בדיקת סקר להערכת פעילות האנזים G6PD ביילודים באוכלוסיות בסיכון, או במקרים של אירועי המוליזה בלתי מוסברים.

בסיס פיזיולוגי

האנזים G6PD הוא האנזים הראשון במסלול פנטוז-פוספאט המתרחש בכל תאי הגוף ואשר תפקיד חשוב שלו הוא ביצירת NADPH, הקשור הן לתהליך הגליקוליזה ליצירת אנרגיה מפירוק גלוקוזה, והן ליכולת של תאים למנוע נזקים מעודף חומרים מחמצנים בתא. חסר באנזים G6PD הוא הפגם האנזימטי הגנטי הנפוץ ביותר בעולם, כאשר כ-8% מהאנושות לוקים בו. ה-NADPH נדרש כאמור בין השאר לשמירה על ממברנת כדוריות אדומות מפני נזק חמצוני העלול לגרום להרס הממברנה ולהמוליזה. ברוב המקרים כמות האנזים שבכדוריות האדומות מספקת באופן שאין כל בעיה, אלא אם כן יש היחשפות לתרופות או לחומרים מחמצנים באופן שכמות האנזים אינה מספקת לנטרולם, ואכן רוב אלה עם חסר G6PD הם אסימפטומטיים. החיוניות של G6PD היא בין השאר ביצירת גלוטתיון-מחוזר החיוני לשמירת שלמות הממברנה של הכדוריות האדומות.

הגן של האנזים G6PD ממוקם באזור q28 על פני כרומוזום X, כאשר אותו אזור מכיל צבר של גנים נוספים הקובעים מחלות כסינדרום X השביר,עיוורון צבעים והמופיליה. מכאן שהתחלואה הקשורה לגן פגום ל-G6PD מוגבלת לגברים בלבד, אם כי לא כל המוטציות מתוך למעלה מ-200 מוטציות שאובחנו באנזים זה עד כה, הן בעלות משמעות קלינית.

שלושת הואריאנטים עם שכיחות גבוהה יחסית בקבוצות האתניות השונות הם

1. G6PD A- : שכיח יותר בקרב אפרו-אמריקנים (10-16% מבין הגברים) ובא לביטוי באופן זמני לאחר צריכת תרופות אנטי-מלריות כגון primaquine. יצוין שבאפריקה ואזורים אנדמיים למלריה מקנה חסר ב-G6PD יתרון, שכן הוא מקנה הגנה בפני הדבקות על ידי טפיל מחולל במלריה, בייחוד בפני הסוג הגורם ל- Plasmodium falciparum, הקטלני יותר.

2. G6PD ים-תיכוני: שכיח בעיקר ביהודים יוצאי כורדיסטאן (בהם שכיחות הפגם היא הגבוהה ביותר ועלולה להגיע עד 50% מהגברים), עיראק, וכן בקרב ריכוז מוסלמי בלבנון. המוטציה פחות שכיחה בקרב יוונים, איטלקים, טורקים, צפון אפריקאים, ספרדים, פורטוגזים או יהודים אשכנזים. מוטציה זו באה לביטוי בהמוליזה הנגרמת מאכילת פול (fava beans), וכן במחלה המוליטית ביילודים.

3. G6PD-Mahidol: שכיח בדרום-מזרח אסיה (22% מקרב הגברים), כרוך בהמוליזה לאחר צריכת primaquine, ורק באופן נדיר לאחר צריכת chloroquine.

תרופות וחמרים בעלי פוטנציאל של גרימת המוליזה באלה עם חסר G6PD, ברובם חומרים בעלי פוטנציאל חמצוני

1. תרופות אנטי-מלריות היו הראשונות שהקשר שלהן לחסר האנזים התגלה, כולל primaquine, pamaquine ו-chloroquine.

2. סולפונאמידים כגון sulfanilamide sulfamethoxazole, mafenide, sulfacetamide ,sulfapyridine ו- thiazolsulfone.

3. משככי כאבים אחדים כגון phenazopyridine ו- acetanilide. 4. אנטיביוטיקה שאינה על בסיס סולפה, כגון nalidixic acid, nitrofuratoin, isoniazid ו-acetanilide.

חומרים היכולים לגרום המוליזה רק בריכוזים גבוהים באלה עם חסר G6PD: אספירין, phenacetin, antipyrine, ויטמין C, ויטמין K, קולכיצין, כלורמפניקול, L-Dopa, menapthone, phenylbutazone, phenytoin, quinidine ו-quinine, סטרפטומיצין ו-trimethoprim.

פענוח תוצאות הבדיקה

אבחון של מצב חסר G6PD חיוני באנשים ממוצא אתני רלבנטי המפתחים אנמיה, צהבת או תסמינים של המוליזה אחרי תיגר של אחד החומרים או התרופות שהוזכרו למעלה, בפרט אם יש במשפחה סיפור ידוע של חסר באנזים.

הבירור המעבדתי אמור לכלול את הבדיקות הבאות

1. ספירת-דם מלאה וספירת רטיקולוציטים שמספרם עלול להיות גבוה במצב של המוליזה. בחסר פעיל של G6PD ניתן לגלות במיקרוסקופיה לאחר צביעה ב-crystal violet גופיפי Heinz בכדוריות דם אדומות.

2. יש לבצע מדידת אנזימי כבד לשלול סיבות אחרות לצהבת.

3. מדידת האנזים לקטט דהידרוגנאזה (LDH) המשמש מדד טוב להמוליזה בהיותו מוגבר.

4. מדידת haptoglobin שרמתו בפלזמה יורדת בשעת המוליזה.

5. מבחן Coombs שאמור להיות שלילי, שכן ההמוליזה בחסר G6PD אינה נגרמת מתגובה חיסונית.

הוראות לביצוע הבדיקה

לצורך בדיקה איכותית, המשמשת לסריקת אוכלוסיות, יילודים או ברור ראשוני במבוגרים עם המוליזה, יש צורך לשלוח 4 טיפות דם מוספגות על טופס סופג מיוחד (נייר Guthrie) כזה המשמש לסקר יילודים. המבחן הישיר האיכותי להערכת מצב האנזים ידוע כ-“Beutler fluorescent spot test”, בו יש מגע בין המצע לאנזים המכיל Glucose -6 phosphate ו-NADP, לבין האריתרוציטים הנבדקים, כאשר יצירת NADPH שהוא חומר פלואורסצנטי הזורח תחת הארת UV בחדר חשוך היא אינדיקציה לנוכחות האנזים או חסרונו.

אם יש צורך בדיקה כמותית, כאשר הבדיקה האיכותית מצביעה על חסר האנזים, יש צורך לשלוח 3-4 מיליליטר דם במבחנת הפארין (פקק ירוק). אין להשתמש במבחנות המכילות פלואוריד או אוקסלאט. אין לבצע את הבדיקה מייד לאחר התרחשות המוליזה, שכן אז יכולה להתקבל תוצאה חיובית כזובה לנוכחות האנזים, כיוון שכדוריות הדם עם האנזים הפגום נהרסות ומורחקות, ואילו הכדוריות שלא עברו המוליזה מכילות רמת אנזים תקינה. יש להמתין 5-7 ימים מאירוע ההמוליזה עד לביצוע הבדיקה. כמו כן מומלץ להמתין עם הבדיקה מספר ימים מהצריכה האחרונה של תרופות הידועות כגורמות להמוליזה במקרי חסר G6PD.