רקע רפואי:
בן 71 עם רקע של סרטן ערמונית וממאירות נרחבת תחת טיפול הורמונלי ב- Apalutamide (Erleada) ו- Triptorelin (Decapeptyl). סובל ממחלת לב איסכמית ולאחר שני צנתורים. אפילפסיה מילדות וקוליטיס כיבית לאחר הסרת מעי גס מלאה.
מטופל ב- Ustekinumab (Stelara) ו- Budesonide (Budeson). כמו כן, יש אזכור ישן של רופא.ת משפחה למצב של דכאון ללא מעקב פסיכיאטרי סדיר.
התאשפז במחלקה פנימית בשל נפילה, הקאות וכאב גב.
טיפול תרופתי קבוע:
T. Atorvastatin/Ezetimibe (Atozet 10 mg/40 MG), 1 Tab x 1/Day
T. Bisoprolol (Cardiloc) 2.5 mg, 1 Tab x 1/Day
T. Citalopram (Recital) 40 mg, 1 Tab x 1/Day
T. Levetiracetam (Keppra), 750 mg x 2/Day
T. Omeprazole (Omepradex) 20 mg, 1 Tab x 1/Day
T. Clopidogrel (Plavix) 75 mg, 1 Tab x 1/Day
T. Ramipril (Tritace) 1.25 mg, 1 Tab x 1/Day
T. Perphenazine (Perphenan) 8 mg, 1 Tab x 1/Day
הטיפול ב- Perphenazine הותחל כחודש טרם האשפוז.
במהלך האשפוז, נמצאה תמונה של חסימת מעי ללא סיבה ברורה והארכת מקטע QT (QTc = 550 ms מבסיס תקין – עד 450 ms).
דרישת יעוץ מהמחלקה: האם ייתכן קשר בין הטיפול התרופתי לבין חסימת המעי?
והמלצות להתאמת טיפול תרופתי.
ייעוץ רוקחות קלינית – שיקולים והמלצות:
טרם כתיבת היעוץ, המטופל עבר יעוץ על ידי מומחה לנוירולוגיה וכירורגיה.
לאחר יעוץ נוירולוגי הוחלט לא לשנות טיפול נוגד כפיוני ובהתאם ליעוץ הכירורגי, הומלץ על השלמת CT בטן, לאחר שנמצא כי למטופל יש יציאות וגזים.
בהתבסס על מעקב רפואי והיסטוריה תרופתית, הועלו הנקודות הבאות:
- הטיפול ב- Perphenazine הינו טיפול שחודש ככל הנראה על ידי רופא.ת משפחה ללא חוות דעת פסיכיאטרית מתועדת, בשונה מהמשלב התרופתי הקבוע זה מספר שנים.
ל- Perphenazine יש אפקט אנטי-כולינרגי היכול לתרום לחסימת מעיים. כמו כן, התרופה מאריכה את מקטע ה- QT מהבסיס ומורידה את סף הפרכוסים. - Citalopram במינון של 40 מ”ג, הינו מינון המוגדר כגבוה לגילו של המטופל (ההמלצה היא עד 20 מ”ג להתוויה של דכאון). מדובר ב- SSRI שהכי מקושר להארכת מקטע QT. בנוסף, יש לו תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות והגברת הסיכון לדמם במיוחד לאור המשלב עם Plavix.
Omeprazole מעכבת את המטבוליזם של Citalopram ומגבירה את רמת החשיפה לתרופה ואת הסיכון לתופעות לוואי, לרבות תופעות קרדיאליות ונוירולוגיות. לכן ניתנה המלצה להגביל את מינון ה- Citalopram ל- 20 מ”ג או להחלפת הטיפול.
- Apalutamide ו Levetiracetam -בשונה משאר הטיפול התרופתי יכולים להאריך מקטע QT, הינם ברי שינוי ולכן הומלץ על הפסקתם ושקילת חלופות המותאמות לרקע הקליני ולייעוץ פסיכיאטרי עדכני.
כל זאת, לאו דווקא במסגרת האשפוז הנוכחית.
החלטה:
הטיפול ב- Perphenazine הופסק והמינון של Citalopram הופחת ל- 20 מ”ג במסגרת האשפוז עם המלצה להמשך החלטה טיפולית במסגרת אמבולטורית בשחרור.
מאת: ח’ליל זחאלקה – רוקח קליני
משך קריאה: חמש דקות
