גם לאחר שמשרד הבריאות מחייב את קופות החולים לממן את הטיפולים של מבוטחיהן – הן לא תמיד נעתרות.
“כללית” אף תבעה חולה סרטן, כדי לא לממן טיפול שהמשרד קבע שהוא כלול בסל ב-2004 לקה אהוד הוך, בן 54 מקרית חיים, בסרטן דם מסוג לוקמיה, וטופל בהקרנות למוחו.
להקרנות היתה השפעה קשה: כחצי שנה לאחריהן הופיעו אצל הוך סיבוכים נוירולוגיים קשים, שרק הלכו והחמירו.
שיווי משקלו וראייתו נפגעו ולאחר שטיפול תרופתי שקיבל לא הועיל, המליצו לו הרופאים על סדרת טיפולים בחמצן במתקן רפואי מיוחד – “תא לחץ”.
הטיפול, שניתן ב-2006, הסתבר כמוצלח: ההידרדרות הנוירולוגית נבלמה לחלוטין, והוך חזר לעבודתו במפעל ביטחוני בצפון.
הוך קיבל 40 טיפולים בתא הלחץ בבית החולים “אלישע” בחיפה (המופעל בשיתוף ביה”ח “רמב”ם”).
בכל טיפול ישב שעתיים כשמסכה מוצמדת לפניו, ונשם חמצן בלחץ גבוה.
הטיפול מסייע לשיקומן של רקמות גוף פגועות. העלות הכוללת של הטיפול היתה כ-30 אלף שקל.
את הסכום הזה, שילם הוך מכספו הפרטי: קופת חולים “כללית”, שבה הוא חבר, סירבה לממן את הטיפולים.
הקופה טענה שהטיפול בתא לחץ לנזקי קרינה במוח, אינו כלול בסל שירותי הבריאות שהקופה מחויבת לממן לחבריה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
במשרד הבריאות, ד”ר קרני רובין-ז'בוטינסקי, שהטיפול הכלול בסל, מקובל ברפואה לטיפול במוח והוא הטיפול היחיד שעשוי לסייע לחולה.
עוד היא קבעה שהקופה חייבת לממנו.
ואולם בעקבות זאת, באוקטובר 2006 ניצלה הקופה את זכותה בחוק הבריאות, ותבעה את הוך בבית הדין האזורי לעבודה בחיפה – הערכאה שנקבעה על פי חוק הבריאות לדון במחלוקות אלה – בדרישה שבית המשפט ייתן פסק דין הצהרתי הקובע כי החלטת הנציבה “שגויה מן היסוד”.
הקופה טענה בבית הדין שזהו טיפול ניסיוני, וכי הפרשנות הנכונה היא שהטיפול אינו כלול בסל שירותי הבריאות.
טענתה המרכזית היתה שהסל כולל טיפול בחמצן ב”רקמה רכה” – ואילו המוח אינו רקמה רכה, לפי הפרשנות הרפואית של הקופה.
הקופה גם הזהירה שהכללת הטיפול בסל בלי תוספת תקציבית, עלולה לגרום “לסכנה אמיתית” לשירותי הבריאות בישראל.
זהו המקרה הראשון, שקופת חולים תבעה חולה באופן אישי לפי חוק הבריאות.
הידיעה הועברה ע”י מערכת PharmaLine
