מקרה מהחיים

הרקע:

הטיפול בפרפור

בחולה עם פרפור פרוזדורים העליות ‘מפרפרות', דהיינו מתכווצות בקצב מהיר ואינן נשלטות על ידי הקוצב של העלייה (Sinus Atrial Node). קצב החדרים נשמר בזכות הקוצב הנמצא בין העליות לחדרים (ה-Atrial Ventricle Node), המונע מעבר של כל האותות החשמליים לחדר.

בחולה עם פרפור פרוזדורים כרוני (CAF: Chronic Atrial Fibrilation), שאצלו החזרה לקצה סינוס אינה אפשרית (על רקע מחלת לב מבנית כמו הרחבה של העליות, מחלת לב ראומטית וכו'), מטרות הטיפול הן: שליטה על קצב התגובה החדרית ומניעת יצירת קרישי דם.

שליטה על קצב התגובה החדרית ניתן להשיג ע”י שימוש בחוסמי בתא , חוסמי סידן שאינם דיהידרופירידינים (Verapamil ו-Diltiazem) או ב-Digoxin. לעתים ניתן גם שילוב של התרופות הללו. במקרים שבהם אין אפשרות להשיג שליטה על התגובה החדרית בעזרת תרופות, קיימת אפשרות לבצע אבלציה של מערכת ההולכה והשתלת קוצב לב קבוע.

מניעת יצירה של קרישי דם עקב הפרפור נעשית ע”י טיפול ב-Aspirin או בתרופות ממשפחת הקומרין. הבחירה ביניהם נעשית על פי גילו של החולה והימצאותם של גורמי סיכון ליצירת קריש, כמו אירוע מוחי קודם, יתר לחץ דם, תפקוד לקוי של חדר שמאל, מחלת לב ראומטית, מסתמי לב מלאכותיים או אי-ספיקת לב. ככל שהחולה מבוגר יותר וככל שיש לו גורמי סיכון רבים יותר, מעדיפים את הטיפול בקומרינים.

מצבים בהם יכולה להיות הארכה של ה-INR

טיפול בתרופות ממשפחת הקומרין.

•  חוסר ויטמין K משני למחלת כבד כרונית (שחמת).

•  חוסר בהפרשה של חומצות מרה, הגורם לירידה בספיגה של ויטמינים מסיסי שומן: A, D, E ו-K. מאגרי ויטמין K בגוף הם קטנים, ובמידה שהספיגה אינה תקינה, יכול להתפתח מחסור תוך שבוע.

•  שימוש באנטיביוטיקות רחבות-טווח, הפוגעות בפלורה של המעי.

•  מצב של Desseminated Intravascular Coagulopathy, שבו יש שימוש-יתר בפקטורי הקרישה וירידה ברמתם. זהו מצב חריף המלווה ספסיס, מחלות ממאירות וכסיבוך של תסחיף מי שפיר או קרע בשליה.

הטיפול בדימום כתוצאה מ- INR מוארך

במצבים בהם יש פעילות-יתר של Warfarin, כתוצאה ממינון-יתר או מאינטראקציה בין-תרופתית, ישנן מספר דרכי טיפול:

1. ויטמין K. מאחר ש-Warfarin מונע את החיזור מחדש של ויטמין K, מתן אקסוגני של ויטמין K סותר את פעילות ה-Warfarin ומאפשר ייצור של פקטורי קרישה. ויטמין K מאפשר את הייצור של פקטורים 9,7,2 ו-10, ולכן האפקט שלו הוא איטי ותיקון ה-INR נמשך מספר ימים. אפשר לתת ויטמין K דרך הפה או לווריד, אולם לא מומלץ לתת אותו לשריר, מחשש לדימום.
2. מתן פקטורי קרישה מאפשר תיקון מיידי של החסר. אפשר לתת פלזמה (FFP-Fresh Frosen Plasma) או דם מלא. יש לשים לב שלעתים, עד התיקון, יש צורך לתת מספר מנות, אבל אלה עלולות לגרום לחולה העמסה של נוזלים (כל מנת FFP מכילה 200-250ml), הבעייתית במיוחד באי-ספיקת לב.
3. פקטור 7 פעיל (Recombinant factor VIIa (Novoseven)). משמש בטיפול לעצירת דימום. הוא נקשר ל-Tissue Factor באתר הדימום, ומעורר את שרשרת הקרישה. השימוש בו נשמר רק למקרים בהם האופציות האחרות אינן אפשריות או אינן יעילות.