סקירת ספרות – גיליון 16

שימוש בתוכנת מחשב המזהה חולים בסיכון לפתח תרומבואמבוליזם ורידי הנזקקים לטיפול מונע, הפחית את מספר המקרים של פקקת ורידים (Deep Vein Thrombosis) (DVT) ותסחיפים ריאתיים Pulmonary embolism)) בקב חולים מאושפזים. זוהי מסקנת מחקר אקראי שפורסם ע”י קבוצת חוקרים מאוניברסיטת הארווארד.

החוקרים פיתחו תוכנת מחשב המקושרת לנתוני החולה ומזהה חולים מאושפזים הנמצאים בסיכון לפתח DVT ואינם מקבלים טיפול מונע. המחקר כלל 1,255 חולים שנבחרו אקראית, לגביהם קיבל הרופא התראה על סיכון ל-DVT, ו-1,251 חולים כקבוצת ביקורת לגביהם לא הייתה התראה. לאחר קבלת ההתראה יכול הרופא לעכב או לתת פקודה לטיפול מונע, שכולל אמצעים מכניים כמו גרבי לחץ, הפרין, LMWH או warfarin.

המדד של primary outcome היה אבחון קליני אובייקטיבי של DVT או תסחיף ריאתי לאחר 90 יום. בהשוואה לקבוצת הביקורת, יותר חולים בקבוצת ההתראה קיבלו טיפול מכני מונע (%10 לעומת 1.5%) או מניעה פרמקולוגית (23.6% לעומת 13%). ההתראה האלקטרונית הפחיתה את הסיכון ל-DVT ותסחיף ריאתי לאחר 90 יום ב-41% מהמקרים.

המחברים מציינים שהכנסת תוכנת האזהרה במחשב הגבירה את השימוש בטיפול מונע והפחיתה משמעותית את שכיחות הפקקת הוורידית והתסחיפים הריאתיים בקרב מאושפזים בסיכון. במאמר המערכת ציין דר' Durieux מפריז, שהשימוש במערכת ההתראה בקרב 30 חולים יכולה למנוע מקרה אחד של DVT או תסחיף ריאתי. עם זאת, לדעתו, חשוב לזכור שאזהרות קליניות הן מכשיר עזר ואינן באות להחליף את תהליך קבלת ההחלטה. בסופו של דבר, הרופא מחליט ולא המחשב, אבל גם אי אפשר להתעלם מהעובדה שמחשבים הפכו חלק מחיינו.

2005 ,N.Engl J.Med; 352: 969-977

השימוש במזרקים מזוהמים להזרקה אינטרה-קוורנוסלית (intra cavernosal) במצבי אין-אונות הביא להתפרצות אנדוקרדיטיס בישראל, שנגרמה ע”י עובש פתוגני – phialemonium curvatum.

המקרה הראשון אובחן בגבר בן 84 שנפטר כתוצאה מ-P.curvatum endocarditis. בבדיקת האנמנזה התברר שהוא נהג להזריק לעצמו חומרים וזו-אקטיביים לטיפול באין-אונות, שהוכנו עבורו במזרקים. בבדיקה נמצאו המזרקים כמקור הזיהום. שני חולים נוספים אובחנו כסובלים מ-P.curvatum endocarditis ואצל ארבעה חולים אחרים נמצא הגורם המזהם במזרקים ובבקבוקונים שהכילו את החומר טרם ההזרקה. במקרה נוסף בודדpaecilomyces lilacinus .

P.curvatum הוא פתוגן המתפרץ בעיקר במדוכאי חיסון, בניגוד למקרים שתוארו כאן. דר' סטראילביץ הדגיש שבניגוד לאמונה שעובש אינו צומח בתרביות דם, אם אורגניזם זה מופיע בדם – יש להתייחס אליו כאל זיהום אמיתי.

Clin Infect Dis; 40:781-786, 2005

דר' קורניש וחבריו מאוניברסיטת טורונטו סרקו תיקים רפואיים של 151 חולים שאושפזו במחלקה פנימית 48 שעות קודם לכן ונטלו לפחות 4 תרופות מרשם. כל חולה ומטפל נחקרו לגבי היסטוריית נטילת התרופות, ובמידת האפשר הציג החולה את התרופות בפני החוקר. בקרב 50% מהחולים נמצאו הבדלים  בין ההוראות שניתנו בביה”ח לבין מה שנטלו בבית.

הצוות החוקר זיהה 140 אי-התאמות אצל 81 חולים. טעויות שלא דווח עליהן כללו 65 תרופות חסרות, 16 תרופות לא נכונות ו-59 אי-התאמות במינונים ובתכיפות נטילת התרופות.

התוצאות הראו כי ל-32.9% מהאי-התאמות יש פוטנציאל לגרום אי-נוחות והרעה קלינית, ול-5.7% מהאי-התאמות פוטנציאל לתוצאות חמורות. הטעויות לא היו קשורות בעיתוי של האשפוז, כמו סוף שבוע או שעות עומס. נתונים אלו מצביעים על כך שהתיעוד ולקיחת האנמנזה בזמן האשפוז אינם מדויקים  ועלולים להיות מסוכנים.

לדעת החוקרים, כאשר רופאים יודעים שלא היה להם די זמן לקבלת אנמנזה מלאה, או כאשר החולה לא מסר מידע ברור, יש צורך בתהליך שיבטיח השלמת הנתונים תוך זמן קצר מתקופת האשפוז וכן במהלך האשפוז ובזמן שחרור החולה, כדי למנוע טעויות אפשריות.

Arch Intern Med; 165:424-429

עישון טבק ידוע כגורם למספר תופעות לוואי במהלך ההריון, ואילו המידע לגבי אפשרות השפעות גנוטוקסיות על העובר – מוגבל.

כדי לחקור השפעות גנוטוקסיות בדקו חוקרים מברצלונה אמיניוציטים עובריים שנתקבלו במהלך דיקור מי שפיר בקרב 25 נשים שעישנו, בהשוואה ל-25 נשים בקבוצת ביקורת. בקבוצת העישון עישנו לפחות 10 סיגריות ביום במשך 10 שנים ויותר. 

שינויים מבניים כרומוזומליים נתגלו ב-12.1% בקבוצת המעשנות, לעומת 3.5% בקבוצת הביקורת – שכיחות גבוהה בהרבה מזו שבקבוצת הביקורת. אנליזה כרומוזומלית הצביעה על השפעת העישון על band 11q23 הקשור גם בממאירויות המטולוגיות.

למחקר מספר מגבלות, כמו חוסר מדידה ישירה או עקיפה של החשיפה לעישון ולכן ממצאיו ראשוניים, משום כך יש צורך במחקרים נוספים.

JAMA; 293-1212-1222, 1264-1265, 2005

השימוש בהרדמה אפידורלית במהלך הלידה של נשים בלידתן הראשונה לא הגבירה את הסיכון לניתוח קיסרי, כפי שמתברר ממחקר שפורסם ע”י קבוצת חוקרים משיקגו. המחקר השווה לידות של נשים שקיבלו אפידורל כאשר צוואר הרחם היה מורחב פחות מ-4.0 cm, בהשוואה לקבוצה שקיבלה אופיאטים במתן תוך-ורידי להקלת הכאב. כמו כן התברר, שמשך הלידות היה קצר יותר ועם אלנלגזיה טובה יותר בקבוצת האפידורל, בהשוואה לאלו שטופלו סיסטמית.

N.Engl J.Med; 352:655-665, 2005

מחקרים קודמים הראו שהחיסון נגד צהבת מסוג B מספק הגנה ל-10 שנים. במחקר שבוצע ע”י חוקרים מה-CDC באטלנטה, בו קיבלו הנבדקים 3 מנות חיסון בגיל 6 חודשים או מאוחר יותר, בין השנים 1981 ו-1982, נמצאו רמות נוגדנים ל-(anti-HB s) Hepatitis B surface antigen mlu/ml 822 לאחר החיסון, וירדו ל- mlu/ml27 כעבור 15 שנים. אצל 16 נבדקים נצפו זיהומים אסימפטומטיים שהיו קשורים בחוסר תגובה חיסונית, כשבחלקם נמצאו Hepatitis B virus surface glycoproetin variants . מכאן הסיקה קבוצת החוקרים שהחיסון מספק הגנה למשך 15 שנים לפחות בכל קבוצות הגיל.

Ann Intern Med;142:333-341, 2005

חוקרים מצרפת עקבו אחר 1,236 חולים שאושפזו בגלל Acute coronary syndrome (ACS), ובדקו את השימוש שלהם באספירין. 383 מתוכם סבלו ממחלת לב ידועה והיו זקוקים לטיפול באספירין. 51 ממקרי ה-ACS היו קשורים בהפסקת נטילת האספירין חודש לפני האירוע בממוצע. האירוע הלבבי התרחש 10 ימים אחרי הפסקת נטילת האספירין.

ST-segment elevation ACS  נמצא בשכיחות של 39% בקרב אלו שהפסיקו נטילת אספירין, בהשוואה ל-18% שהקפידו על נטילת אספירין. 10 מקרים (20%) היו קשורים בהפסקת נטילת אספירין, שגרמה לתרומבוזיס של התומך הלא מצופה ((stent שהוכנס כ-15.5 חודשים קודם לכן.

הסיבה השכיחה ביותר להפסקת נטילת האספירין (ב-20 מקרים) הייתה חוסר היענות (non compliance). סיבות אחרות היו טיפולי שיניים, ניתוח מינורי Fibroscopy ודימום.

תוצאות המחקר תומכות בהיפותזה, שהפסקת נטילת אספירין מצד חולים קורונריים עלולה להוות סיכון ממשי להתרחשות אירוע לבבי חדש. לכן, יש צורך לשפר את מידת ההיענות של החולים לטיפול באספירין.

J.Am Coll Cardiol; 45:456-459, 2005

מגר' ברכה שטהל