מטופלת צעירה נכנסת לבית המרקחת ומבקשת לקנות St. John's Wort , תוסף צמחי המשמש להקלה על תסמיני דיכאון קל עד בינוני. היא נראית בריאה, אינה מבקשת תרופת מרשם, ולכאורה מדובר בעוד רכישה שגרתית של תוסף תזונה.
אלא שאם אותה מטופלת נוטלת גלולה למניעת היריון, השאלה הפשוטה “אילו תרופות את נוטלת?” עשויה להיות חשובה הרבה יותר מכפי שנדמה.
מחקר חדש שפורסם בספטמבר 2026 ב־International Journal of Pharmacy Practice בדק עד כמה צוותי בתי מרקחת מזהים ומנהלים נכון את האינטראקציה בין St. John's Wort לבין אמצעי מניעה הורמונליים.
התוצאות מראות שהאינטראקציה אמנם מוכרת, אבל הייעוץ שניתן למטופלת לא תמיד מספיק.
100 בתי מרקחת – ומטופלת סמויה אחת
החוקרים השתמשו בשיטת “מטופל סמוי”. תרחיש אחיד הוצג ב־100 בתי מרקחת: אישה ביקשה לרכוש St. John's Wort כאשר ברקע שימוש בגלולה משולבת למניעת היריון.
המטרה הייתה לבדוק לא רק אם צוות בית המרקחת מכיר את האינטראקציה, אלא גם אילו שאלות נשאלות ומהי ההמלצה המעשית שניתנת למטופלת.
ב-80% מהמקרים הרוקחים זיהו נכון שקיימת אינטראקציה בין St. John's Wort לבין הגלולה. זה נשמע מעודד, עד שבוחנים מה קרה לאחר הזיהוי.
ב-59 מתוך 100 המפגשים התשאול הוגדר כשטחי. כלומר, לעיתים לא נאסף מספיק מידע כדי להבין מה בדיוק המטופלת נוטלת, מהי מטרת השימוש בתוסף ומה המשמעות הקלינית של השילוב.
רק שיעור קטן מהרוקחים המליץ על אמצעי מניעה חוצץ. בחלק מהמקרים נמסר למטופלת שהשילוב בטוח, ובמקרים אחרים הוצע לה פשוט להפריד בין זמני נטילת התוסף והגלולה.
למה הפרדת שעות אינה פותרת את הבעיה?
St. John's Wort, ובעברית פרע מחורר, מכיל מספר חומרים פעילים, ובהם hyperforin. אחד המאפיינים הפרמקולוגיים החשובים שלו הוא היכולת לגרום להשראת אנזימים ומערכות המעורבים במטבוליזם ובהובלת תרופות.
בין היתר, התוסף יכול להגביר את פעילות האנזים CYP3A4 ואת פעילות הטרנספורטר P-glycoprotein. התוצאה היא שהגוף עלול לפרק או לפנות תרופות מסוימות מהר יותר.
אמצעי מניעה הורמונליים נמצאים בין התרופות שעלולות להיות מושפעות מכך. ירידה בחשיפה להורמונים עלולה להתבטא בדימומים בין- וסתיים, ובנסיבות מסוימות להעלות חשש לפגיעה ביעילות אמצעי המניעה.
מכיוון שמדובר בהשראת אנזימים, ולא באינטראקציה שמתרחשת רק כאשר שני החומרים נמצאים יחד בקיבה, נטילת הגלולה בבוקר ו־St. John's Wort בערב אינה פותרת את האינטראקציה.
האינטראקציה אינה חדשה
החשש אינו מבוסס רק על המחקר החדש. כבר במחקר פרמקוקינטי מוקדם יותר נבדקה השפעת St. John's Wort על גלולה המכילה ethinyl estradiol ו-norethindrone.
לאחר הוספת התוסף נצפתה עלייה בפינוי של norethindrone וקיצור מחצית החיים של ethinyl estradiol. במקביל נרשמה עלייה משמעותית בדימומים בין-וסתיים: מ-2 מתוך 12 נשים לפני הוספת התוסף ל-7 מתוך 12 במהלך השימוש בו.
המחקר היה קטן ואינו מאפשר להסיק ישירות מהו הסיכון להיריון לא מתוכנן, אך הוא מספק בסיס פרמקוקינטי לחשש מהאינטראקציה.
ולא רק הגלולה
St. John's Wort הוא דוגמה מצוינת לכך שהמילים “טבעי” ו”תוסף” אינן שקולות ל”ללא אינטראקציות”.
השראת מערכות מטבוליות עלולה להשפיע על מגוון רחב של תרופות. בספרות ובהנחיות בטיחות מתוארות אינטראקציות משמעותיות עם תרופות כגון warfarin, ciclosporin, digoxin, תרופות אנטי־רטרוויראליות, תרופות אנטי־אפילפטיות ותרופות נוספות.
קיימת גם סוגיה אחרת לחלוטין: השילוב עם תרופות המגבירות פעילות סרוטונרגית עלול להגביר את הסיכון לתופעות סרוטונרגיות.
כלומר, מטופל שקונה St. John's Wort אינו בהכרח קונה “רק תוסף”. מבחינת הרוקח, הוא עשוי להיות מטופל שמתחיל חומר בעל פוטנציאל ממשי לאינטראקציות תרופתיות.
המסר לרוקחים: השאלה החשובה מגיעה לפני המכירה
כאשר מטופלת מבקשת St. John's Wort, כדאי שהשיחה לא תסתיים בשאלה מדוע היא מעוניינת בתוסף.
יש לברר אילו תרופות היא נוטלת, ובנשים בגיל הפוריות, האם היא משתמשת באמצעי מניעה הורמונלי. אם כן, חשוב להסביר שהפרדת שעות הנטילה אינה מבטלת את האינטראקציה, ולתת הנחיה מתאימה לגבי אמצעי מניעה בהתאם להמלצות המקצועיות הרלוונטיות.
יש מקום גם לשאלה נוספת: למה המטופלת רוצה St. John's Wort? אם הסיבה היא דיכאון או שינוי משמעותי במצב הרוח, רכישת התוסף יכולה להיות הזדמנות לזהות מטופלת הזקוקה להערכה רפואית ולא רק להמלצה על מוצר מדף.
המחקר החדש אינו מלמד שהרוקחים אינם מכירים את האינטראקציה. להפך, רובם זיהו אותה. הוא חושף פער אחר, ואולי חשוב יותר: הפער שבין לדעת שקיימת אינטראקציה לבין לתרגם את הידע להנחיה ברורה שהמטופלת יכולה לפעול לפיה.
ובמקרה של St. John's Wort והגלולה, להבדל הזה עלולות להיות השלכות משמעותיות.
מקורות:
- International Journal of Pharmacy Practice – המחקר החדש על John's Wort ואמצעי מניעה הורמונליים
- PubMed – Herb-drug interaction between St John's wort and an oral contraceptive
- MHRA / GOV.UK – St John's wort: interaction with hormonal contraceptives, including implants
- NCCIH – St. John's Wort: Usefulness and Safety
