תרכובות מזון לתינוקות (תמ”ל)- תרכובות מיוחדות

מרבית ארגוני הבריאות בעולם, כולל משרד הבריאות בארץ, ממליצים על הנקה כהזנה אידיאלית של תינוקות בשנת חייהם הראשונה. אולם כאשר תינוק אינו יונק או יונק חלקית, משמשות תרכובות המזון לתינוקות (תמ”ל) להזנה במקום חלב-אם עד גיל שנה.
 
בסקירה הקודמת הרחבנו אודות תמ”ל על בסיס חלב פרה וסויה והתאמתן לתזונת תינוקות. בכתבה זו נסקור את התמ”ל המיוחדות, הכוללות תמ”ל היפואלרגניות, תמ”ל ללא לקטוז, תמ”ל להחזר קיבה-ושט (reflux), תמ”ל המותאמות לפגים לאחר שחרורם מבית החולים, ותמ”ל המיועדות לתינוקות עם מחלות מטבוליות מולדות.

תרכובות מזון אלו מיועדות למספר קטן של תינוקות, שאינם מסוגלים לצרוך תמ”ל על בסיס חלב פרה או חלבון סויה. בדרך כלל אובחנו אצל התינוקות הללו אלרגיה למזון, אי-סבילות לפחמימות, תסמונות של תת-ספיגה או מחלה מטבולית.

חלק מהתינוקות מפתחים חוסר סבילות לתמ”ל על בסיס חלב פרה. הסימפטומים מתחלקים למספר קטגוריות: סימפטומים גסטרואינטסטינליים ברורים, כמו צואה דמית, שלשולים והקאות, שקשורים למרכיב ספציפי בתמ”ל; סימפטומים גסטרואינטסטינליים, שקשה לשייכם ישירות למרכיב ספציפי בפורמולה, כמו קוליק (אי-שקט קיצוני בשלושת החודשים הראשונים לחיים).

שיעור התינוקות המדווחים המפתחים אי-סבילות לתמ”ל משתנה ונע מ-10% עד מעל 30%, בחלקו בשל חוסר הסכמה לגבי ההגדרה של אי-סבילות. המרכיבים בתמ”ל האחראים לחוסר הסבילות הם לרוב החלבון, הלקטוז ותגובה לברזל.

אלרגיה לחלב פרה היא תופעה הנובעת מתגובה חיסונית בלתי תקינה לאחד או יותר מחלבוני החלב. אימונוגלובולין  Eהוא הנוגדן העיקרי המעורב בתגובה האלרגית, אך קיימת אפשרות למעורבות של מנגנונים חיסוניים נוספים (non IgE mediated allergy).

המעורבות של מערכת החיסון מבדילה בין אלרגיה למזון לתגובות אחרות למזון. למרות שחלבון החלב מכיל למעלה מ-25 חלבונים שונים, החלבונים העיקריים האחראים לתגובה האלרגית לחלב הם ß-lactoglobulin, קזאין, לקטאלבומין,.bovine serum albumin

אלרגיה לחלבון חלב פרה מופיעה בעיקר אצל תינוקות וחולפת בדרך כלל עד גיל שלוש. חוסר בשלות של תהליכי העיכול והחיסון של התינוק, והעובדה שחלבוני חלב פרה הם האנטיגנים הזרים הראשונים הנצרכים בכמויות גדולות, הם הגורמים לסיכון להתפתחות אלרגיה לחלבון חלב פרה. על פי הערכה, שכיחות האלרגיה נעה בין 1% ל-3% מכלל אוכלוסיית  התינוקות. ילדים עם היסטוריה משפחתית של אלרגיה נתונים בסיכון גבוה יותר לפתח אלרגיה לחלבון חלב פרה.

אלרגיה לחלבון חלב פרה עלולה לגרום טווח רחב של תסמינים, הכוללים תסמינים עוריים (פריחה, אקזמה ואנגיואדמה), נשימתיים (קשיי נשימה, שיעול כרוני ודלקת באף) וגסטרואינטסטינליים (הקאה, שלשולים וכאבי בטן). התסמינים מופיעים בדרגות חומרה שונות ועלולים להתפרץ בטווחי זמן שונים לאחר צריכת החלב (דקות עד ימים לאחר הצריכה).

אבחון מדויק של אלרגיה חשוב לצורך מניעת התגובות השליליות. הדרך היחידה לטיפול באלרגיה לחלב היא הרחקת החלב מהתפריט. תרכובות מזון לתינוקות על בסיס חלבון סויה יכולות להתאים לחלק מהתינוקות האלרגיים לחלבון חלב פרה. אך יש לזכור, כי 10%-14% מהתינוקות האלרגיים לחלב פרה יגיבו באופן שלילי גם לחלבון סויה.

תינוקות אלרגיים לחלב פרה שלא פיתחו תגובה לפורמולה על בסיס סויה בתחילת ההזנה, יסבלו שינוי זה היטב. לעומת זאת, תינוקות שפיתחו אי-סבילות לתמ”ל על בסיס חלב פרה וסובלים מתסמינים גסטרואינטסטינליים, כמו דלקת מעיים, שלשולים או דימומים, יפתחו באחוז גבוה של המקרים סימפטומים אלרגיים גם לסויה. לתינוקות אלו יש להציע תמ”ל היפואלרגניות המבוססות על חלבון מפורק.

תרכובות מזון אלו לתינוקות מתבססות על הממצאים, שהידרוליזה נרחבת של חלבוני חלב פרה (בעיקר קזאין) מקטינה את הריגוש של המערכת החיסונית של התמ”ל. מטרת ההידרוליזה להגיע לפירוק של 90% מהחלבון לפפטידים בעלי משקל מולקולרי נמוך מ-1,250(kd). נמצא, שחלבונים בעלי משקל מולקולרי גבוה מזה יכולים לעורר את התגובה החיסונית בילדים אלרגיים.

תמ”ל המכילות קזאין מפורק עונות על הקריטריונים של תמ”ל היפואלרגניות ונמצאו אפקטיביות בטיפול בילדים עם אלרגיה מוכחת לחלב פרה ובמניעת אלרגיה לחלבון חלב גם בתינוקות בסיכון לפתח אלרגיה, שבמשפחותיהם היסטוריה משמעותית של אלרגיה.

קיימות תרכובות מזון לתינוקות, שבהן חלבון ה-whey עבר הידרוליזה חלקית. תמ”ל אלה נמצאו כלא מתאימות לטיפול בתינוקות עם אלרגיה מוכחת לחלב, ע”י הוועדות לתזונה של איגוד רופאי הילדים האמריקאי. 99% מהתינוקות האלרגיים לחלב פרה יסבלו היטב תמ”ל על בסיס הידרוליזאט של קזאין והשאר ייאלצו לקבל תמ”ל על בסיס 100% חומצות אמינו חופשיות.
 

תרכובות מזון אלו מיועדות לטפל בתינוקות עם חוסר סבילות ללקטוז. ברוב המקרים חוסר סבילות ללקטוז הוא משני ונמשך בדרך כלל פרק זמן קצר לאחר מחלת שלשולים מתמשכת.

מחקרים המייעדים תמ”ל אלו לתינוקות הסובלים מקוליק, אינם משכנעים. הרכב תמ”ל אלה דומה לתמ”ל על בסיס חלב פרה, אך במקום לקטוז, הפחמימה היא מוצקי סירופ תירס בתוספת סוכרוז או בלעדיו, בדומה לתמ”ל על בסיס סויה.

יש לשים לב שתמ”ל ללא לקטוז מכילות שאריות קטנות מאוד של לקטוז, ולכן לא יתאימו למצבים שבהם יש איסור מוחלט על מתן לקטוז, כמו בגלקטוזמיה. תמיסות ללא לקטוז חשובות במיוחד במקרים של שלשולים ממושכים מאוד, שמלווים לעתים בחוסר לקטז.

פליטות והקאות הן תסמינים שכיחים בקרב תינוקות בחודשים הראשונים לחייהם. הסיבה העיקרית היא החזר של תוכן מהקיבה לוושט (gastroesophageal reflux). רוב התינוקות עם רפלוקס סובלים אך ורק מפליטות או הקאות, ללא סיבוכים רפואיים. מצב זה מכונה uncomplicated reflux. הטיפול התזונתי המומלץ הוא הסמכה של כלכלה עם מרכיב פחמימתי מורכב כגון קורנפלור, או מעבר לכלכלה מסוג AR (AntiReflux), כדוגמת enfamil AR.

פורמולות AR הן פורמולות מאוזנות על בסיס חלב פרה, המתאימות לתינוקות בריאים, אך שהוסיפו להן מרכיב עמילני שעובר הסמכה בעת חשיפה לחומצת הקיבה. לתמ”ל מסוגAR  יתרון בהשוואה להסמכה של תמ”ל רגילות, כי אין הגדלה של הריכוז הקלורי.

תרכובות מזון אלו נועדו לצרכים התזונתיים המיוחדים של פגים שנולדו לפני תום 34 שבועות הריון, לאחר שחרורם מבית החולים. המטרות התזונתיות לגבי תינוקות אלו הן להשיג גדילה ובניית עצם, בדומה לתינוקות בשלים, במהירות האפשרית. פגים בדרך כלל מעוכבים בגדילה ומשתחררים מבית החולים במשקל נמוך שבין 2-2.5 ק”ג. פגים שנולדו מתחת ל-1.5 ק”ג נמצאו לרוב במצב של דמינרליזציה של העצם בזמן שחרורם.

תרכובות מזון לתינוקות עבור פגים לאחר השחרור מרוכזות יותר מבחינת קלוריות, חלבון, סידן וזרחן, בהשוואה לפורמולות סטנדרטיות, ונמצאו יעילות יותר בהשגת גדילה מהירה (catch-up). ניתן להשתמש בתמ”ל אלו בבטיחות עד גיל שנה. בעיקר ייהנו מתמ”ל אלו הפגים בעלי משקל לידה נמוך מ-1 ק”ג או פגים עם עיכוב בגדילה או בעלי רמת פוספאטאזה אלקאלית גבוהה בזמן שחרורם מביה”ח. ניתן להשתמש בתמ”ל אלו כהשלמה לפגים יונקים. דוגמאות של תמ”ל המשך לפגים כוללות neosure ו-materna sensitive.

קיימות תרכובות מזון לתינוקות, המותאמות לתינוקות הלוקים במחלות מטבוליות נדירות: פגמים במסלולים המטבוליים של חומצות אמינו כמו ב-msud ,אצידמיות אורגניות, פגמים במעגל האוריאה ועוד. תמ”ל אלו חסרות את המרכיב התזונתי שמסלול הדגרדציה שלו פגום, כמו חומצת אמינו לויצין במחלת איזוולריק אצידמיה. תמ”ל אלו ניתנות בהוראת רופא בלבד ומחייבות מעקב תזונתי הדוק, למניעת חסרים תזונתיים.

הכותבים:
ענת לוי – סגנית מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה ודיאטנית ראשית ביחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, מרכז רפואי וולפסון, 

ד”ר אריה לוין – מנהל היחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, מרכז רפואי וולפסון