בעשר השנים האחרונות ראינו תהליכים מנוגדים של התפתחות משמעותית ברמת הרפואה מחד, אך מאידך הקשחה מסוימת במדיניות של קופות החולים כלפי המבוטחים” – כך קובעת ד”ר קרני רובין, הנציבה היוצאת לקבילות הציבור בעניין חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
הנושאים המרכזיים שעליהם מתלוננים המבוטחים הם: סל השירותים, טיפול מינהלי, חברות בקופות חולים, התנהגות, איכות הטיפול המקצועי וביטוחי בריאות. עם השנים חל גידול משמעותי במספר הקבילות שהגישו מבוטחי הקופות לנציבות: מ-1,328 קבילות ב-1997 ל-4,523 קבילות ב-2006.
במקביל, חלה ירידה בשיעור הפניות שנמצאו מוצדקות: מ-57% ב-1997 ל-22% ב-2006. רובין מסבירה את הירידה בכך שנושאים שנחשבו בעבר להפרת החוק, כמו קשיים הנוגעים לזכות המבוטח לבחור את המוסד שבו יקבל טיפול, או גביית השתתפויות עצמיות גבוהות על תרופות ושירותים, עוגנו בחוק בעשור האחרון. לכן הקבילות לגביהן כבר אינן נחשבות כמוצדקות.
על רקע פרסום דו”ח המסכם עשור לפעילות הנציבות, רובין מזהה שתי סיבות מרכזיות להקשחה של מדיניות הקופות. לדבריה, הסיבות הן “חוסר היכולת של הקופות לאפשר שירותים למבוטח בודד, לפנים משורת הדין, מחשש שיאלצו לאפשר זאת לכולם בשל עיקרון השוויוניות; וכן בשל מצבן הכלכלי של הקופות שמחייב אותן להדק את החגורה”.
הנציבות היא מוסד חשוב ביותר, שמהווה כתובת לצרכני בריאות החשים שנגרם להם עוול, על ידי קופות החולים או על ידי מוסדות רפואה אחרים. בעשור האחרון הוגשו לנציבות לא פחות מ-35 אלף קבילות. פעמים רבות עומדות מאחורי הקבילות שאלות של חיים ומוות: קביעת הנציבות עשויה להכריע אם אדם יהיה זכאי לקבל מימון לתרופה מצילת חיים.
בשנים האחרונות עברה הנציבות כמה תהפוכות. החשובה שבהן התרחשה לפני שנה, כאשר בכנסת עבר חוק המקנה לה סמכויות אכיפה. עד אז, קביעותיה של הנציבה היו בגדר המלצה בלבד, ולא פעם הקופות התעלמו מהן.
הידיעה הועברה ע” מערכת Pharmaline NewsLetter
