על ידי כרומטוגרפיה על מחליף יונים קטיוני, חמצונם ל- vanillin שנמדד על פי בליעתו באורך גל 360 ננומטר, רמת הרגישות והסגוליות היו נמוכות יחסית. בהמשך עברו לשיטת מדידה פלואורומטרית, בה חמצון של מטנפרינים לנגזר trihydroxyindole, שרמת הפלואורסצנציה שלו נמדדת באורכי גל שבין 510 ל-531 ננומטר, נתנה רגישות וסגוליות טובות מאוד. היום כבר מקובל במעבדה למדוד מטהנפרינים בשיטת HPLC, בה מתאפשרת הפרדה טובה בין מקטעי מטנפרינים ונור-מטנפרינים.

כצפוי, תיתכן השפעה של תרופות שונות על רמת מטנפרינים בשתן. תרופות שהן נגזרות של hydrazine, גורמות להגברה פיזיולוגית של מטנפרינים. בין הנגזרות האחרות ניתן לציין את isoniazid לטיפול בשחפת, hydralazine לטיפול ביתר לחץ-דם, וכן iproniazid ו-phenelzine, נוגדי דיכאון שהם גם מעכבים של האנזים MAO. תרופות אחרות שנטילתן עלולה להעלות את תוצאת רמת מטנפרינים על ידי הפרעה אנליטית לעצם המדידה בשתן הן: כלורפרומאזין, imipramine ,phenacetin ,propranolol ,phenothiazine ,labetolol, מתילדופה ו- oxytetracycline. נטילת L-Dopa תביא להפחתה פיזיולוגית ברמת מטנפרינים.

מגוון גדול של תרופות אחרות עלולות לשבש את תוצאות בדיקת רמת מטנפרינים בהפרעה מסוגים שומנים, ולא ניתן אף לצפות מראש כיצד תבוא לידי ביטוי השפעת תרופות אלה בנבדקים שנים, במובן של העלאת התוצאה או שמא הפחתתה. בין התרופות הללו ניתן למנות אצטאמינופן, אמינופילין, מדכאי תיאבון, קפה, תה וסוגי קפאין אחרים, קלונידין, דקסמתאזון, מְשַתנים, אינסולין, ליתיום, רסרפין, סליצילאטים, תאופילין, נוגדי דיכאון טריציקליים, ניטרוגליצרין ומרחיבי כלי-דם אחרים.

פענוח תוצאות הבדיקה

רמה מוגברת של מעל 2.5 מיקרוגרם למיליגרם קראטינין של סך מטנפרינים בשתן יכולה להתאים למצבים של פאוכרומוציטומה, ילדים עם נוירובלסטומה, או מצב של גנגליונוירומה. לצורך אישוש של פאוכרומוציטומה כדי להוסיף מדידת רמת VMA, וכן רמת קטכולאמינים חופשיים בשתן. רצוי עד כמה שאפשר לבצע בדיקה זו בשתן שנלקח מאנשים במצב של רגיעה, כיוון שידוע שמצבי עקה (stress) מגבירים יצירת קטכולאמינים וממילא את הפרשת מטנפרינים בשתן.
רוב המקרים של פאוכרומוציטומה מפרישים דווקא כמויות גדולות של norepinephrine, שיופיעו בשתן כנורמטנפרינים, אם כי הפרשה של כמויות נכרות של אפינפרין וכן של דופאמין בפאוכרומוציטומה אינם בלתי שכיחים בעליל. ישנם מקרים של פאוכרומוציטומה בהם רק אפינפרין מופרש, ובשתן נגלה רק מטנפרינים, ואלה מקרים בהם הגידול ממוקם כמעט תמיד בליבה דל בלוטת יותרת הכליה (adrenal medulla). היום כבר מומלץ שלצורך אבחון של פאוכרומוציטומה תתבצע מדידה בשתן של VMA וגם של מטנפרינים מופרדים למקטעי מטהנפרינים ונורמטנפרינים. כאשר מתווספים נתוני רמת VMA לאלה של רמת המטנפרינים עולה אחוז ערך הניבוי של תרחיש פאוכרומוציטומה מ-95% ל-100%. בכל מקרה, נדרש אישוש הממצאים בחזרה על הבדיקה בדגימת שתן נוספת מקץ ימים אחדים.

הוראות לביצוע הבדיקה

איסוף שתן של 24 שעות מתבצע בכלי פלסטי המכיל 20 מיליליטר של תמיסת חומצת מלח (HCl) בריכוז של 6M. אם מבצעים את הבדיקה בדם יש להשתמש במבחנת ספירת דם (פקק סגלגל) המכילה EDTA.