רמת כלוריד בזיעת ילדים מגיל 6 חודשים ומעלה-פחות מ-40 מא”ק לליטר-תוצאה תקינה השוללת אפשרות של CF; רמת כלוריד בין 40 ל-59 מא”ק לליטר-תוצאה גבולית (דו-משמעית); כל תוצאה מעל 60-70 מא”ק לליטר, סבירות גבוהה לאבחון של CF .

רמת כלוריד בזיעת תינוקות מתחת לגיל 6 חודשים-פחות מ-30 מא”ק לליטר-תוצאה תקינה; רמת כלוריד בין 30 ל-59 מא”ק לליטר-תוצאה גבולית; רמת כלוריד מעל 60 מא”ק לליטר מחשידה ל-CF.

רמה תקינה של נתרן בזיעה של ילדים ובמבוגרים היא בתחום של 10-40 מא”ק לליטר (בילדים הממוצע הוא 27, ובמבוגרים 33 מא”ק לליטר). באלה עם CF, רמת הנתרן בזיעה עולה לתחום ריכוזים של 70-190 מא”ק לליטר.

מטרת הבדיקה

תבחין זיעה מבצעים לילדים הסובלים משיעול כרוני ובמיוחד לאלה עם דלקות ריאה חוזרות, בעיות עיכול ופיגור התפתחותי. הסיכוי שמדובר בציסטיק פיברוזיס קטן אבל רצוי לשלול אפשרות של המחלה. בדיקה תקינה פירושה סיכוי קטן שהילד סובל מ-CF.

בסיס פזיולוגי

לייפת כיסייתית (CF) נגרמת על ידי חלבון פגום בממברנה של תאים רבים בגוף כולל דרכי האוויר בריאות ובלוטות הזיעה, שתפקידו לסייע בהעברת יוני כלור מחוץ לתאים אל תוכם, ולהיפך. לכן נגרם שיבוש במאזן הנוזלים בתאים, ובמקום להפריש נוזל רירי דליל שתפקידו להגן על דפנותיהם של איברים אלו ולסלק משם חיידקים בעיקר, הם מפרישים כמויות גדולות של נוזל מאוד סמיך. ריר זה מצטבר בצינורות וחוסם את המעבר התקין של נוזלים אחרים, וכן מהווה הריר כר נוח ומזין להתרבות חיידקים, במיוחד בריאות.

החלבון הפגום ב-CF ידוע כ- CFTR או Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator, והגן הפגום המקודד לו התגלה בשנת 1989. מאז נתגלו מעל 1,000 מוטציות שיצרו אללים הגורמים למחלה, הגורמים לפנוטיפים שונים במקצת אצל בלוקים ב-CF. האלל השכיח ביותר בארה”ב המופיע ב-70% מהחולים, מקודד לרצף פפטידי עם חוסר בחומצת אמינו – פנילאלנין, שמונעת השתלבות החלבון בממברנת התא. בישראל נפוצה דווקא מוטציה מסוג STOP, הגורמת לעצירה ברצף יצירת החלבון, היוצא בלתי מושלם. אללים אחרים של החלבון ממוקמים היטב בממברנה, אך אינם מסוגלים להיקשר ליוני הכלור ולהעבירם. תאים בהם נמצא חלבון ה-CFTR נמצאים בדפנות הפנימיות של הריאות, בדרכי העיכול ובבלוטות הפאראקריניות המפרישות נוזלים בסביבתן כגון בלוטות הזיעה, הלבלב וצינורות המרה.

בלוטות זיעה מייצרות זיעה בתהליך של הפרשה וספיגה מחדש של NaCl. זיעה היא תמיסת מלח עם ריכוזים נמוכים יחסית ומווסתים היטב של נתרן וכלוריד. במצב נורמאלי תנועת יוני נתרן וכלור נעשית דרך תעלות יונים ספציפיות בממברנות התאים, שלפחות במקרה של כלוריד התעלה הרלבנטית נשלטת על ידי CFTR. כיוון שב-CF תעלת הכלוריד פגומה בפעילותה, ואינה מאפשרת לכלוריד להיספג מחדש לתוך תאי צינור הזיעה, יותר כלוריד נותר בצינור הזיעה כאשר יותר נתרן נשאר בזיעה עצמה, אך גם רמת הכלוריד בזיעה מוגברת בחולים במחלה.

על אף שתפקודן של תעלות הנתרן פועלות באופן תקין ב-CF, העלייה בריכוז הנתרן בזיעת החולים ב-CF נובעת מהזיקה החשמלית של יוני הנתרן והכלור באופן המונע את הספיגה מחדש של יוני נתרן.

פענוח תוצאות הבדיקה

תבחין זיעה: המחלה מאובחנת ע”י מדידת כמות המלחים בזיעה. בלוטת הזיעה היא סוג של בלוטת הפרשה חיצונית. מחלת ה -CF גורמת לכך, שכמות חריגה של מלחים הולכת לאיבוד בהזעה. בדרך כלל כמות הזיעה היא רגילה, אך תכולת המלחים בה גבוהה.

תוצאה גבוהה של כלוריד בזיעה בדרך כלל פירושה שהנבדק סובל מ-CF (ב-98% מהמקרים), אם כי יש כאלה עם CF שמדידת כלוריד בזיעה נותנת תוצאות גבוליות, או אפילו תוצאה תקינה במקרים בודדים. לעתים תתקבל תוצאה גבוהה במצבי תת-תזונה, בהקשר של פעילות נמוכה של יותרת הכליה (מחלת אדיסון), במקרים של תת-פעילות של בלוטת התריס (היפותירואידיזם), תת-פעילות של יותרת בלוטת התריס (hypoparathyroidism) או במצבים של כשל הכליות. כן נמצא ריכוז מוגבר של כלור במחלת אגירת גליקוגן type 1, וכן בסוכרת תפלה נפרוגנית (diabetes insipidus) שאינה מגיבה להורמון ADH, במצבים של חסר G6PD וכן בתסמונת דיספלזיה אקטודרמלית עם חרשות הנדירה מאוד.

עוד מצבים העלולים להשפיע בהעלאת רמת כלוריד בזיעה הם פנקראטיטיס על רקע אלכוהוליזם, כולסטזיס משפחתית ומוקופוליסכרידוזיס.

תוצאות נמוכות של כלוריד במבחן זיעה יכולות להתקבל לאחר אפיזודות רצופות של שלשולים והקאות. סיבות אחדות עלולות להשפיע על מבחן הזיעה: תינוקות מתחת לגיל 4 שבועות אינם מייצרים די זיעה לתת תוצאה אמינה, וכן רמת הכלוריד בזיעתם נמוכה מדי בדרך כלל מכדי שתהיה בתחום הערכים התקין. לא רצוי שבדיקת הזיעה תיעשה באמה באזור בו יש פצע, פריחה או חבלה כלשהם שיכולים לתת תוצאה חיובית-כזובה. כמו כן לא רצוי לבצע את הבדיקה בעת מחלה חריפה, מחלת חום, מצבי התייבשות לאחר מאמץ גופני חריג ללא שתייה, או בעת שימוש סטרואידי כמו בפלואורוקורטיזון.

יש שמבצעים במבדק הזיעה גם מדידה של רמת נתרן בדגימת הזיעה, שכן ב-CF ריכוזי הכלוריד והנתרן עולים פי-2 עד פי-5 מריכוזיהם בזיעה נורמאלית.

ניתן להשתמש בתבחין הזיעה רק כדי לקבוע, אם הנבדק אכן חולה במחלת הסיסטיק פיברוזיס. אין הבדיקה טובה כדי להבחין בין מקרה “קל” לבין מקרה חמור יותר. אין כל קשר בין רמת המלחים בזיעה לבין חומרת המחלה. תבחין הזיעה אינו טוב לגלוי נשאי CF היות ונשאי CF אינם חולים במחלה, ולכן בלוטות הזיעה שלהם תקינות ורמת המלחים בזיעתם רגילה בהחלט. במקרים קלים של המחלה תבחין הזיעה נמצא תקין אבל הבדיקות הנוספות (בדיקה גנטית או NPD) יצאו חיוביות.

הוראות לביצוע הבדיקה

לצורך הבדיקה אין צורך להיות בצום או בהכנה מיוחדת, וחשוב להקפיד על שתייה מספקת. לאחר ניקוי האזור הנבדק בדרך כלל בחלק הפנימי של האמה, מחברים אליו 2 אלקטרודות. את האחת מכסים בפד גזה ספוג ב-pilocarpine, המשמש לגירוי הבלוטות ליצירת הזיעה, ואת האחרת מכסים בפד עם תמיסת אשלגן סולפאט. לאחר העברת זרם חשמלי בעוצמה נמוכה דרך 2 האלקטרודות המסייע להחדרת פילוקרפין אל תוך העור (pilocarpine iontophoresis). לאחר 5-10 דקות, מסירים את פיסות הגזה ואת האלקטרודות, מנקים את האזור במים, ומייבשים אותו. בהמשך מניחים על האזור הנבדק פיסת נייר פילטר (Schleicher & Schuell, #589) שנשקל מראש, מכוסה עם פיסת פלסטיק למנוע נידוף, כאשר צינורית מיוחדת מנקזת של נוזל הזיעה הנוצרת, בתהליך שנמשך 30 דקות, ומספיגה את הזיעה לפד המאסף. בסיום הפקת הזיעה, שוקלים את הפד הספוג בזיעה כדי להעריך את משקל הזיעה שנאספה, ומכניסים אותו למבחנה הנשלחת למעבדה למדידת תכולת הכלוריד והנתרן. הכמות המינימאלית של זיעה שיש לאסוף היא של 50 מיליגרם, אך רצוי להגיע לדגימה שמשקלה 75 מיליגרם לפחות. מדידת רמת הכלוריד נעשית במדידה אוטומטית קולורימטרית-אמפּרומטרית ע”ש Cotlove.

יש שחוזרים על מבדק הזיעה בשני ימים נפרדים, כאשר תוצאה חיובית בשתי הבדיקות אבחנתית ל-CF. בגלל ריבוי וואריאנטים של CF, בדרגות חומרה שונות, רמות גבוליות של כלוריד או אפילו רמות הגבוהות במעט מגבול הנורמה העליון, יכולות להיות משמעותיות באבחון ווארינטים קלים יותר של המחלה.