| תיאור המקרה |
הגברת מ.א. הגיעה למחלקה פנימית לאחר שבמשך שלושה ימים טרם קבלתה סבלה מחום גבוה.
מצבה הכללי היה טוב, חום 37.4, דופק 80 סדיר. רזון קיצוני ומראה קושינואידי, שינויים ניווניים בפרקים, כאשר הבולטים ביותר – בכפות הידיים. עור דק עם המטומות מרובות.
במעבדה בלטה ספירת נויטרופילים נמוכה (400 תאים למיקרוליטר).
באנמנזה לא נמצא מקור ברור לחום.
| הרקע: |
-
סובלת מזה 15 שנה מ-Rheumatoid Arthritis, מטופלת ב-Methotrexate 15 מ”ג פעם בשבוע, וב-Prednisone במינון של 10 מ”ג ליום.
-
סובלת מריפלוקס (Gastro-Esophageal Reflux Disease) ומטופלת ב-Famotidine.
-
ידוע על בעיה המטולוגית – נויטרופניה שהתגלתה לפני כשנה ויוחסה לטיפול ב-Methotrexate. הומלץ לה להפסיק ליטול את התרופה, אולם לא ברור אם נענתה להמלצה. נמצאת במעקב המטולוג. בבדיקות הדם במהלך השנה שחלפה נראתה נטייה לנויטרופניה במשך כל השנה.
-
לפני כשבועיים טופלה אנטיביוטית ב-Amoxicillin + Clavulanate בגלל דלקת אוזניים. הטיפול הופסק כשבוע טרם קבלתה.
|
אבחנה: |
Neutropenic Fever.
הסיבה לנויטרופניה נחשדה או על רקע זיהומי או על רקע תרופתי.
ירידה במספר הנויטרופילים יכולה להופיע כתוצאה מטיפול תרופתי ב-Methotrexate, אולם ישנם דיווחים על נויטרופניה בעקבות טיפול ב-Amoxicillin + Clavulanate (שהופסק לפני שבוע) וב-Famotidine (ולכן הטיפול הוחלף ל-Omeprazole).
| טיפול במהלך האשפוז |
- בהעדר מקור חום הוחל טיפול אנטיביוטי רחב טווח.
- נלקחו תרביות דם ונמצאו עקרות.
- בתרבית שתן הייתה צמיחה שלE.Coli רגיש ביותר, והטיפול האנטיביוטי שונה בהתאם.
- בוצעה אספירציה של מוח עצם שהדגימה עצירה בהבשלה של השורה הלבנה. לאור זאת הומלץ על טיפול ב-GCSF.
- ניתן טיפול ב-Filgrastim (Neupogen) 300mcg x1/day.
| הטיפול שהומלץ בעת השחרור |
ביום השלישי לאשפוזה בחרה החולה להשתחרר על דעת עצמה. רמת הנויטרופילים עלתה ל-2,200 תאים למיקרוליטר .
ההמלצות בשחרור היו:
-
מעקב רופא מטפל.
-
מעקב ספירות דם.
-
המשך מעקב ראומטולוג, לשם בחירת טיפול אנטי-ראומטי במקום ה-Methotrexate.
-
המשך מעקב המטולוג.
-
טיפול תרופתי:
T. Levofloxacin 500mg x1/day, 5 days
T. Omeprazole 20mg x1
T. Prednisone 10mg x1 -
טיפול מונע לאוסטיאופורוזיס (בגלל הטיפול הממושך בסטרואידים):
T. Alendronate 70mg Once Weekly
T.Calcium + Vitamin D x2/day -
חיסון שנתי נגד שפעת וחיסון נגד Pneumococ (בגלל הטיפול הממושך בסטרואידים)
|
Rheumatoid Arthritis מחלה דלקתית כרונית מגורם לא ידוע, המשפיעה בייחוד על הממברנית הסינוביליות של מפרקים מרובים. השכיחות גבוהה באוכלוסייה הכללית (1%-2%), ופי שלושה בקרב נשים. בד”כ מופיעה בעשור השלישי או הרביעי לחיים. למחלה יש הסתמנויות קלינית וריאביליות הכוללות הרגשה כללית רעה, ירידה במשקל וחוסר תיאבון. |
|
נויטרופניה מוגדרת כאשר סך הנויטרופילים מתוך התאים הלבנים קטן מ-1,500 תאים למיקרוליטר. החולה הנויטרופני חשוף לזיהומים ע”י חיידקים ופטריות. סכנת הזיהום היא ביחס ישיר לירידה בכמות הנויטרופילים בדם. הזיהומים הנפוצים ביותר בחולים נויטרופנים הם אלח דם (ספסיס), צלוליטיס ודלקת ריאות. אצל רבים מהחולים התגובה הדלקתית לזיהום חסרה. חום בחולה נויטרופני נחשב תמיד ממקור זיהומי. |
|
(Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF זהו אחד מפקטורי הגידול של מערכת הדם המיוצר באופן טבעי בלימפוציטים ומונוציטים. הוא מעורר את ההתרבות (פרוליפרציה) וההתמיינות (דיפרנציאציה) של תאי דם, ופעיל גם באקטיבציה שלהם. תופעות הלוואי הבעייתיות ביותר הן כאב שרירים וכאב במקום ההזרקה. בנוסף, ידוע על תופעות גסטרו-אינטסטינליות, כאב ראש ותופעות נוספות.
|
הכותבים:
דר' קובי שחם – רופא במרכז הרפואי תל-אביב
מגר' הילה זוהר -קונטנטה
